張栩

【摘要】目的：討論擴(kuò)髓與不擴(kuò)髓條件下髓內(nèi)釘置入內(nèi)固定治療成人股骨骨干骨折的臨床效果，并進(jìn)行系統(tǒng)的評(píng)價(jià)。方法：以Cochrane評(píng)價(jià)系統(tǒng)作為主要的參考方法，對(duì)十年以來(lái)的Embase、Medline以及我國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)等當(dāng)中的相關(guān)文獻(xiàn)作為主要的研究對(duì)象。將文獻(xiàn)資料進(jìn)行對(duì)比研究，通過(guò)Revman4.2.3進(jìn)行Meta分析，從而對(duì)擴(kuò)髓與不擴(kuò)髓條件下髓內(nèi)釘置入內(nèi)固定治療成人股骨干骨折的臨床效果進(jìn)行分析。結(jié)果：在經(jīng)過(guò)了檢索和篩查以后，共納入5個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。在Meta分析中顯示，擴(kuò)髓髓內(nèi)固定能夠降低成人股骨骨干骨折的不愈合率并且能減少骨折愈合的時(shí)間。結(jié)論：非擴(kuò)髓髓內(nèi)固定相比較，擴(kuò)髓固定對(duì)于成人股骨骨干骨折的不愈合率降低有著積極的影響。但擴(kuò)髓與骨折愈合時(shí)間以及感染等方面的關(guān)系還需要進(jìn)行進(jìn)一步的研究。

【關(guān)鍵詞】擴(kuò)髓；不擴(kuò)髓；骨折固定術(shù)；評(píng)價(jià)

髓內(nèi)釘固定術(shù)在治療成人的股骨骨干骨折的臨床上已經(jīng)有了較為廣泛的應(yīng)用。由于其有著骨折愈合了高，并發(fā)癥低等優(yōu)勢(shì)，在當(dāng)前已經(jīng)成為了治療股骨骨干骨折的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照。本次研究中主要使用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)方式對(duì)相關(guān)的資料進(jìn)行了數(shù)據(jù)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，從而對(duì)擴(kuò)髓與不擴(kuò)髓條件下髓內(nèi)釘置入內(nèi)固定治療成人股骨干骨折的療效差異進(jìn)行系統(tǒng)性的評(píng)價(jià)。詳細(xì)報(bào)告如下：

1資料與方法

1.1資料收集

以Cochrane評(píng)價(jià)系統(tǒng)作為主要的參考方法，對(duì)十年以來(lái)的Embase、Medline以及我國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)等當(dāng)中的相關(guān)文獻(xiàn)作為主要的研究對(duì)象。中文檢索詞匯主要包含了“股骨骨干骨折、擴(kuò)髓插釘術(shù)和不擴(kuò)髓插釘術(shù)”同時(shí)通過(guò)手工方式對(duì)已經(jīng)發(fā)表和未發(fā)表的相關(guān)資料以及論文等進(jìn)行查閱。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn)

①開放性骨折；②病理性骨折；③陳舊性骨拆④合并同側(cè)股骨頸、轉(zhuǎn)子間骨折，合并不穩(wěn)定骨盆骨折以及股骨骨折延伸至關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折。

1.3評(píng)價(jià)方法

由兩名或者兩名以上的評(píng)價(jià)員進(jìn)行選擇試驗(yàn)并提取相關(guān)的資料，對(duì)文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行分析和提取，最終得到結(jié)果上的統(tǒng)一高度。根據(jù)隨機(jī)的方式進(jìn)行各種文獻(xiàn)的分配，從而評(píng)價(jià)納入研究的方法學(xué)質(zhì)量。方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)使用Higgins等在Cochrane ReviewerHandbook5.1的RCT質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)所描述的隨機(jī)、一筆和分組以及選擇性報(bào)告等進(jìn)行評(píng)價(jià)。當(dāng)資料提取和質(zhì)量評(píng)價(jià)的結(jié)果之間出現(xiàn)不一致的問(wèn)題情況下，則需要通過(guò)第三方專家倆進(jìn)行決定。

1.4干預(yù)措施

實(shí)驗(yàn)組實(shí)施擴(kuò)髓髓內(nèi)釘置入手術(shù)，對(duì)照組實(shí)施不擴(kuò)髓髓內(nèi)釘置入手術(shù)。

