段學會

（洛陽新區(qū)人民醫(yī)院，河南洛陽471000）

PFNA在臨床應用中的體會

段學會

（洛陽新區(qū)人民醫(yī)院，河南洛陽471000）

目的探討PFNA在治療股骨轉子間骨折的經驗，熟練掌握PFNA的操作。方法選取68例老年人股骨轉子間骨折，采用PFNA內固定。結果手術完成時間20～40 min；解剖或接近解剖對位50例，功能對位18例；手術切口4～6 cm。結論熟練掌握PFNA系統(tǒng)的操作，對減少患者的創(chuàng)傷，縮短手術麻醉時間，減少手術人員受X線照射時間，避免PFNA內固定失效及患者的功能恢復有重要意義。

PFNA；轉子間骨折；內固定法；體會

隨著我國社會人口老齡化的加劇和高能量損傷日益增多，老年人股骨轉子間骨折呈逐年上升趨勢。為了減少老年患者長期臥床所帶來的諸多并發(fā)癥，手術治療轉子間骨折已成為共識。治療方案多種多樣，有骨圓針、起重機架、接骨板、PFNA等[1]。筆者認為前幾種存在固定牢靠程度差、切口或內置物感染、關節(jié)強直、出血多需輸血、斷釘、斷板等不良情況發(fā)生。PFNA的治療方式有創(chuàng)傷小，出血少，手術時間短，軸心固定更牢固，較早恢復功能活動等優(yōu)點?？梢哉fPFNA的發(fā)明是轉子間骨折患者的福音。但固定操作不熟練，會出現(xiàn)諸多不良情況。本研究采用PFNA治療68例轉子間骨折，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組68例，男28例，女40例；年齡57～95歲，平均年齡76歲。

1.2 手術方法患者仰臥于骨科手術床上，消毒鋪巾，患側髖周圍皮膚與無菌的洞巾縫合，健側肢體外展，骨折手法整復后，患肢繼續(xù)內收、內旋，繼續(xù)維持牽引。觸摸股骨大轉子位置，把連接快接扳手的導針平放于大轉子頂點附近。C臂透視下明確骨折復位情況，同時根據(jù)克氏針與大轉子的位置，來定入路切口的位置。切開皮膚長約5 cm，切開深筋膜，鈍性分開臂中肌，觸摸大轉子及股骨頸[2]。一手指觸摸股骨頸后緣與轉子間嵴移行處（轉子間窩），另一手持裝有導針的快接扳手，把導針尖扎于大轉子的頂點，導針尖的位置要在觸摸股骨頸手指的位置靠前外側。透視正位明確導針尖是否在大轉子頂點，同時調整進導針的方向，正位導針指向髕骨，側位導針在水平線下，與水平線成約10度角。然后，一手握持導針下段，另一手握持快接扳手，把導針穿入髓腔，進針約10 cm，有進入髓腔摩擦的感覺，而不是一點阻力沒有，此時再次透視股骨上段導針是否在髓腔，如在股骨髓腔內再進入約18 cm，透視股骨中上段導針針尖仍在髓腔內，未穿到股骨外，說明導針進針位置、方向正確，經導針插入裝有入路克氏針套筒的入路導向套筒，務必使套筒頂在大轉子上，拔出入路克氏針套筒，用安裝入路擴髓鉆的電鉆順導針擴髓，直至限深處，取出入路套筒，順導針插入組裝手柄的髓內釘，邊旋轉邊推進，拔出導針，連接瞄準器。手柄與瞄準器形成的平面與水平面平行或與水平面成10度左右的前傾角度。安裝拉力套筒，透視下鉆入螺紋導針，直至關節(jié)面下，正位導針位于股骨頸的下半部分，屈髖，外展髖關節(jié)，同時調整C臂透視位置，使透視屏幕顯示股骨頸軸位[3]。使軸位導針在頸的中間部分，測量導針長度，測量所得長度減去1.0 cm即為螺旋刀片的長度，用打孔鉆鉆孔，打入螺旋刀片后并鎖緊。拔出拉力螺釘套筒，安裝遠端鎖定套筒，鉆孔并擰入長短合適的遠端鎖定釘。沖洗切口，徹底止血，縫合深筋膜及皮膚[4]。

