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        小切口克氏針內(nèi)固定治療跟骨骨折療效觀察

        2017-08-03 06:34:23林立國(guó)王家輝周細(xì)作
        關(guān)鍵詞:小梁克氏踝關(guān)節(jié)

        林立國(guó) 王家輝 周細(xì)作

        小切口克氏針內(nèi)固定治療跟骨骨折療效觀察

        林立國(guó) 王家輝 周細(xì)作

        跟骨骨折;小切口;克氏針;內(nèi)固定

        跟骨骨折為跗骨骨折中最常見(jiàn)者,約占全部跗骨骨折的60%。多由高處跌下足部著地,跟骨遭垂直撞擊所致。跟骨骨折大部分為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,其中波及距下關(guān)節(jié)的跟骨骨折最為常見(jiàn),治療不當(dāng)常會(huì)發(fā)生術(shù)后感染。我科采用跟骨外側(cè)小切口克氏針治療波及距下關(guān)節(jié)的跟骨骨折60例,療效滿意,并發(fā)癥少,簡(jiǎn)單易行,現(xiàn)報(bào)道如下。

        1 臨床資料

        2013年6月—2016年6月本科收治波及距下關(guān)節(jié)的跟骨骨折60例,骨折按Sanders分型[1]:Ⅱ型22例,Ⅲ型28例,Ⅳ型10例。男35例,女25例,年齡20~40歲15例,~55歲20例,>55歲25例。受傷原因:均為高處墜落等直接暴力傷。術(shù)前檢查:常規(guī)行跟骨側(cè)軸位X線拍片及CT斷層掃描加三維重建顯示跟骨骨折后累及距下關(guān)節(jié)面。

        2 治療方法

        2.1 手術(shù)方法采用跟骨外側(cè)入路,即距外踝尖下1cm,平行足縱軸,足跗骨竇處作3~5cm小切口,仔細(xì)分離腓腸神經(jīng),并分開保護(hù),自骨膜下剝離,完整游離腓骨長(zhǎng)短肌腱鞘向下牽開腱鞘,可見(jiàn)跟骨外側(cè)骨板,保持踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻,掀開外側(cè)骨板,即可顯露距下關(guān)節(jié)面,將塌陷的關(guān)節(jié)面用骨膜剝離器翹起復(fù)位,恢復(fù)跟骨高度,用2~3枚直徑為2.0mm的克氏針于足底進(jìn)針作支撐固定,復(fù)位后關(guān)節(jié)面。用1~2枚直徑為1.5mm的克氏針平行關(guān)節(jié)面下固定。克氏針尾端埋于皮膚下。C臂機(jī)下見(jiàn)跟骨Bohler角、Gissane角、高度、寬度已恢復(fù)。跟骨關(guān)節(jié)面及形態(tài)復(fù)位均滿意,逐層關(guān)閉切口,敷料包扎。

        2.2 術(shù)后治療術(shù)后患者臥床休息,用布朗架或下肢軟墊抬高患肢,6h后可指導(dǎo)患者足趾活動(dòng),予以活血化瘀、退腫止痛等對(duì)癥治療。常規(guī)不用抗生素。術(shù)后1天可行直腿抬高練習(xí)、股四頭肌鍛煉、膝關(guān)節(jié)屈伸等練習(xí)。2周后可行踝關(guān)節(jié)背伸運(yùn)動(dòng)。4周踝關(guān)節(jié)可行不負(fù)重活動(dòng),6~8周拔除部分克氏針后視X線作扶拐下地活動(dòng),12周后拔出內(nèi)固定克氏針,恢復(fù)正常活動(dòng)。

        2.3 觀察指標(biāo)采用Maryland[2]足部功能評(píng)分:按疼痛和功能兩部分,評(píng)估手術(shù)效果。

        3 治療結(jié)果

        3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)Maryland[2]足部功能評(píng)分:優(yōu):90~100分;良:75~89分;可:50~74分;差:≤50分。

        3.2 兩組手術(shù)效果比較60例術(shù)后隨訪6~12個(gè)月,均無(wú)切口感染發(fā)生,均于術(shù)后12周內(nèi)骨性愈合,恢復(fù)下肢負(fù)重功能,踝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)正常。Maryland足部功能評(píng)分:優(yōu)45例,良10例,可3例,差2例。優(yōu)良率91.7%。骨折分型與足部功能見(jiàn)表1。手術(shù)前后X線、CT改變見(jiàn)圖1~6(封三)。

        表160 例跟骨骨折患者M(jìn)aryland足部功能評(píng)定(例)

