劉艷磊

摘要：胸膜腔閉式引流是外科常見的一種引流技術(shù)，主要用于血胸、氣胸、血?dú)庑氐刃夭繐p傷及開胸手術(shù)后，胸膜腔閉式引流管的護(hù)理是臨床胸外科護(hù)士必須掌握的護(hù)理技能之一，是外科護(hù)理學(xué)課程中的重點(diǎn)理論和操作內(nèi)容，引流管的位置、觀察引流液以及遇到突發(fā)狀況該如何處理，都是學(xué)生要掌握的重點(diǎn)，因?yàn)榈脚R床上如果護(hù)理不當(dāng)有可能造成病人出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡，因此教學(xué)過程中要以多種形式呈現(xiàn)胸膜腔閉式引流的護(hù)理，用多種教學(xué)活動(dòng)使學(xué)生主動(dòng)參與學(xué)習(xí)，增加學(xué)習(xí)的積極性和興趣，方便學(xué)生掌握和運(yùn)用。

關(guān)鍵詞：胸膜腔閉式引流；護(hù)理

一、教學(xué)對象

教學(xué)對象為15級大專18-19班護(hù)理專業(yè)學(xué)生，共125名，其中18班64人，19班61人；男生16名，女生109名。

二、教學(xué)準(zhǔn)備

1. PPT 制作精美的教學(xué)PPT，包含圖片、視頻等內(nèi)容。

2.教學(xué)模型和用品 胸膜腔閉式引流護(hù)理模型、引流管、引流瓶、治療盤、消毒用具、治療巾、治療車

三、教學(xué)時(shí)間

教學(xué)時(shí)間為2個(gè)學(xué)時(shí)，共90分鐘。

四、教學(xué)過程

1.案例導(dǎo)入

患者，男性，35歲，身高175cm，體重70Kg。

主訴：出現(xiàn)呼吸困難2h。

現(xiàn)病史：患者乘坐的客車2h前發(fā)生車禍，被管狀硬物穿透右側(cè)胸壁，傷口直徑3cm，出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺，傷口處有氣體出入發(fā)出嘶嘶響聲。

既往史：既往體健，否認(rèn)肝炎及結(jié)核等傳染病病史，否認(rèn)高血壓、糖尿病病史，否認(rèn)食物及藥物過敏史及手術(shù)史。

查體：T： 36℃，P：110次/分， R：28次/分， BP： 90/60mmHg， 神志清楚，右側(cè)胸壁見一3cm開放性傷口，有氣體出入，右肺呼吸音減弱，叩診鼓音，氣管移向左側(cè)。

輔助檢查：X線胸片顯示右側(cè)肺萎縮，右側(cè)胸腔內(nèi)有積氣，縱隔移向左側(cè)。

入院后行胸膜腔閉式引流術(shù)。

上次課理論已經(jīng)講過閉合性、開放性和張力性氣胸，本次案例導(dǎo)入既是復(fù)習(xí)上次課內(nèi)容，又是引入本次課內(nèi)容。

2.適應(yīng)癥

通過提問解剖知識回顧，胸膜腔左右各一，正常情況下胸膜腔壓力為負(fù)壓，而且兩側(cè)胸膜腔壓力相等，進(jìn)而維持縱隔的中立位，吸氣時(shí)負(fù)壓增大，肺擴(kuò)張，呼吸時(shí)負(fù)壓減小，肺回縮，當(dāng)各種原因打破胸膜腔的負(fù)壓狀態(tài)，會使患側(cè)肺萎縮，縱隔移向健側(cè)，需要將患側(cè)胸膜腔內(nèi)的積氣積液引流出，重建胸膜腔負(fù)壓，重新維持縱隔中立位，因此適用于氣胸、血胸、血?dú)庑?、膿胸和開胸手術(shù)后的病人。

3.方法

3.1引流管放置位置

問學(xué)生，氣體和液體哪個(gè)會向上飄，哪個(gè)會向下沉，得出氣體向上飄，液體向下沉，所以氣胸時(shí)引流管放置位置靠上，血胸膿胸引流管放置位置靠下，PPT顯示如下：

3.4 胸膜腔閉式引流管放置過程

觀看PPT視頻，觀看完畢后強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)：①水封瓶長玻璃管沒入水下3-4cm。②引流管連接水封瓶的長玻璃管。③引流是否通暢觀察指標(biāo)：長玻璃管內(nèi)水柱隨著呼吸上下波動(dòng)4-6cm。

