邵玉玲譚同才張鵬楊婷

肩三針結(jié)合Bobath療法治療腦卒中后肩手綜合征療效觀察

邵玉玲1譚同才1張鵬2楊婷1

腦卒中；肩手綜合征；肩三針；Bobath療法

肩-手綜合征是中風(fēng)后常見并發(fā)癥，可見于12.5%～70%的病例，多于腦卒中后1～3個月內(nèi)出現(xiàn)[1]。肩手綜合征臨床表現(xiàn)包括疼痛、水腫、關(guān)節(jié)僵硬，以及血管舒縮和營養(yǎng)障礙，癥狀可能涉及肩部和/或手，故稱為肩-手綜合征,又有學(xué)者稱復(fù)合性區(qū)域疼痛綜合征（complex regional pain syndromes，CRPS）和反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良征[2]。其癥狀表現(xiàn)跟腦卒中發(fā)病機制、痙攣及感覺障礙都有關(guān)聯(lián)，大大影響上肢功能的恢復(fù)。臨床上該病以綜合治療為主，但并未確立一套行之有效的治療金標準。本研究采用肩三針結(jié)合Bobath療法，通過對照研究觀察其對肩手綜合征治療的有效性。

1 臨床資料

1.1 一般資料2015年7月—2016年7月浙江省人民醫(yī)院康復(fù)科收治腦卒中后肩手綜合征患者60例，隨機分為觀察組30例，男16例，女14例，平均年齡（54.07±6.36）歲，平均病程（7.13±4.79）周；腦出血16例，腦梗死14例；發(fā)病部位左側(cè)12例，右側(cè)18例。對照組30例，男17例，女13例，平均年齡（56.33±5.43）歲，平均病程（6.98±3.47）周；腦出血12例，腦梗死18例；發(fā)病部位左側(cè)13例，右側(cè)17例。兩組患者臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具備可比性。

1.2 納入標準所有患者均符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的診斷標準[3]，頭部CT或MRI符合腦卒中的診斷；符合肩手綜合征的診斷標準[4]，病情處于Ι期，主要表現(xiàn)為患側(cè)肩部疼痛且活動受限，伴隨患側(cè)手和腕腫脹、發(fā)紅、皮溫升高等血管舒縮異常的癥狀，有些患者出現(xiàn)肌肉萎縮等；病程1～6個月；經(jīng)知情告知，愿意配合完成治療者。

1.3 排除標準既往有肩周炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等肩關(guān)節(jié)疾病者；有意識障礙或者認知障礙無法配合完成實驗者；有嚴重的心、肝、腎功能不全等并發(fā)癥不能支持治療者。

2 方法

2.1 基礎(chǔ)治療兩組患者均給予基礎(chǔ)治療。對因?qū)ΠY治療：神經(jīng)營養(yǎng)，血壓、血糖、血脂控制，保持水、電解質(zhì)和酸堿平衡等；日常護理：肢體氣壓治療促進血液循環(huán)；良姿位擺放，不管是坐位還是臥位，肩、肘、腕手都要有良好的支撐，且應(yīng)避免腕關(guān)節(jié)屈曲。對照組患者接受Bobath療法治療，觀察組在此基礎(chǔ)上增加肩三針治療，治療均由本科室已取得資格證并工作滿兩年的專業(yè)人員進行。

2.2 Bobath療法（1）臥位：①治療師位于患者患側(cè)，以蚓狀抓握控制患肩和患手，保證肱骨頭位置良好以及患手手指充分伸展，完成患者上肢內(nèi)收外展活動；②治療師分別予患者患側(cè)肩關(guān)節(jié)前屈0°、30°、60°、90°，同時肘關(guān)節(jié)保持伸直，誘發(fā)肩胛帶前伸活動；③患側(cè)上肢肩前屈90°，且避免肩內(nèi)旋，保持肩胛骨穩(wěn)定性，在矢狀面上進行肘關(guān)節(jié)屈伸運動。（2）坐位：①患者端坐位，雙手置于身后。治療師位于患者身后，借助軀干支撐，采用近端控制點，在患者協(xié)同下完成胸廓的節(jié)段運動[5]；②治療師位于其患側(cè)，控制患肢和肩胛骨，囑患者上提健側(cè)骨盆，使重心向治療師一側(cè)轉(zhuǎn)移，促進患側(cè)軀干支撐，再復(fù)位，有節(jié)奏地反復(fù)活動，遞進誘導(dǎo)骨盆與胸廓的節(jié)段運動；③患者取端坐位，誘導(dǎo)坐位下患者上肢的滯空反應(yīng)[5]。（3）腹趴位（調(diào)整升降治療床高度，使其與患者髂前上棘高度齊平，患者以腹部支撐于治療床）：①患者雙側(cè)上肢伸直水平外展放于治療床上，手掌張開，手指伸展，手心向下。治療師控制住拇指關(guān)鍵點，以患手手腕背側(cè)為支點反復(fù)背伸腕關(guān)節(jié)；②治療師控制患手和上肢，保持肘關(guān)節(jié)伸直，輔助患者患側(cè)上肢水平外展；③患者保持原來位置不動，治療師輔助患側(cè)上肢完成水平面上屈伸，如同蝶泳前后劃水的姿勢。每次訓(xùn)練45min，1天1次，每周6天，治療8周。除完成以上治療外，應(yīng)做好宣教，早期介入Bobath理論指導(dǎo)。為增加患側(cè)本體感覺輸入，應(yīng)逐漸增加患側(cè)臥位的頻次和時間。若疼痛明顯，可在健側(cè)墊三角枕等使患側(cè)處于半側(cè)臥位，并保持肩胛帶外展前伸位。

