王軍保

腹腔鏡下精準(zhǔn)肝切除臨床應(yīng)用價(jià)值分析

王軍保

肝癌；腹腔鏡；精準(zhǔn)肝切除

隨著外科醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，手術(shù)的模式也在不斷發(fā)生變化，過去主要以追求手術(shù)速度，徹底清除病灶為主要目的，如今外科手術(shù)在此基礎(chǔ)上還力求做到微創(chuàng)，在切除病灶的同時(shí)，盡可能地保留殘余臟器的最大功能，提高患者預(yù)后[1]。肝臟外科也在此基礎(chǔ)上進(jìn)入了腹腔鏡下精準(zhǔn)肝切除時(shí)代。精準(zhǔn)肝切除是結(jié)合術(shù)前患者的基本指標(biāo)、相關(guān)影像學(xué)檢查，術(shù)前肝臟儲(chǔ)備功能評(píng)估，通過圖像軟件處理等不同手段，實(shí)行精細(xì)化、合理化的治療[2]。原發(fā)性肝癌主要是肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞發(fā)生癌變，發(fā)病率和死亡率逐年遞增，手術(shù)切除是目前原發(fā)性肝癌主要的治療方式[3-4]。傳統(tǒng)肝切除術(shù)具有創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢，預(yù)后生活質(zhì)量一般，而腹腔鏡下精準(zhǔn)肝切除術(shù)具有創(chuàng)傷小，在切除病灶的同時(shí)，最大程度保留殘余肝臟組織的功能，患者預(yù)后較好[5]。筆者通過腹腔鏡精準(zhǔn)肝切除術(shù)與開腹常規(guī)肝切除術(shù)進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡精準(zhǔn)肝切除術(shù)具有更好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料2012年1月—2015年1月我院原發(fā)性肝癌患者78例，隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組39例，男22例，女17例，年齡（20～73）歲，平均（51.8±10.9）歲，平均病程（7.1±2.3）個(gè)月，平均腫瘤直徑（2.5±1.4）cm；Child A級(jí)23例，Child B級(jí)16例[6]；合并肝硬化14例。觀察組39例，男23例，女16例，年齡（22～72）歲，平均（52.3±11.2）歲，平均病程（6.5±2.6）個(gè)月，平均腫瘤直徑（2.8±1.5）cm；Child A級(jí)24例，Child B級(jí)15例；合并肝硬化12例。兩組患者在性別、年齡、肝功能分級(jí)、病情嚴(yán)重程度等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)[7]：經(jīng)影像學(xué)及相關(guān)穿刺活檢診斷為原發(fā)性肝癌；所有被發(fā)現(xiàn)的病灶均位于左半肝內(nèi)；所有病灶直徑均不超過5cm；腫瘤較為局限，未侵犯至其他部位；術(shù)前評(píng)估患者肝功能Child-Pugh分級(jí)為A級(jí)或B級(jí)；患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者有自身免疫性疾病，合并有嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙及有門靜脈癌栓轉(zhuǎn)移、肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處部位轉(zhuǎn)移者，住院期間死亡者。

2 方法

2.1 手術(shù)方法觀察組采用腹腔鏡下精準(zhǔn)肝切除術(shù)。觀察組患者采用氣管全麻，建立CO2氣腹，頭高腳低30°側(cè)臥位，術(shù)前通過患者癥狀、體征，結(jié)合術(shù)中腹腔鏡超聲等手段共同幫助準(zhǔn)確定位病灶所在部位，以達(dá)到精準(zhǔn)肝切除的要求，術(shù)中盡可能避免對(duì)腫瘤的擠壓、切割，切除腫瘤時(shí)應(yīng)保證足夠切緣，切除標(biāo)本經(jīng)標(biāo)本袋取出，避免腫瘤擴(kuò)散、種植轉(zhuǎn)移等情況發(fā)生。腹腔鏡下精準(zhǔn)肝切除術(shù)主要通過游離肝臟后將第一、二肝門的血管預(yù)先處理，完全或者部分控制入肝或者出肝血流，再將病灶部位切除，具體的操作方式包括：左肝外葉切除術(shù)、左半肝切除術(shù)等[8]。

對(duì)照組采用常規(guī)開腹肝切除術(shù)，取仰臥位，切口為正中反“L”切口，余手術(shù)流程及原則與腹腔鏡精準(zhǔn)肝切除相同[9]。

所有患者術(shù)后均于肝斷面放置腹腔引流管，術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，抗生素使用，營養(yǎng)支持，定期復(fù)查肝腎功能，密切觀察術(shù)后病情變化。