4.胸膜腔閉式引流的護(hù)理

4.1保持引流系統(tǒng)密閉

PPT展示圖片護(hù)士要更換引流瓶、引流瓶與引流管接口分開、引流瓶碎裂三種情況。

這三種情況均使胸膜腔引流系統(tǒng)不再密閉，提問學(xué)生如何處理，得出應(yīng)該立即用止血鉗雙重夾閉引流管。注意雙重反向夾閉。

展示圖片病人翻身時(shí)引流管從胸膜腔脫出這一情況，問學(xué)生如何處理，得出：立即用手捏緊傷口周圍皮膚，以封閉傷口。

展示圖片：一護(hù)士更換完引流瓶后沒有在引流瓶內(nèi)加入生理鹽水，提問學(xué)生這會造成什么后果。得出水封瓶以為有水才使裝置呈密閉狀態(tài)，提醒學(xué)生臨床實(shí)習(xí)和工作時(shí)不可馬虎大意，否則會造成嚴(yán)重后果。

4.2 妥善固定引流管

4.3 保持引流通暢

病人采用半臥位，有利于引流，和其他引流管的護(hù)理一樣，胸膜腔閉式引流管要防止折疊、扭曲和受壓，保持引流通暢。

展示圖片：引流后第一天水封瓶長玻璃管內(nèi)水柱沒有了波動(dòng)，問學(xué)生考慮什么情況，得出有可能出現(xiàn)了折疊、扭曲、受壓或堵塞，應(yīng)檢查，如血塊和壞死組織堵塞所致，應(yīng)消毒后用生理鹽水沖洗 ， 嚴(yán)禁用水向胸腔內(nèi)沖洗 。?？梢怨膭?lì)病人咳嗽、深呼吸和變換體位，有利于胸膜腔內(nèi)氣體和液體的排出。

再問：如果是引流后第三天，水封瓶長玻璃管內(nèi)水柱沒有了波動(dòng)，檢查也也沒有折疊、扭曲、受壓和堵塞，考慮什么情況？得出患側(cè)肺完全復(fù)張，可以考慮拔管。

4.4 防止逆行性感染

定時(shí)更換引流瓶，保持引流裝置的無菌，更換引流瓶時(shí)嚴(yán)格無菌操作。引流瓶位置應(yīng)低于胸腔60-100cm，保持引流口敷料的清潔和干燥。

在教學(xué)模型上操作如何更換引流瓶：①先評估病人并解釋。②準(zhǔn)備用物。③鋪治療巾，將引流管 連接處斷開并用消毒棉簽消毒兩次。④將新的加有生理鹽水的水封瓶與消毒過的引流管連接緊密，并囑病人咳嗽，觀察水柱有無波動(dòng)。⑤撤除治療巾并整理用物。

找學(xué)生參與操作，并指導(dǎo)。

4.5 觀察

展示圖片：大量氣從水封瓶中溢出，問學(xué)生考慮什么情況？得出病人胸膜腔的引流管系統(tǒng)可能有漏氣。

應(yīng)仔細(xì)檢查引流各系統(tǒng)是否有松脫，如果沒有則有可能肺裂傷或支氣管胸膜瘺。

展示圖片并顯示：引流液顏色鮮紅后暗紅，每小時(shí)200ml以上，持續(xù)了2-3個(gè)小時(shí)，問學(xué)生考慮什么情況？得出胸膜腔內(nèi)活動(dòng)性出血，需立即報(bào)告醫(yī)生。

4.6 拔管

胸膜腔引流48-72h后，無氣體溢出，水柱波動(dòng)變小或停止波動(dòng)，24h引流液少于50ml，膿液少于10ml，患者無呼吸困難，X線顯示肺膨脹良好，即可拔除引流管。

拔管時(shí)讓患者深吸氣后屏氣，護(hù)士迅速拔管，然后立即用凡士林厚紗布覆蓋，包扎固定。（操作演示）

拔管后 24h 內(nèi)要密切觀察病人有無胸悶、憋氣、呼吸困難、氣胸、皮下氣腫等， 觀察局部有無滲血、滲液，如有異常情況，要報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。

4.7 心理護(hù)理

疼痛和疾病的折磨，病人會出現(xiàn)焦慮和恐懼，對待病人態(tài)度要和藹可親，操作時(shí)動(dòng)作輕柔，多與病人溝通，多做解釋工作，與病人建立良好的護(hù)患關(guān)系，增加病人對你的信任，樹立病人配合治療、早日康復(fù)的信心。

五、教學(xué)評價(jià)

最后通過考核檢查教學(xué)效果，和學(xué)生進(jìn)行教學(xué)評價(jià)。

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