2.3 肩三針治療取穴（患側(cè)肩三針）：肩髎、肩前、肩貞；配穴：肩前側(cè)疼痛明顯，加手三里、合谷；肩后側(cè)疼痛明顯，加后溪、天宗；肩內(nèi)側(cè)疼痛明顯，加曲澤、尺澤；肩外側(cè)疼痛明顯者，加外關(guān)。操作方法：患者取坐位，定位取穴用75%的酒精常規(guī)消毒后，選1～1.5寸一次性毫針，與皮膚成90°角直刺約1寸，針刺行針得氣后接電針儀，加一配穴，完成兩路電路輸出，采用疏密波，強度按患者主觀耐受進行調(diào)節(jié)，以可見肌肉跳動為佳。同時在肩三針處用TDP照射，以患者感覺溫熱為度，調(diào)節(jié)TDP與肩的距離。30min后起針，1天1次，每周6天，治療8周。

2.4 觀察指標（1）疼痛評估：采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[6]。評定方法為使用一條有刻度的游動標尺，總長為10cm，從左到右依次從“0”到“10”，疼痛程度也從弱到強?；颊吒鶕?jù)本人的痛感水平將標尺移到對應(yīng)的位置，評出疼痛分值。（2）上肢運動功能評定：采用上肢運動功能評分（fugl-meyer assessment，F(xiàn)MA）[7]，共33項，每項0～2分，2或3個等級，共66分。分數(shù)越高說明上肢功能越好。兩組患者均由同一治療師進行評估。

2.5 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)分析，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（） 表示，行t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 治療結(jié)果

3.1 療效標準[8]治愈：關(guān)節(jié)疼痛、水腫均消失，關(guān)節(jié)活動正常；顯效：關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕（VAS評分降低3～5分），水腫明顯緩解，關(guān)節(jié)活動輕度受限；有效：疼痛有所減輕（VAS評分降低1～2分），水腫稍緩解，患肢各關(guān)節(jié)活動受限稍改善；無效:治療前后癥狀無明顯變化甚至加重?？傆行剩?）=［（顯效人數(shù)+有效人數(shù)）/總例數(shù)］×100%。

3.2 兩組患者臨床療效比較觀察組總有效率為93.33%，高于對照組的70.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.45，P＜0.05）。見表1。

表1 兩組腦卒中后肩手綜合征患者臨床療效比較（例）

3.3 兩組患者VAS和FMA評分比較治療前，兩組患者VAS、FMA評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療8周后，兩組患者VAS評分、上肢FMA評分均較治療前改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，觀察組改善優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組腦卒中后肩手綜合征患者VAS、上肢FMA評分比較（分，）

表2 兩組腦卒中后肩手綜合征患者VAS、上肢FMA評分比較（分，）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05；VAS：視覺模擬評分；FMA：上肢運動功能評分

組別對照組觀察組例數(shù)30 30 VAS評分FMA評分治療前5.42±1.38 5.71±1.27治療后3.17±1.21* 2.18±1.02*△治療前15.96±4.53 17.38±4.54治療后30.78±6.22* 35.64±6.14*△

4 討論

腦卒中后肩手綜合征的發(fā)病機制至今尚未明確，主要有三個病理表現(xiàn)：易化性神經(jīng)性炎癥；植物神經(jīng)功能紊亂以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)重塑。長期植物神經(jīng)過反射導(dǎo)致痛覺纖維過度興奮以及痛覺回路改變會導(dǎo)致血流重分布以致營養(yǎng)受損[9]，這些變化均會導(dǎo)致肩周肌力減弱和肩、手、腕關(guān)節(jié)粘連，出現(xiàn)肩手綜合征各種癥狀，手部的微循環(huán)障礙比較常見，皮膚發(fā)紅、發(fā)紺、皮膚溫度增高、腫脹，尤其是發(fā)病初期（Ⅰ期）。Ⅱ～Ⅲ期患者，疼痛加劇，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵直，皮膚及肌肉萎縮，將大大增加治療難度，影響疾病轉(zhuǎn)歸。腦卒中后肩手綜合征屬中醫(yī)“痹癥”，上述癥狀與皮部、經(jīng)筋受損有關(guān)。