2.2 觀察指標(biāo)及方法術(shù)中情況：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、是否輸血、是否行肝門血流阻斷。術(shù)后情況：術(shù)后攜帶胃管時(shí)間、攜帶腹腔引流管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院總費(fèi)用、術(shù)后肝臟功能變化情況、術(shù)后并發(fā)癥情況。手術(shù)前1天及術(shù)后第7天各抽血1次，測定丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、白蛋白（ALB）、總膽紅素（TBIL）。測定方法為生化速率法，儀器為日立707自動(dòng)生化分析儀。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS13.0軟件包處理，正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（） 表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，生存率的比較采用log-rank檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者術(shù)中情況比較兩組患者手術(shù)時(shí)間無明顯差異，而術(shù)中出血、輸血及肝門阻斷比較，觀察組顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組肝切除患者術(shù)中情況比較（）

表1 兩組肝切除患者術(shù)中情況比較（）

組別對(duì)照組觀察組P值例數(shù)39 39手術(shù)時(shí)間（min）139.6±60.4 161.7±58.2＞0.05術(shù)中出血（mL）310.5±40.7 190.4±50.5＜0.05輸血[例（%）] 12（30.8）4（10.3）＜0.05肝門阻斷[例（%）] 20（51.3）4（10.3）＜0.05

3.2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后肝功能比較兩組患者術(shù)前肝功能相關(guān)指標(biāo)（AST、ALT、ALB、TBIL）無明顯差異（P＞0.05），術(shù)后肝功能指標(biāo)較術(shù)前均有所改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組患者術(shù)后肝功能指標(biāo)改善較對(duì)照組更為明顯（P＜0.05），見表2。

3.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較觀察組較對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，分別為12.8%比23.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中常見的術(shù)后并發(fā)癥有腹水、出血、膽漏、肝周積液、胸腔積液、肺部感染，術(shù)后無1例患者死亡，見表3。

3.4 兩組患者術(shù)后相關(guān)情況比較觀察組患者術(shù)后攜帶胃管時(shí)間、攜帶引流管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間顯著少于對(duì)照組患者（P＜0.05），觀察組患者花費(fèi)更高（P＜0.05），見表4。

4 討論

原發(fā)性肝癌發(fā)病因素較為復(fù)雜，多由肝炎、肝硬化等疾病發(fā)展而來，目前臨床上首選治療方式是外科手術(shù)切除病灶。傳統(tǒng)的開腹肝切除操作空間超大，手感好，可以及時(shí)的處理并控制術(shù)中突發(fā)性大出血等情況，安全性高。隨著近年來外科技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，手術(shù)也從以往盲目肝切除、規(guī)則性肝切除、局部肝切除、解剖性肝段切除進(jìn)入到精準(zhǔn)肝切除階段[10]。尤其是伴隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟，采用腹腔鏡下精準(zhǔn)肝切除的治療方式將會(huì)進(jìn)入更高的層次。腹腔鏡下精準(zhǔn)肝切除的治療理念是以微創(chuàng)為前提，在徹底切除病灶的基礎(chǔ)上，盡可能減少對(duì)殘余組織的創(chuàng)傷，確保剩余肝臟組織的功能，有效改善患者預(yù)后和生活質(zhì)量[11]。

