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        PFNA在臨床應用中的體會

        2017-08-02 01:31:13段學會
        當代醫(yī)學 2017年21期
        關鍵詞:手術

        段學會

        (洛陽新區(qū)人民醫(yī)院,河南洛陽471000)

        PFNA在臨床應用中的體會

        段學會

        (洛陽新區(qū)人民醫(yī)院,河南洛陽471000)

        目的探討PFNA在治療股骨轉子間骨折的經驗,熟練掌握PFNA的操作。方法選取68例老年人股骨轉子間骨折,采用PFNA內固定。結果手術完成時間20~40 min;解剖或接近解剖對位50例,功能對位18例;手術切口4~6 cm。結論熟練掌握PFNA系統(tǒng)的操作,對減少患者的創(chuàng)傷,縮短手術麻醉時間,減少手術人員受X線照射時間,避免PFNA內固定失效及患者的功能恢復有重要意義。

        PFNA;轉子間骨折;內固定法;體會

        隨著我國社會人口老齡化的加劇和高能量損傷日益增多,老年人股骨轉子間骨折呈逐年上升趨勢。為了減少老年患者長期臥床所帶來的諸多并發(fā)癥,手術治療轉子間骨折已成為共識。治療方案多種多樣,有骨圓針、起重機架、接骨板、PFNA等[1]。筆者認為前幾種存在固定牢靠程度差、切口或內置物感染、關節(jié)強直、出血多需輸血、斷釘、斷板等不良情況發(fā)生。PFNA的治療方式有創(chuàng)傷小,出血少,手術時間短,軸心固定更牢固,較早恢復功能活動等優(yōu)點??梢哉fPFNA的發(fā)明是轉子間骨折患者的福音。但固定操作不熟練,會出現(xiàn)諸多不良情況。本研究采用PFNA治療68例轉子間骨折,效果滿意,現(xiàn)報道如下。

        1 資料與方法

        1.1 臨床資料本組68例,男28例,女40例;年齡57~95歲,平均年齡76歲。

        1.2 手術方法患者仰臥于骨科手術床上,消毒鋪巾,患側髖周圍皮膚與無菌的洞巾縫合,健側肢體外展,骨折手法整復后,患肢繼續(xù)內收、內旋,繼續(xù)維持牽引。觸摸股骨大轉子位置,把連接快接扳手的導針平放于大轉子頂點附近。C臂透視下明確骨折復位情況,同時根據(jù)克氏針與大轉子的位置,來定入路切口的位置。切開皮膚長約5 cm,切開深筋膜,鈍性分開臂中肌,觸摸大轉子及股骨頸[2]。一手指觸摸股骨頸后緣與轉子間嵴移行處(轉子間窩),另一手持裝有導針的快接扳手,把導針尖扎于大轉子的頂點,導針尖的位置要在觸摸股骨頸手指的位置靠前外側。透視正位明確導針尖是否在大轉子頂點,同時調整進導針的方向,正位導針指向髕骨,側位導針在水平線下,與水平線成約10度角。然后,一手握持導針下段,另一手握持快接扳手,把導針穿入髓腔,進針約10 cm,有進入髓腔摩擦的感覺,而不是一點阻力沒有,此時再次透視股骨上段導針是否在髓腔,如在股骨髓腔內再進入約18 cm,透視股骨中上段導針針尖仍在髓腔內,未穿到股骨外,說明導針進針位置、方向正確,經導針插入裝有入路克氏針套筒的入路導向套筒,務必使套筒頂在大轉子上,拔出入路克氏針套筒,用安裝入路擴髓鉆的電鉆順導針擴髓,直至限深處,取出入路套筒,順導針插入組裝手柄的髓內釘,邊旋轉邊推進,拔出導針,連接瞄準器。手柄與瞄準器形成的平面與水平面平行或與水平面成10度左右的前傾角度。安裝拉力套筒,透視下鉆入螺紋導針,直至關節(jié)面下,正位導針位于股骨頸的下半部分,屈髖,外展髖關節(jié),同時調整C臂透視位置,使透視屏幕顯示股骨頸軸位[3]。使軸位導針在頸的中間部分,測量導針長度,測量所得長度減去1.0 cm即為螺旋刀片的長度,用打孔鉆鉆孔,打入螺旋刀片后并鎖緊。拔出拉力螺釘套筒,安裝遠端鎖定套筒,鉆孔并擰入長短合適的遠端鎖定釘。沖洗切口,徹底止血,縫合深筋膜及皮膚[4]。