2 結果

本次研究中手術完成時間20～40 min；解剖或接近解剖對位50例，功能對位18例；手術切口4～6 cm，68例患者手術麻醉平均時間為（1.2±1.1）h。

3 討論

PFNA是當前開發(fā)的一種新型的內固定系統(tǒng)，其治療目的主要是針對股骨近端骨折中嚴重骨質疏松的患者。因其手術切口小，手術時間短，可早期下地行走，極大的減少了并發(fā)癥，增加了生存率等優(yōu)點，逐漸成為治療老年人轉子間周圍骨折的首選方法。但臨床報道常有進針選擇不準確，術中易出現(xiàn)骨折近端內收移位，螺旋刀片切入關節(jié)，遠端鎖定未擰入骨質，髓內釘周圍骨折等不良情況發(fā)生[5]。現(xiàn)將筆者治療體會總結如下（見圖1）：（1）術前需做骨折處的CT+三維成像，明確骨折的分型，選擇髓內釘?shù)拈L短、粗細，做好術前準備。（2）術中患側臀部勿墊高，以免操作時不易掌握前傾角，同時臀部因墊高后軟組織被擠向大轉子，造成觸摸定位大轉子及插入安裝髓內釘不方便。（3）患者體位：軀體腰向監(jiān)測傾斜，與中線呈30度角，患側上肢放于胸前，并用布帶固定，患側轉子間骨折復位后要處在內側20度，內旋30度左右為宜患肢在維持牽引下要始終處于內收、內旋位，因為肢體在內收、內旋位可以對抗外展外旋肌群，穩(wěn)定骨折斷端，便于置入導針及髓內釘。（4）嚴格消毒，術區(qū)周圍皮膚與無菌的洞巾縫合，避免術中安放髓內釘、變換肢體位置時未消毒區(qū)外露，造成污染，影響操作進程，同時也會增加感染機率。（5）大轉子是定位比較明顯的體格標志，較易觸摸，但肥胖病人不明顯。因大轉子后緣脂肪少，可以由臀部向前觸摸，較易感知大轉子的骨突標志。大轉子定位準確后，可以避免因切口定位不準確而過多沿長切口，減少損傷，降低感染機率。（6）切開皮膚及深筋膜后，可以用手指鈍性分離臀中肌，并觸到大轉子后緣與股骨頸的交界處（空心圓），在此交界處前外側的大轉子處，為導針穿刺點（黑色實心圖，見圖1）。此種定位方法透視少，定位準確，大大減少了X線的透視次數(shù)。（7）置入導針時，因患者臀部的軟組織、手術布巾等會對髓內釘?shù)闹萌朐斐勺钃?，同時在擴髓及插入髓內釘過程中會造成開口位置向外側擴大，由此可能造成置釘?shù)狞c偏外而造成骨折復位后的內翻畸形[6]。筆者還認為，擴髓是在股骨頸與大粗隆之間進入，因股骨頸骨質較粗隆間骨質堅硬，擴髓時，可能有外偏的趨勢。因此在置入導針及開口時，建議適當偏向大轉子的內側部分（空心箭頭進針）。導針的進針方向，正位要指向髕骨，要與大腿在一條軸線上，側位要與大腿成10度的夾角，因為股骨干呈前弓弧形，上下股骨軸線之間成170度角[1]。（8）擴髓前一定要把骨折復位好，并且患肢處于內收、內旋位，維持牽引，如果先擴髓再復位，那么通道就歪了，對髓內釘?shù)陌捶偶肮钦蹖ξ欢疾焕?，有向內推的力量。?）用鉆擴髓時，擴髓鉆要遵循“鉆速快，緩慢進”的原則，直至限深處，這樣可以減少骨折再移位、骨折進一步碎裂的可能，也可按壓股骨轉子外側，避免擴髓中造成骨折斷端分離，擴隨時，要有意識的向內側推頂入路導向套筒，避免擴髓后，髓道在大轉子頂點的外側，這樣容易造成進折端內翻，股骨頭內的拉力螺釘位置偏高。（10）髓內釘長短的選擇，筆者建議轉子間粉碎及轉子下骨折選擇長的髓內釘，對骨折斷端的穩(wěn)定性及預防術后繼發(fā)應力骨折有利。（11）插入髓內釘時，盡可能手動邊轉動邊向前推進，如手動置入困難，可適當用錘敲擊。但不要暴力太大，以免造成醫(yī)源性骨折。如敲擊髓內釘也置入困難時，應透視髓內釘?shù)倪h端，以免造成醫(yī)源性骨折或穿孔；（12）髓內釘插入髓腔的深度，以髓內釘?shù)穆菪镀自诠晒穷i投影的中下方為益。手柄與瞄準器形成的平面，要前傾約10度或水平為宜。置入導針至軟骨下，觀看軸位確定導針位置及尖頂距是否合適。如導針在股骨頸位置及尖頂距不合適，一定要改變導針位置，直到滿意為止，以免打入螺旋刀片后，再改變螺旋刀片位置會造成骨質缺損、螺旋刀片抓持力不足，固定不牢靠；（13）臨床中有把遠端鎖釘置到骨外的可能，造成遠端鎖釘未置入髓內釘?shù)逆i釘孔的原因，有吊緊螺栓未擰緊致手柄松動，有拉力螺釘套管擰入過緊致器械變形，造成不準確[7]。

圖1 CT+三維成像圖

總之，術前合理的規(guī)劃和預防措施，術中的精確復位，準確的進針點，通道方向的控制，規(guī)范操作，是決定手術是否順利及術后效果的關鍵。

[1]高士濂.實用解剖圖譜[M].上海：上?？茖W技術出版社，1980：140-144.

[2]張長表.關于老年股骨轉子間骨折的當代觀點[J].中華骨科雜志，2012，7（11）：611.

[3]王凱，宋朝暉.不同方法治療老年轉子間骨折療效分析[J].醫(yī)學信息雜志，2013，6（22）：397-399.

[4]富仁杰，徐曉峰.股骨粗隆間骨折PFNA內固定失效的危險因素分析[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2015，30（6）：582-585.

[5]姜磊,禹寶慶,傅青格閉合復位PFN治療高齡股骨粗隆間骨折的體會[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志,2006,1（15）：59-60..

[6]徐柳鳳,官華芳精細護理在PFNA治療老年股骨粗隆間骨折中的臨床效果觀察[J].當代醫(yī)學,2014，20（12）：110-111.

[7]陳建東,戴廣兵,韓金龍.DHS和PFNA固定治療老年股骨粗隆間骨折療效比較[J].當代醫(yī)學,2011,17（21）：45-47.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.21.055