何勇 張鈺山 裘曙文 童學(xué)華

腓骨小頭前路治療脛骨后外側(cè)平臺塌陷骨折療效觀察

何勇 張鈺山 裘曙文 童學(xué)華

脛骨平臺后外側(cè)骨折；腓骨小頭前路；骨折固定術(shù)

脛骨平臺骨折是常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，一般由間接暴力所致，傷后常導(dǎo)致關(guān)節(jié)面塌陷和劈裂，并發(fā)癥多[1-2]，往往需要手術(shù)治療。脛骨平臺后外側(cè)骨折，常由膝關(guān)節(jié)屈曲時遭受外翻縱向暴力造成，表現(xiàn)為脛骨平臺后外側(cè)部的塌陷。因部位深，有腓骨小頭阻擋，應(yīng)用常規(guī)的前外側(cè)入路很難對骨折進行顯露復(fù)位及固定。臨床常用的方法有后外側(cè)入路、腓骨近端截骨入路及關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位術(shù)等，但存在諸多缺點[3]。我科采用腓骨小頭前路治療脛骨后外側(cè)平臺塌陷骨折，對比后外側(cè)入路，療效較滿意，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料2010年8月—2015年6月我院骨科收住脛骨后外側(cè)平臺骨折患者58例，采用隨機對照的方法分為治療組29例，男16例，女13例；年齡21～51歲，平均（34.1±7.1）歲；平均病程（13.2±2.1）天；致傷原因：車禍傷15例，墜落傷9例，扭傷5例；伴外側(cè)半月板損傷4例，前交叉韌帶損傷3例，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷6例；根據(jù)Schatzker分型[4]屬于Ⅱ型6例，Ⅲ型23例。對照組29例，男16例，女13例；年齡22～52歲，平均（33.5±7.3）歲；平均病程（12.8±2.7）天；致傷原因：車禍傷17例，墜落傷7例，扭傷5例；伴外側(cè)半月板損傷5例，前交叉韌帶損傷2例，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷5例；Schatzker分型Ⅱ型5例，Ⅲ型24例。SchatzkerⅡ型表現(xiàn)為外髁后側(cè)塌陷伴后外側(cè)緣劈裂；Ⅲ型表現(xiàn)為脛骨平臺后外側(cè)單純塌陷，未累及周圍皮質(zhì)骨。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）閉合性骨折。（2）無重要神經(jīng)血管損傷患者。（3）不伴有其他部位平臺骨折。（4）骨折在CT上顯示脛骨外側(cè)平臺后1/3關(guān)節(jié)面的塌陷，形成“深坑”狀典型表現(xiàn)，一般為壓縮塌陷骨折，塌陷＞2mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）開放性骨折。（2）壓縮塌陷骨折，塌陷＞10mm。（3）既往腦梗死或腦溢血等神經(jīng)系統(tǒng)疾病。（4）術(shù)前肝腎功能嚴(yán)重不全。（5）重度糖尿病。（6）嚴(yán)重冠心病史，心律失常。（7）伴有同側(cè)患肢其它部位骨折。

2 方法

2.1 手術(shù)方法兩組患者均由同一組醫(yī)師完成手術(shù)，治療組采用腓骨小頭前入路，對照組采用后外側(cè)入路。內(nèi)固定均為橈骨遠端掌側(cè)鎖定板，同類型內(nèi)固定材料。兩組患者均采用腰麻或全麻，使用止血帶，仰臥位或健側(cè)臥位。首先借助關(guān)節(jié)鏡輔助處理半月板及韌帶損傷；然后術(shù)中切開關(guān)節(jié)囊直視下復(fù)位骨折。術(shù)前如無明顯半月板韌帶損傷或不具備關(guān)節(jié)鏡條件的可直接切開關(guān)節(jié)囊直視下復(fù)位。伴有內(nèi)側(cè)副韌帶Ⅲ度損傷或半月板損傷者一期關(guān)節(jié)鏡下處理，前交叉韌帶損傷者二期處理。

治療組：腓骨前方入路切口起于脛骨結(jié)節(jié)略后外方，方向斜向后上，越過腓骨小頭上方，近端可向股二頭肌腱前方延伸，遠端無需延伸，顯露脛骨后外側(cè)平臺，切開關(guān)節(jié)囊。據(jù)術(shù)前CT定位，距關(guān)節(jié)面下約1～2cm左右（視骨折塌陷程度定），外側(cè)皮質(zhì)開窗，骨鑿直視下撬撥復(fù)位，缺損處植骨，克氏針關(guān)節(jié)面下臨時固定，透視位置滿意，預(yù)彎的橈骨遠端斜T鎖定鋼板固定。