肩手綜合征的治療，提倡綜合治療[10]。肩手綜合征Ⅰ期發(fā)病時間相對較短，早期介入可以提高治療有效性[11]。交感神經(jīng)阻滯、局部激素封閉治療均為常見西醫(yī)治療該病的方法，中醫(yī)治療常采用針刺治療。肩三針即肩髎、肩前、肩貞，是治療肩周疾病的重要穴位。從西醫(yī)解剖學(xué)角度，所針區(qū)域是肩部軟組織如肩袖、肱二頭肌長頭肌肌腱、肩部滑囊、喙肩韌帶、喙肱韌帶、肱橫韌帶等的重要附著點[12]，也是維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)態(tài)的重要結(jié)構(gòu)[13]。三針齊刺能有效緩解肩部疼痛，改善肩關(guān)節(jié)活動，促進局部血液循環(huán)，促進損傷的恢復(fù)，緩解肌肉緊張度，從而達到鎮(zhèn)痛的目的[14]。中醫(yī)根據(jù)疼痛位置，取肩三針輔以配穴：前側(cè)循手陽明經(jīng)，外側(cè)循手少陽經(jīng)，后側(cè)循手太陽經(jīng)，內(nèi)側(cè)循手陰經(jīng)。局部針刺能疏通肩部經(jīng)氣，祛風(fēng)散寒，滑利關(guān)節(jié)，輔以循經(jīng)配穴，能疏通經(jīng)脈，由點及線。結(jié)合電針和TDP更能振奮經(jīng)氣，促進經(jīng)血運行，疏經(jīng)通絡(luò)，平衡陰陽。

Bobath療法初始于Bobath夫婦應(yīng)用于腦癱患兒的早期診療，經(jīng)過多年的發(fā)展，目前廣泛應(yīng)用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷患者的評估和治療。腦卒中患者神經(jīng)功能障礙，外界信息輸入不足，樹突減少，從而伴隨運動控制不足和感知覺異常。特殊的感覺輸入、重復(fù)運動和體位模式能加強突觸鏈，增強其功能連接[15]。本研究中采用多種體位進行治療，同時予以擠壓、牽拉等多種感覺刺激，最大化激活肩胛帶、手部肌群。骨盆與胸廓的節(jié)段運動，能誘導(dǎo)患側(cè)軀干伸展支撐，使肩胛骨周圍肌群的同時收縮，同時胸廓的節(jié)段運動需要前鋸肌和菱形肌的協(xié)同收縮，充分有效分節(jié)運動將能激活此二肌，從而提高患側(cè)肩胛骨穩(wěn)定性。腹趴位下，患側(cè)上肢伸展，手掌張開向下，能促進手指的感覺輸入；反復(fù)腕關(guān)節(jié)屈伸運動，能降低屈肌張力，促進伸展，激活肩手泵功能，促進淋巴回流，緩解水腫。腹趴位能拮抗仰臥位下迷路反射的興奮作用，降低重力對胸大肌和胸小肌的牽拉作用，抑制因肱骨頭下墜而引起的牽張反應(yīng)。大、小圓肌，背闊肌，前鋸肌與菱形肌充分活動均利于肩肱節(jié)律及肩周正常生物力線恢復(fù)，降低生物力學(xué)失衡對肩手綜合征的負面影響。

本研究顯示，肩三針結(jié)合Bobath療法的中西醫(yī)結(jié)合的方式立足于神經(jīng)易化和經(jīng)穴疏通，改善肩手綜合征患者的肢體功能，使更均衡的肌張力作用于肩關(guān)節(jié)周圍，發(fā)揮更好的生物力學(xué)效應(yīng)，減少疼痛中樞神經(jīng)膠質(zhì)的變化和重構(gòu)。本治療方法臨床可操作性強，便于推廣。但對于肩手綜合征Ⅱ期或Ⅲ期的患者，肌肉萎縮明顯，或伴有關(guān)節(jié)畸形，效果如何，將需要進一步研究。

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（收稿：2016-11-28修回：2017-02-23）

1浙江省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科（杭州310014）；2中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科（珠海519000）

譚同才，Tel：13588067448；E-mail：29ttc@sina.com