李子波

（上饒市第二人民醫(yī)院，江西上饒334000）

利用行政管理促進(jìn)醫(yī)院合理用藥持續(xù)改進(jìn)

李子波

（上饒市第二人民醫(yī)院，江西上饒334000）

目的探討藥品金額限量管理等行政管理手段在醫(yī)院合理用藥持續(xù)改進(jìn)中的應(yīng)用。方法將抗菌藥物作為重點(diǎn)，對(duì)部分藥品限定每月的用藥金額，利用我院HIS醫(yī)院管理軟件當(dāng)某個(gè)藥品超過(guò)每月的限定金額，對(duì)其進(jìn)行凍結(jié)，若醫(yī)生需使用已被凍結(jié)的藥品需向藥學(xué)部提交申請(qǐng)表，在臨床藥師會(huì)診通過(guò)后才能開具醫(yī)囑。結(jié)果臨床藥師通過(guò)醫(yī)生申請(qǐng)藥物對(duì)臨床用藥進(jìn)行干預(yù)，運(yùn)用自身藥學(xué)知識(shí)，阻止臨床不合理用藥的同時(shí)，幫助醫(yī)生制定合理給藥方案，并總結(jié)不合理用藥的現(xiàn)象與規(guī)律，針對(duì)性的對(duì)醫(yī)生個(gè)人、科室到全院進(jìn)行合理用藥教育。臨床醫(yī)生通過(guò)該制度了解到臨床藥師在臨床中體現(xiàn)的作用后，主動(dòng)請(qǐng)臨床藥師會(huì)診的次數(shù)顯著提高。藥品金額限量制度結(jié)合每月的處方點(diǎn)評(píng)、合理用藥專項(xiàng)督查與四項(xiàng)通報(bào)等合理用藥管理，使我院臨床用藥合理性取得了顯著的成效。結(jié)論限量使用藥品制度效果比處方、醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)等工作更適用于在開展合理用藥工作的早期進(jìn)行針對(duì)性的整治，藥品金額限量制度對(duì)促進(jìn)藥物臨床應(yīng)用管理質(zhì)量有著積極、快速、有效的作用。

行政管理;合理用藥;藥品金額限量

合理用藥是醫(yī)院藥事管理的核心內(nèi)容之一，因相關(guān)影響因素較多，我國(guó)醫(yī)院合理用藥起步較晚[1]。我院為了更有效更迅速的監(jiān)控和管理合理用藥，2013年第一季度末期開始根據(jù)我院不合理用藥相對(duì)集中的品種，將抗菌藥物作為重點(diǎn)監(jiān)管品種，建立以控制藥品比例、限定藥品金額為主，制定超限量藥品使用申請(qǐng)規(guī)范等制度，運(yùn)用行政管理手段規(guī)范臨床用藥，制定針對(duì)我院來(lái)說(shuō)高效率的起步方式，促進(jìn)醫(yī)院合理用藥持續(xù)發(fā)展。

1 實(shí)施辦法

對(duì)每個(gè)藥品限定每月的用藥金額，利用我院HIS醫(yī)院管理軟件，當(dāng)某個(gè)藥品超過(guò)每月的限定金額，對(duì)其進(jìn)行凍結(jié)使臨床醫(yī)師無(wú)法在當(dāng)月開具該藥品。在藥品凍結(jié)后，若住院醫(yī)師認(rèn)為臨床需要必須使用該藥品時(shí)，可向藥學(xué)部提交填寫好的申請(qǐng)表（表格包括藥品信息、住院患者信息、用藥原因、臨床主任醫(yī)師簽名、藥學(xué)部主任簽名等），臨床藥師收到申請(qǐng)表進(jìn)行會(huì)診后決定是否同意使用（見圖1）。所有抗菌藥物受限于用藥金額的同時(shí)，每次申請(qǐng)使用特殊使用級(jí)抗菌藥物臨床醫(yī)師都需填寫特殊使用級(jí)抗菌藥物申請(qǐng)表（表格包括藥品信息、住院患者信息、會(huì)診信息、是否做微生物檢查并附藥敏檢查結(jié)果、臨床醫(yī)師簽字、臨床藥師簽字、藥學(xué)部主任簽字），同樣需要經(jīng)過(guò)臨床藥師會(huì)診同意，在申請(qǐng)表上的內(nèi)容與簽名都填寫齊全后，申請(qǐng)表交予藥房保留，藥師方可發(fā)藥。

2 實(shí)施原則

在以上管理方式中，臨床藥師作為一個(gè)最重要的環(huán)節(jié)，具有決策性作用，臨床藥師的專業(yè)素質(zhì)是一個(gè)至關(guān)重要的因素。臨床藥師在會(huì)診過(guò)程中需要做到：