        2 結果

        本次研究中手術完成時間20~40 min;解剖或接近解剖對位50例,功能對位18例;手術切口4~6 cm,68例患者手術麻醉平均時間為(1.2±1.1)h。

        3 討論

        PFNA是當前開發(fā)的一種新型的內固定系統(tǒng),其治療目的主要是針對股骨近端骨折中嚴重骨質疏松的患者。因其手術切口小,手術時間短,可早期下地行走,極大的減少了并發(fā)癥,增加了生存率等優(yōu)點,逐漸成為治療老年人轉子間周圍骨折的首選方法。但臨床報道常有進針選擇不準確,術中易出現(xiàn)骨折近端內收移位,螺旋刀片切入關節(jié),遠端鎖定未擰入骨質,髓內釘周圍骨折等不良情況發(fā)生[5]。現(xiàn)將筆者治療體會總結如下(見圖1):(1)術前需做骨折處的CT+三維成像,明確骨折的分型,選擇髓內釘?shù)拈L短、粗細,做好術前準備。(2)術中患側臀部勿墊高,以免操作時不易掌握前傾角,同時臀部因墊高后軟組織被擠向大轉子,造成觸摸定位大轉子及插入安裝髓內釘不方便。(3)患者體位:軀體腰向監(jiān)測傾斜,與中線呈30度角,患側上肢放于胸前,并用布帶固定,患側轉子間骨折復位后要處在內側20度,內旋30度左右為宜患肢在維持牽引下要始終處于內收、內旋位,因為肢體在內收、內旋位可以對抗外展外旋肌群,穩(wěn)定骨折斷端,便于置入導針及髓內釘。(4)嚴格消毒,術區(qū)周圍皮膚與無菌的洞巾縫合,避免術中安放髓內釘、變換肢體位置時未消毒區(qū)外露,造成污染,影響操作進程,同時也會增加感染機率。(5)大轉子是定位比較明顯的體格標志,較易觸摸,但肥胖病人不明顯。因大轉子后緣脂肪少,可以由臀部向前觸摸,較易感知大轉子的骨突標志。大轉子定位準確后,可以避免因切口定位不準確而過多沿長切口,減少損傷,降低感染機率。(6)切開皮膚及深筋膜后,可以用手指鈍性分離臀中肌,并觸到大轉子后緣與股骨頸的交界處(空心圓),在此交界處前外側的大轉子處,為導針穿刺點(黑色實心圖,見圖1)。此種定位方法透視少,定位準確,大大減少了X線的透視次數(shù)。(7)置入導針時,因患者臀部的軟組織、手術布巾等會對髓內釘?shù)闹萌朐斐勺钃?,同時在擴髓及插入髓內釘過程中會造成開口位置向外側擴大,由此可能造成置釘?shù)狞c偏外而造成骨折復位后的內翻畸形[6]。筆者還認為,擴髓是在股骨頸與大粗隆之間進入,因股骨頸骨質較粗隆間骨質堅硬,擴髓時,可能有外偏的趨勢。因此在置入導針及開口時,建議適當偏向大轉子的內側部分(空心箭頭進針)。導針的進針方向,正位要指向髕骨,要與大腿在一條軸線上,側位要與大腿成10度的夾角,因為股骨干呈前弓弧形,上下股骨軸線之間成170度角[1]。(8)擴髓前一定要把骨折復位好,并且患肢處于內收、內旋位,維持牽引,如果先擴髓再復位,那么通道就歪了,對髓內釘?shù)陌捶偶肮钦蹖ξ欢疾焕?,有向內推的力量。?)用鉆擴髓時,擴髓鉆要遵循“鉆速快,緩慢進”的原則,直至限深處,這樣可以減少骨折再移位、骨折進一步碎裂的可能,也可按壓股骨轉子外側,避免擴髓中造成骨折斷端分離,擴隨時,要有意識的向內側推頂入路導向套筒,避免擴髓后,髓道在大轉子頂點的外側,這樣容易造成進折端內翻,股骨頭內的拉力螺釘位置偏高。(10)髓內釘長短的選擇,筆者建議轉子間粉碎及轉子下骨折選擇長的髓內釘,對骨折斷端的穩(wěn)定性及預防術后繼發(fā)應力骨折有利。(11)插入髓內釘時,盡可能手動邊轉動邊向前推進,如手動置入困難,可適當用錘敲擊。但不要暴力太大,以免造成醫(yī)源性骨折。如敲擊髓內釘也置入困難時,應透視髓內釘?shù)倪h端,以免造成醫(yī)源性骨折或穿孔;(12)髓內釘插入髓腔的深度,以髓內釘?shù)穆菪镀自诠晒穷i投影的中下方為益。手柄與瞄準器形成的平面,要前傾約10度或水平為宜。置入導針至軟骨下,觀看軸位確定導針位置及尖頂距是否合適。如導針在股骨頸位置及尖頂距不合適,一定要改變導針位置,直到滿意為止,以免打入螺旋刀片后,再改變螺旋刀片位置會造成骨質缺損、螺旋刀片抓持力不足,固定不牢靠;(13)臨床中有把遠端鎖釘置到骨外的可能,造成遠端鎖釘未置入髓內釘?shù)逆i釘孔的原因,有吊緊螺栓未擰緊致手柄松動,有拉力螺釘套管擰入過緊致器械變形,造成不準確[7]。

        圖1 CT+三維成像圖

        總之,術前合理的規(guī)劃和預防措施,術中的精確復位,準確的進針點,通道方向的控制,規(guī)范操作,是決定手術是否順利及術后效果的關鍵。

        [1]高士濂.實用解剖圖譜[M].上海:上??茖W技術出版社,1980:140-144.

        [2]張長表.關于老年股骨轉子間骨折的當代觀點[J].中華骨科雜志,2012,7(11):611.

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        10.3969/j.issn.1009-4393.2017.21.055

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