盡管腹腔鏡下精準(zhǔn)肝切除存在諸多優(yōu)點(diǎn)，但其操作仍然較為復(fù)雜，手術(shù)難度較大，手術(shù)難點(diǎn)主要包括：（1）腹腔鏡下對(duì)于突發(fā)性的大出血往往束手無策，這也是中轉(zhuǎn)開腹的重要原因[12]。（2）腹腔鏡下施行血管縫合、阻斷、止血等操作難度較大，操作不慎易損傷周圍毗鄰的組織[13]。因此，腹腔鏡下精準(zhǔn)肝切除治療應(yīng)遵從以下原則：（1）術(shù)前應(yīng)結(jié)合相關(guān)檢查指標(biāo)及影像學(xué)定位，充分評(píng)估患者肝臟功能，明確病灶大小、數(shù)目、具體部位，并掌握病灶與肝內(nèi)膽管、血管的關(guān)系，精準(zhǔn)預(yù)判擬切除的范圍，確保手術(shù)的安全性與根治性。（2）手術(shù)操作務(wù)必精細(xì)，避免術(shù)中發(fā)生醫(yī)源性損傷，對(duì)切除的病灶應(yīng)注意保護(hù)，避免發(fā)生腫瘤擴(kuò)散甚至是種植轉(zhuǎn)移等情況的發(fā)生。（3）術(shù)中可采用區(qū)域性肝門阻斷術(shù)，即根據(jù)需要選擇性的阻斷入肝血流，如只阻斷擬切除肝葉、段的血管分支，盡可能的保護(hù)殘余肝臟的功能。（4）術(shù)中對(duì)于肝實(shí)質(zhì)離斷可采用電刀、超聲刀、氬氣刀等，對(duì)于不同的血管，可分別予以處理，包括燒灼、鈦夾夾閉、絲線結(jié)扎、縫扎等處理。（5）對(duì)于肝臟斷面的處理，尤其是經(jīng)過止血處理后，局部還有少量滲血的部位，可考慮直接用氬氣刀直接噴灼，若條件允許，可以大網(wǎng)膜填塞、覆蓋，促進(jìn)局部組織愈合，預(yù)防出血、感染[14-16]。本研究結(jié)果提示，兩組患者手術(shù)時(shí)間無明顯差異，其中觀察組患者術(shù)中出血、輸血及肝門阻斷患者的人數(shù)少于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組患者術(shù)前肝功能相關(guān)指標(biāo)（AST、ALT、ALB、TBIL）無明顯差異，術(shù)后肝功能指標(biāo)較術(shù)前均有所改善（P＜0.05），其中觀察組患者術(shù)后肝功能指標(biāo)改善更為明顯（P＜0.05）。觀察組較對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，分別為12.8%對(duì)23.1%（P＜0.05）。觀察組患者術(shù)后攜帶胃管時(shí)間、攜帶引流管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間顯著少于對(duì)照組患者（P＜0.05），而觀察組患者住院花費(fèi)更高（P＜0.05）。因此，本研究認(rèn)為，腹腔鏡下精準(zhǔn)肝切除較常規(guī)開腹肝切除在治療原發(fā)性肝癌中更加安全、有效。腹腔鏡下精準(zhǔn)肝切除手術(shù)也存在其適應(yīng)癥：（1）腫瘤增長速度較快，或伴有臨床癥狀，保守治療難以控制。（2）腫瘤直徑不超過10cm，且腫瘤沒有明顯壓迫第一和第二肝門。（3）病灶較為局限，且肝硬化程度不重，無明顯門靜脈高壓癥。（4）腫瘤尚未侵犯毗鄰臟器，未發(fā)生腫瘤破裂情況。（5）影像學(xué)檢查難以定性，避免診斷性穿刺引起的穿刺針道轉(zhuǎn)移情況的發(fā)生。（6）多發(fā)性腫瘤，但腫瘤病灶相對(duì)局限，且能保證切緣陰性。（7）肝功能分級(jí)應(yīng)處于Child-Pugh分級(jí)A級(jí)或B級(jí)，術(shù)前評(píng)估殘留肝臟功能能夠滿足代償[17-19]。以上適應(yīng)證也并非絕對(duì)不變，手術(shù)方式應(yīng)結(jié)合患者具體情況，選擇最有效的治療方式。腹腔鏡下精準(zhǔn)肝切除主要包括完全腹腔鏡肝切除（TLH）、手助腹腔鏡肝切除（HALH）及輔助的腹腔鏡肝切除（ALH）。TLH切口小，手術(shù)難度大，手術(shù)時(shí)間長；HALH可提高手術(shù)速度，降低手術(shù)難度，控制出血，但價(jià)格昂貴；ALH需結(jié)合開腹?fàn)顟B(tài)下切肝；三種手術(shù)方式各有優(yōu)勢(shì)。

表2 兩組肝切除患者術(shù)前、術(shù)后肝功能比較（）

表2 兩組肝切除患者術(shù)前、術(shù)后肝功能比較（）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05；AST：天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶；ALT：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶；ALB：白蛋白；TBIL：總膽紅素

組別對(duì)照組觀察組P值例數(shù)39 39 AST（U/L）ALT（U/L）ALB（g/L）TBIL（μmmol/L）術(shù)前39.1±3.1 38.9±3.2＞0.05術(shù)后15.4±3.7* 10.3±2.6*＜0.05術(shù)前43.6±2.8 43.7±3.0＞0.05術(shù)后30.2±2.9* 21.1±3.3*＜0.05術(shù)前39.7±3.4 39.1±3.5＞0.05術(shù)后42.2±2.3* 56.4±2.5*＜0.05術(shù)前20.1±2.1 20.5±1.8＞0.05術(shù)后15.7±1.2* 17.6±1.3*＜0.05

表3 兩組肝切除患者術(shù)后并發(fā)癥比較（例）

表4 兩組肝切除患者術(shù)后相關(guān)情況比較（d，）

表4 兩組肝切除患者術(shù)后相關(guān)情況比較（d，）

組別對(duì)照組觀察組P值例數(shù)39 39攜帶胃管時(shí)間1.8±0.8 1.3±0.5＜0.05攜帶引流管時(shí)間9.5±4.8 7.3±5.2＜0.05術(shù)后住院時(shí)間13.5±5.3 7.9±3.6＜0.05住院總費(fèi)用（元）2.8±1.1 3.8±0.8＜0.05

綜上所述，腹腔鏡精準(zhǔn)肝切除應(yīng)結(jié)合相關(guān)指標(biāo)、影像學(xué)檢查、三維成像等結(jié)果，術(shù)前精確評(píng)估患者肝功能及擬切除范圍，并掌握腫瘤病灶與其周圍重要組織、血管的解剖關(guān)系，以達(dá)到精準(zhǔn)切除的目的。術(shù)后患者創(chuàng)傷小，肝功能損傷小，并發(fā)癥少，預(yù)后較好，生活質(zhì)量更高，值得臨床上進(jìn)一步深入研究。

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（收稿：2016-10-20修回：2017-02-08）

浙江省金華廣福醫(yī)院腹部腫瘤外科（金華321000）