1.5觀察指標(biāo)

對(duì)骨折不愈合率和再次手術(shù)率作為主要的觀察。同時(shí)要對(duì)與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥進(jìn)行分析，包括術(shù)中的失血量、固定效率和呼吸窘迫綜合征等。數(shù)據(jù)提取由兩名專業(yè)的評(píng)價(jià)人員進(jìn)行獨(dú)立提取，保證其準(zhǔn)確性，當(dāng)發(fā)生分歧的情況下，需要由審查小組討論以達(dá)成共識(shí)。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)均采用Revman4.2.3統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，對(duì)各研究數(shù)據(jù)之間的異質(zhì)性采用卡方分析，以P<0.1為基本檢驗(yàn)水準(zhǔn)，并以IX對(duì)異質(zhì)性的大小進(jìn)行判斷。同質(zhì)性檢驗(yàn)水準(zhǔn)采用Ix<50%、亞組間P>0.05、亞組內(nèi)P>0.1表示。使用X²檢驗(yàn)分析各種研究結(jié)果之間的差異性，當(dāng)P<0.01說(shuō)明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果

相關(guān)文獻(xiàn)檢索共120余條，經(jīng)過(guò)閱讀和分析，最終納入10片RCT篇。所有文獻(xiàn)均對(duì)基本情況進(jìn)行比較，各組基線具有一致性。

2.2數(shù)據(jù)提取

兩名評(píng)價(jià)人員獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)的名稱和作者信息等提取，并進(jìn)行數(shù)據(jù)的評(píng)估，對(duì)于有分歧的數(shù)據(jù)進(jìn)行討論解決。

2.3擴(kuò)髓與非擴(kuò)髓的髓內(nèi)釘固定治療成人股骨骨干骨折的療效評(píng)價(jià)

有三篇報(bào)道中報(bào)告了擴(kuò)髓與非擴(kuò)髓的髓內(nèi)釘固定治療股骨骨干骨折手術(shù)后的不愈合率，共有400例，當(dāng)中接受擴(kuò)髓患者205例，非擴(kuò)髓患者195例。詳細(xì)Meta分析結(jié)果如圖1。

有文獻(xiàn)中顯示擴(kuò)髓與非擴(kuò)髓的髓內(nèi)釘固定治療股骨骨干骨折后的內(nèi)置物失誤率共有201例，其中接受擴(kuò)髓者90例，非擴(kuò)髓者111例。各研究Meta分析結(jié)果見圖2。

3討論

擴(kuò)髓對(duì)于成人股骨骨干骨折愈合造成的影響是來(lái)自多方面的。擴(kuò)髓所產(chǎn)生的作用主要是將骨碎屑充當(dāng)了骨移植物，這對(duì)于早期的骨折的愈合來(lái)說(shuō)是十分有效的。但擴(kuò)髓方式是一種損傷性的方式，會(huì)給骨內(nèi)膜帶來(lái)一定的損害，因此從理論上來(lái)講是不利于骨折的愈合的。同時(shí)，由于在擴(kuò)髓以后會(huì)置入更多強(qiáng)度較高的髓內(nèi)釘，促使患者在手術(shù)以后能夠及時(shí)的恢復(fù)鍛煉從而提升機(jī)體功能。相關(guān)文獻(xiàn)中認(rèn)為擴(kuò)髓方式能夠?yàn)榛颊咛峁└雍玫臋C(jī)械穩(wěn)定性，有利于骨折的愈合。但事實(shí)上這種愈合是因?yàn)樨?fù)重所形成的，只有負(fù)重才是唯一被證實(shí)促進(jìn)骨折愈合的外部因素。

通過(guò)本次研究發(fā)現(xiàn)，擴(kuò)髓條件下髓內(nèi)固定治療成人股骨骨干骨折與非擴(kuò)髓治療方式相比較，擴(kuò)髓的方式更加具有臨床應(yīng)用的價(jià)值和意義，并且能夠得出結(jié)論：擴(kuò)髓能降低骨折中的不愈合率，內(nèi)置物的失效率也能得到有效的減少。但由于在研究中所納入的文獻(xiàn)較少，樣本資料匱乏，因此在臨床的實(shí)際骨折愈合時(shí)間和內(nèi)置物的失效率等還是需要進(jìn)行進(jìn)一步的分析。