孫 瑩

（保定市第二中心醫(yī)院呼吸二科，河北涿州072750）

神經(jīng)源性腫瘤誤診為脊柱結(jié)核1例病例

孫 瑩

（保定市第二中心醫(yī)院呼吸二科，河北涿州072750）

目的加強(qiáng)對(duì)神經(jīng)源性腫瘤的臨床特點(diǎn)及診療手段的認(rèn)識(shí)，減少臨床誤漏診。方法回顧性分析神經(jīng)源性腫瘤誤診脊柱結(jié)核的臨床資料，并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)。結(jié)果本例女，10歲，因發(fā)熱3天就診，于門診行胸片發(fā)現(xiàn)脊柱旁高密度影，進(jìn)一步行心肺CT發(fā)現(xiàn)T6-10胸椎結(jié)核伴椎旁膿腫形成可能性大，并收入院。入院后2次行胸腔穿刺抽液送化驗(yàn)，胸水涂片抗酸桿菌檢測(cè)陰性，胸水細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陰性，結(jié)合患者PPD試驗(yàn)陰性，血沉、CRP均正常，且無(wú)發(fā)熱癥狀，考慮胸椎結(jié)核診斷不明確，進(jìn)一步請(qǐng)外科醫(yī)師會(huì)診，考慮不除外神經(jīng)源性縱隔腫瘤，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院后明確診斷。結(jié)論神經(jīng)源性腫瘤臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，極易誤漏診，對(duì)于臨床表現(xiàn)不特異，胸椎旁高密度影的患者，在結(jié)核相關(guān)檢查不支持診斷時(shí)，需警惕神經(jīng)源性腫瘤的可能，增強(qiáng)MRI有助于診斷。

神經(jīng)源性腫瘤；脊柱結(jié)核；診斷；誤診；血沉；臨床表現(xiàn)

臨床上，神經(jīng)源性腫瘤比較常見(jiàn)，惡變率高，相關(guān)數(shù)據(jù)資料顯示為7%。因本病早期無(wú)典型癥狀，晚期時(shí)雖會(huì)出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難、Hroner綜合癥與胸痛等癥狀，但以上癥狀均不典型，使得臨床診斷時(shí)易出現(xiàn)誤診與漏診等情況，導(dǎo)致患者不能及時(shí)接受對(duì)癥治療。對(duì)此，我們還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本病患者進(jìn)行臨床診斷的力度，以提高患者臨床診斷的準(zhǔn)確性，幫助改善生存質(zhì)量。此次研究，筆者將重點(diǎn)分析神經(jīng)源性腫瘤的臨床病理特點(diǎn)與診療措施，為臨床診斷神經(jīng)源性腫瘤提供重要依據(jù)。

1 病歷摘要

患者，女，10歲，主因“發(fā)熱3天”入院?；颊呔売?天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫在38.5℃左右，以午后及夜間發(fā)熱為主，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)胸痛及呼吸困難，無(wú)腰痛，無(wú)活動(dòng)障礙，于當(dāng)?shù)貙?duì)癥治療，療效欠佳。查體，T：36.2℃P：110次/分R：20次/分Bp：100/60 mmHg，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音，無(wú)胸膜摩擦音。心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，無(wú)心包摩擦音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，雙下肢無(wú)水腫。食道鋇透示食道下段出現(xiàn)輕度外壓性改變的情況，考慮神經(jīng)源性腫瘤。患者于門診行胸片發(fā)現(xiàn)脊柱旁高密度影，進(jìn)一步行心肺CT發(fā)現(xiàn)T6-10胸椎結(jié)核伴椎旁膿腫形成可能性大，并收入院。入院后予熱毒寧清熱解毒治療，并行胸腔穿刺抽液送化驗(yàn)，首次穿刺進(jìn)針2.5cm，抽出約0.2mL黃色液體，行胸水涂片抗酸桿菌檢測(cè)陰性，胸水細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陰性，次日再次穿刺進(jìn)針約5.5 cm，回抽可見(jiàn)血性液體流出，抽出約3 mL，再次行胸水涂片抗酸桿菌檢測(cè)陰性，胸水細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陰性。結(jié)合患者PPD試驗(yàn)陰性，血沉、CRP均正常，且無(wú)發(fā)熱癥狀，考慮胸椎結(jié)核診斷不明確，進(jìn)一步請(qǐng)外科醫(yī)師會(huì)診，考慮不除外神經(jīng)源性縱隔腫瘤，建議進(jìn)一步查胸壁增強(qiáng)CT。后患者轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院明確診斷為神經(jīng)源性后縱隔腫瘤。