對照組：后外側(cè)入路切口在膝關(guān)節(jié)后外側(cè)“S”型切口，淺筋膜下分離顯露，向內(nèi)側(cè)牽開腓腸外側(cè)皮神經(jīng)；在股二頭肌內(nèi)下側(cè)緣找到腓總神經(jīng)，外側(cè)牽開分離保護，暴露腓腸肌外側(cè)頭，內(nèi)側(cè)牽開，顯露下方的比目魚肌，向內(nèi)牽開。在腘肌表面找到膝下外側(cè)動脈并結(jié)扎，在腘肌下緣找到脛前動脈，避免過度牽拉血管，牽開腘肌，即可顯露脛骨平臺后外側(cè)髁部，切開后關(guān)節(jié)囊。顯露脛骨后外側(cè)平臺。撬撥復(fù)位，缺損處植骨，預(yù)彎橈骨遠端掌側(cè)鎖定板支撐固定。

2.2 術(shù)后處理術(shù)后抬高患肢，使用抗菌藥物2～3天，早期抗凝，石膏托或支具保護3～4周。保護期間肢體等長收縮，拆除石膏托后視損傷嚴(yán)重程度及固定牢度開始逐步非負重膝關(guān)節(jié)主動屈伸活動，3個月后開始負重功能鍛煉。

2.3 觀察指標(biāo)觀察兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血、切口長度，及術(shù)后1年Rasmussen[5]功能評分，包括患者自評及臨床醫(yī)生客觀檢查，即疼痛（6分）、行走能力（6分）、膝伸直缺失度（6分）、膝關(guān)節(jié)活動度（6分）及膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性（6分），總分為30分?！?7分為優(yōu)，20～26分為良，10～19分為可，6～9分為差。分別在術(shù)后第6、12個月時對患者進行膝關(guān)節(jié)X線片和重建CT檢查，測量脛股角（TFA）、脛骨平臺角（TPA）和外側(cè)后傾斜角（PA），取平均值。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料進行獨立樣本t或t'檢驗；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

兩組患者均獲得隨訪，隨訪時間12個月。治療組術(shù)后無一例患者發(fā)生手術(shù)區(qū)皮膚壞死、感染或內(nèi)固定松動，未發(fā)生神經(jīng)血管損傷。對照組術(shù)后出現(xiàn)足背麻木感及肌力輕度下降2例，經(jīng)處理4個月后好轉(zhuǎn)；膝后部深部血腫1例，再次手術(shù)探查止血。治療組圍手術(shù)期一般情況即手術(shù)時間、術(shù)中出血、切口長度均優(yōu)于對照組（P＜0.05），兩組Rasmussen功能評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1；治療組術(shù)后影像學(xué)改善也優(yōu)于對照組，見表2。典型病例手術(shù)前后影像學(xué)見圖1（封二）。

表1 兩組脛骨平臺骨折患者圍手術(shù)期一般情況比較（）

表1 兩組脛骨平臺骨折患者圍手術(shù)期一般情況比較（）

注：與對照組比較，△P＜0.05

組別治療組對照組例數(shù)29 29手術(shù)時間（min）58.4±3.8△116.2±4.3切口長度（cm）6.7±1.2△11.9±1.1術(shù)中出血（mL）20.1±5.6△68.5±2.7 Rasmussen功能（分）23.3±0.4 23.8±2.1

表2 兩組脛骨平臺骨折患者影像學(xué)評價（度，）

表2 兩組脛骨平臺骨折患者影像學(xué)評價（度，）

注：與對照組比較，△P＜0.05

組別治療組對照組例數(shù)29 29脛股角（TFA）178.1±2.2△175.4±3.9脛骨平臺角（TPA）88.7±2.3△87.3±3.4外側(cè)后傾斜角（PA）6.8±1.7△8.4±2.6