        4 討論

        跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療取決于距下關(guān)節(jié)的解剖復(fù)位,恢復(fù)距下關(guān)節(jié)正常位置,糾正跟骨體變寬及縮短,是治療跟骨骨折的共同目標(biāo)[3]。跟距關(guān)節(jié)關(guān)系復(fù)位后,Bohler角、Gissane角隨之糾正。而跟骨體的寬度、短縮通過(guò)跟骨撐開器復(fù)位結(jié)合閉合復(fù)位得以糾正。

        切口位置的選擇,位于外踝尖前下方約2cm凹陷處,從脛前肌腱和腓骨長(zhǎng)短肌腱之間進(jìn)入。這種入路不但可以避開重要的血管、神經(jīng),又可以顯露關(guān)節(jié)面,比較安全。L形切口雖能清晰地顯露跟骨骨折端,有利于骨折的評(píng)估復(fù)位,但是跟骨外側(cè)皮膚血供差,切口長(zhǎng)且有拐角,術(shù)中有對(duì)軟組織長(zhǎng)時(shí)間牽拉,容易造成術(shù)后皮膚壞死。與傳統(tǒng)跟骨外側(cè)“L”形切口相比,避免了局部軟組織廣泛剝離,以及血管、神經(jīng)的損傷,減少術(shù)后切口皮膚壞死率、感染率[4]。術(shù)前皮膚組織條件差、高齡患者,應(yīng)選用小切口。即使后期發(fā)生跟距創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,也可以采取同一切口行距下關(guān)節(jié)融合術(shù)[5]。

        在內(nèi)固定選擇方面,鋼板內(nèi)固定容易發(fā)生局部皮膚壞死、感染、鋼板外露,甚至骨髓炎發(fā)生??耸厢樄潭〒p傷小,固定物少,皮膚壞死率、感染率低,并且從不同的角度鉆入,固定較為穩(wěn)定,可以達(dá)到有效的固定效果,是一種較好的固定方式。鋼板內(nèi)固定常會(huì)出現(xiàn)與距下關(guān)節(jié)面撞擊,引起疼痛,而克氏針不會(huì)產(chǎn)生與跟距關(guān)節(jié)面撞擊,減少距下關(guān)節(jié)炎發(fā)生的概率。對(duì)于克氏針的固定部位,根據(jù)跟骨的解剖結(jié)構(gòu),跟骨骨小梁按承受壓力和張力方向排列為固定的兩組,即壓力骨小梁和張力骨小梁,它們之間形成一骨質(zhì)疏松區(qū)域稱為跟骨中央三角,跟骨骨折后關(guān)節(jié)面外側(cè)移位的部分常被擠壓入該區(qū),壓力骨小梁也改變。跟骨中央三角消失,失去了穩(wěn)定的支撐解剖結(jié)構(gòu)[6]。根據(jù)該解剖特點(diǎn),克氏針固定隨著壓力塌陷的骨塊,恢復(fù)跟骨中央三角外形。皮膚組織條件差、高齡患者,選用克氏針內(nèi)固定更安全。

        綜上所述,小切口克氏針內(nèi)固定治療跟骨骨折,操作簡(jiǎn)便,手術(shù)時(shí)間短,創(chuàng)傷小,復(fù)位良好,治療費(fèi)用低,術(shù)后并發(fā)癥少,臨床療效滿意[7]。

        [1]Sanders R,F(xiàn)ortin P,DiPasquale T,et al.Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures. Results using a prognostic computed tomography scan classification[J].Clin Orthop Relat Res,1993,290(290):87-95.

        [2]張世民,李海豐,黃軼剛,等.骨折分類與功能評(píng)定[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,280:348-350.

        [3]顏洪亮,練偉東,陳浩明,等.改良小切口克氏針有限內(nèi)固定治療波及距下關(guān)節(jié)的跟骨骨折[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2014,45(5):418-420.

        [4]溫建強(qiáng),李逸群,陳國(guó)濤,等.小切口結(jié)合手法整復(fù)克氏針內(nèi)固定治療Sanders IV型跟骨骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2014,16(3):271-273.

        [5]葛晨,徐向陽(yáng),王亞悻,等.三種不同手術(shù)方式治療跟骨骨折的療效分析[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)外科,2014,7(4):280-284.

        [6]郭曉輝,溫建強(qiáng),陳志維.小切口有限內(nèi)固定治療關(guān)節(jié)面移位跟骨骨折的療效評(píng)估[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2014,30(8):1267-1269.

        [7]王春秋,王俊,王新國(guó),等.小切口聯(lián)合經(jīng)皮撬撥復(fù)位交叉克氏針固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)外科,2015,8(4):300-303.

        (收稿:2016-12-15修回:2017-02-28)

        浙江省溫嶺市科技計(jì)劃項(xiàng)目(No.2013C31147)

        浙江省臺(tái)州骨傷醫(yī)院骨科(臺(tái)州317500)

        林立國(guó),Tel:13858656655;E-mail:270048581@qq.com

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