圖1 心肺CT平掃

圖2 心肺增強(qiáng)CT

圖3 胸椎磁共振平掃

圖4 胸椎增強(qiáng)磁共振

2 討論

神經(jīng)源性腫瘤是最常見(jiàn)的縱隔腫瘤之一，來(lái)源于胸腔內(nèi)神經(jīng)鞘、自主神經(jīng)節(jié)及副神經(jīng)節(jié)組織，惡變率7%[1]。神經(jīng)源性后縱隔腫瘤占全部縱隔腫瘤的10.0%～34.0%[2]，14歲以下兒童中，神經(jīng)源性腫瘤占所有縱隔腫瘤的84.8%[3]。絕大多數(shù)發(fā)生于后縱隔脊柱旁溝處，邊緣光滑，界限清楚。而椎旁神經(jīng)源性腫瘤一般擴(kuò)展到縱隔腔后才會(huì)表現(xiàn)出癥狀[4]。

神經(jīng)源性腫瘤的臨床表現(xiàn)多種多樣，早期可無(wú)癥狀，晚期會(huì)出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、胸痛、咳嗽、Horner征等，癥狀并不典型，臨床上診斷主要依賴于CT及MRI，金標(biāo)準(zhǔn)仍為病理診斷。位于后縱隔脊柱旁溝的神經(jīng)源性腫瘤，診斷準(zhǔn)確率較高，一旦腫瘤生長(zhǎng)較大超出后縱隔或位于中前縱隔，易與其他縱隔腫瘤或肺內(nèi)病變相混淆。CT可清晰地顯示腫瘤輪廓、與周圍組織的關(guān)系和骨質(zhì)改變，并可通過(guò)CT值估計(jì)腫瘤的囊實(shí)性。MRI可確定椎管內(nèi)病變，對(duì)診斷啞鈴形腫瘤有特殊價(jià)值。但是，CT或MRI很難明確腫瘤的良惡性。有文獻(xiàn)報(bào)道[5]，腫瘤大于10.0 cm、骨質(zhì)破壞、胸腔積液等表現(xiàn)提示惡性。

脊柱結(jié)核占全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核的首位，其中以椎體結(jié)核占大多數(shù)，在整個(gè)脊柱中，腰椎活動(dòng)度最大，腰椎結(jié)核發(fā)生率也最高，胸椎次之，頸椎更次之，至于骶、尾椎結(jié)核則甚為罕見(jiàn)。脊柱結(jié)核常繼發(fā)于肺內(nèi)結(jié)核，全身中毒癥狀與肺結(jié)核表現(xiàn)一致，局部癥狀主要為疼痛，最常見(jiàn)的腰椎結(jié)核，后期患者有腰大肌膿腫形成，可在腰三角、髂窩或腹股溝處看到或摸到膿腫?？梢郧逦仫@示病灶的部位，可見(jiàn)有空洞和死骨形成。即使是小型的椎旁膿腫，在CT檢查時(shí)也可發(fā)現(xiàn)。CT檢查對(duì)發(fā)現(xiàn)腰大肌膿腫有獨(dú)特的價(jià)值。MRI具有早期診斷價(jià)值，在炎性浸潤(rùn)階段即可顯示異常信號(hào)，還可用以觀察脊髓有無(wú)受壓和變性。

神經(jīng)源性后縱隔腫瘤與脊柱結(jié)核在影像學(xué)上有相似之處，LIANG Kuang-li[6]等統(tǒng)計(jì)82例脊柱結(jié)核患者螺旋CT表現(xiàn)為椎體骨腐蝕破壞，死骨形成，椎間盤破壞、椎間隙狹窄、椎旁軟組織膿腫，4例椎體腫瘤患者，螺旋CT表現(xiàn)為進(jìn)行性椎體及椎弓根破壞、椎旁軟組織形成，椎間盤不累及，可見(jiàn)螺旋CT在脊柱結(jié)核與腫瘤鑒別診斷的有用工具。脊柱結(jié)核和腫瘤在不同的病程進(jìn)展時(shí)期會(huì)有不同的表現(xiàn)，并且特殊病例可能存在著不典型表現(xiàn)，腫瘤也有可能破壞椎間隙，而結(jié)核也不一定不破壞椎弓根，神經(jīng)源性腫瘤易與常見(jiàn)的脊柱結(jié)核相混淆[7]。神經(jīng)源性后縱隔腫瘤種類較多，尤其是一些少見(jiàn)疾病診斷較為困難，在缺乏特異性表現(xiàn)時(shí)不易做出正確診斷[8]。

在本病例中，患者有發(fā)熱病史，同時(shí)以午后低熱為主，從臨床癥狀及心肺CT上容易誤診為脊柱結(jié)核，但輔助檢查結(jié)果中也有很多不支持脊柱結(jié)核的項(xiàng)目，因此，在臨床工作中，在診斷脊柱結(jié)核時(shí)，應(yīng)結(jié)合臨床及影像學(xué)特點(diǎn)與少見(jiàn)的神經(jīng)源性腫瘤相鑒別。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.21.057