4 討論

對于脛骨后外側(cè)平臺塌陷骨折Schatzker分型Ⅱ型或Ⅲ型者，目前專家共識行皮質(zhì)骨開窗或關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位，并植骨鋼板螺釘固定，但沒有指明具體的方法。臨床中應(yīng)用較多的有以下幾種入路，各具優(yōu)缺點：（1）傳統(tǒng)的脛骨平臺前外側(cè)入路切口偏前，無法完全暴露后外側(cè)的塌陷區(qū)，復(fù)位效果不確切，內(nèi)固定螺釘由前向后固定，很難有效固定及堅強固定，極易發(fā)生骨折再移位、關(guān)節(jié)面再塌陷，導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[6]。（2）腓骨小頭部分或完全切除入路，優(yōu)點是暴露充分，復(fù)位良好，固定效果確切。但手術(shù)創(chuàng)傷大，需行腓骨頭切除術(shù)，術(shù)畢需重建腓骨頭，可能損傷周圍神經(jīng)韌帶及導(dǎo)致腓骨頭不愈合等并發(fā)癥，造成膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。（3）關(guān)節(jié)鏡下脛骨前下方皮質(zhì)開窗頂棒復(fù)位植骨螺釘固定術(shù)，優(yōu)點是創(chuàng)傷小，缺點是手術(shù)時間偏長，需熟練關(guān)節(jié)鏡操作，需專用關(guān)節(jié)鏡設(shè)備，學(xué)習(xí)周期長。我們做了數(shù)例后發(fā)現(xiàn)，后外側(cè)塌陷處往往位于半月板下方，遮擋明顯，即便是在輔助定位器下，定位及復(fù)位效果仍欠理想。鏡下由于軟骨面的存在，難以估計真實的塌陷程度，且關(guān)節(jié)面具體抬高復(fù)位程度鏡下難以確認(rèn)，實際復(fù)位效果不佳。本組典型病例中圖1-4、6（封二）顯示內(nèi)固定外高密度影為事先關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位后植入的人工骨條，術(shù)中C臂透視發(fā)現(xiàn)復(fù)位效果不理想，后改用腓骨前入路復(fù)位內(nèi)固定，透視復(fù)位效果理想。術(shù)后CT證實植骨條并未達到真正的塌陷區(qū)下方。（4）后外側(cè)入路臨床應(yīng)用較多，但切口解剖復(fù)雜，容易損傷周圍神經(jīng)血管肌腱，學(xué)習(xí)曲線同樣較長，切開后方關(guān)節(jié)囊后直視下復(fù)位困難。由于切口范圍的限制及血管神經(jīng)肌群的阻擋，內(nèi)固定安放固定欠理想，難以真正放置在脛骨平臺后外側(cè)塌陷區(qū)的后方[7-8]。內(nèi)固定難以拆除，終身殘留內(nèi)植物。

脛骨平臺骨折手術(shù)關(guān)鍵點是恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的力線和關(guān)節(jié)面解剖位置關(guān)系。因此，對后外側(cè)平臺塌陷骨折往往需用支撐鋼板固定后外側(cè)骨折塊[9]。為固定骨折塊，鋼板放置的位置只能在塌陷區(qū)的前外側(cè)或后外側(cè)，本研究顯示后外側(cè)入路存在諸多缺點。而腓骨前入路屬于平臺骨折的前方入路[10]，一般采用健側(cè)臥位或仰臥位手術(shù)，手術(shù)切口短，出血少，時間短。手術(shù)區(qū)內(nèi)無重要神經(jīng)及肌腱通過，可以通過關(guān)節(jié)鏡輔助手術(shù)，可行外側(cè)關(guān)節(jié)囊切開，直視下復(fù)位抬高關(guān)節(jié)面。雖然腓骨頭遮蓋后外側(cè)象限平均61.7%[11]，但腓骨頭近端與脛骨平臺關(guān)節(jié)面的距離一般為8.0～13.2mm，平均11.3mm[12]，因此有12mm左右的無關(guān)節(jié)囊附著疏松區(qū)域，經(jīng)該疏松邊緣可以直接顯露至后外側(cè)[13]，可輕松放入斜“T”型鋼板橫梁部，可以放置到腓骨小頭上方，一直到脛骨平臺后外側(cè)轉(zhuǎn)角處，通過螺釘行后外側(cè)塌陷處的支撐固定。用骨刀在塌陷區(qū)下有效抬高，據(jù)術(shù)前CT估計骨刀進入的角度及深度，骨折抬高后選用預(yù)彎成形的橈骨遠端斜“T”型鎖定鋼板，“T”型鋼板的橫面與平臺關(guān)節(jié)面平行，固定螺釘緊挨關(guān)節(jié)面下方，起到有效支撐固定，有效防止再塌陷[14]。T型鋼板在幫助骨折復(fù)位的同時可對抗骨折向后下移位趨勢，起到“頂梁柱”作用[15-16]?！癟”型鋼板的縱柄與切口方向基本平行，直接放置在切口下，較對照組可以有效縮短切口長度。腓骨前入路切口直接皮膚，皮下切開，可同方向切開肌群及剝離，手術(shù)視野內(nèi)無明顯血管及神經(jīng)通過，完全可在一個止血帶時間內(nèi)完成，故手術(shù)時間明顯縮短；因不需要松止血帶，幾乎沒有出血；而后入路因暴露及固定較困難，難以在一個止血帶時間內(nèi)完成，相對出血較多。兩組手術(shù)時間及手術(shù)出血比較有明顯差異（P＜0.05）。腓骨前方入路因為固定有效可靠，塌陷處復(fù)位明顯，故影像學(xué)評分改善優(yōu)于對照組。

綜上所述，腓骨前入路治療脛骨后外側(cè)平臺塌陷骨折相對安全、暴露充分、操作簡單，手術(shù)出血及時間短，固定可靠，值得臨床特別是基層醫(yī)院開展。

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（收稿:2016-10-05修回：2017-03-07）

浙江省新昌人民醫(yī)院骨科（新昌312500）

何勇，Tel：15325226311；E-mail：heyong184@163.com