（1）審核該患者的病情，是否一定需要使用該藥，可否有替代藥品或更合理的藥品。

（2）該藥品的禁忌證，使用該藥品應(yīng)注意的事項(xiàng)，并且告知醫(yī)生使其留意并定期檢查。

（3）同時(shí)查看該患者的其他醫(yī)囑信息，是否有相互作用，并且查看其他所用藥品的用藥是否適宜，如不適宜也應(yīng)向醫(yī)生指出。

圖1 模式流程圖

3 結(jié)果

3.1 臨床藥師逐漸進(jìn)入了臨床醫(yī)師的視線。從方案實(shí)施開始的申請(qǐng)表數(shù)量。見表1。其中2013年第二季度的4、5、6月呈顯著上升趨勢(shì)，可發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)生先從不理解到接受并配合的過(guò)程，在方案實(shí)施半年后，臨床藥師接受會(huì)診的次數(shù)明顯上升。通過(guò)該方法，讓全院醫(yī)生對(duì)臨床藥師有所了解，知道臨床藥師能幫助他們做哪些工作，肯定臨床藥師在臨床中的作用，逐漸臨床醫(yī)師更多的主動(dòng)聯(lián)系臨床藥師進(jìn)行會(huì)診，請(qǐng)臨床藥師為其提供合理的個(gè)體給藥方案。

表1 自方案實(shí)施開始已收申請(qǐng)表統(tǒng)計(jì)

3.2 通過(guò)該方式，臨床藥師也相當(dāng)于在對(duì)醫(yī)生進(jìn)行合理用藥教育，臨床藥師不僅審查臨床醫(yī)生申請(qǐng)的藥品，也審查患者正在使用的其他藥品，分析用藥合理性，提供合理的用藥方案。同時(shí)也從藥學(xué)角度出發(fā)，提供醫(yī)生更全面的分析方式，例如1例肝炎（乙型）肝硬化失代償期的患者，入院給予參麥注射液、西咪替丁注射液、大黃蟄蟲片、門冬氨酸鉀鎂注射液，入院第13天行部分性脾動(dòng)脈栓塞術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱（最高體溫39℃），血常規(guī)示白細(xì)胞7.15×109/L（3.5～9.5）、中性粒細(xì)胞62.8%（40～70）、C-反應(yīng)蛋白35.7 mg/L（0～10），醫(yī)生考慮是與手術(shù)有關(guān)的吸收熱，發(fā)熱一周未好轉(zhuǎn)后使用頭孢哌酮鈉粉針2 g ivgtt q 8 h進(jìn)行抗菌治療，用藥4 d后體溫未下降，而頭孢哌酮鈉粉針因超限量被凍結(jié)，向藥學(xué)部申請(qǐng)繼續(xù)使用頭孢哌酮，臨床藥師對(duì)其會(huì)診后指出：患者脾栓術(shù)后15天，栓塞反應(yīng)應(yīng)該已結(jié)束，并無(wú)明顯腹痛，復(fù)查血細(xì)胞分析示白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞比例正常，現(xiàn)仍有高熱，CRP升高，考慮參麥注射液和抗感染藥物的藥物熱的可能性較大，建議停用兩藥觀察體溫變化。停用第5天后患者體溫明顯下降（最高體溫37.6℃），停藥第8天后體溫恢復(fù)正常。此為1例明顯的藥物引起藥物熱的病例，在參麥注射液與抗菌藥物的使用中，引起藥物熱的不良反應(yīng)時(shí)有報(bào)道[3]，但是在臨床中識(shí)別難，醫(yī)生就該患者向藥學(xué)部申請(qǐng)使用抗菌藥物時(shí)，臨床藥師充分發(fā)揮自身的藥學(xué)知識(shí)，對(duì)其進(jìn)行會(huì)診并干預(yù)，成功的阻止了一例抗菌藥物不合理應(yīng)用的病例。

3.3 在臨床藥師不斷的會(huì)診過(guò)程中，總結(jié)全院不合理用藥的幾個(gè)主要現(xiàn)象，針對(duì)性地對(duì)重點(diǎn)科室或全院進(jìn)行培訓(xùn)，在指出常見的不合理方案的同時(shí)，為臨床醫(yī)師建議更好的用藥方案。例如一例行硬膜外阻滯術(shù)+硬膜外置管術(shù)的患者，術(shù)后第3天穿刺點(diǎn)皮膚軟組織感染，考慮膿腫可能，欲使用頭孢曲松2.0 g ivgtt qd，當(dāng)日由于頭孢曲松已超限量被凍結(jié)，遂向藥學(xué)部申請(qǐng)使用，臨床藥師會(huì)診后考慮葡萄球菌感染可能性大，頭孢曲松對(duì)于葡萄球菌為中度活性且有少量耐藥，而阿莫西林/舒巴坦為高活性[2]，且根據(jù)我院上季度的細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)，金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌對(duì)頭孢曲松的耐藥率均大大高于阿莫西林/舒巴坦，就該患者情況無(wú)論抗菌強(qiáng)度還是耐藥性阿莫西林/舒巴坦均優(yōu)于頭孢曲松，建議醫(yī)生改用阿莫西林/舒巴坦鈉抗感染治療，待血培養(yǎng)及藥敏結(jié)果回報(bào)后再行調(diào)整。用藥2 d后體溫恢復(fù)正常；用藥4天后穿刺點(diǎn)分泌物藥敏示金黃色葡萄球菌，阿莫西林敏感，頭孢曲松耐藥；用藥5 d后復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白均正常。臨床藥師會(huì)診類似的幾例病例后，發(fā)現(xiàn)我院醫(yī)生在皮膚感染的抗菌治療過(guò)程中藥物選擇不適宜現(xiàn)象比較多見，臨床藥師通過(guò)醫(yī)生申請(qǐng)藥物進(jìn)行用藥干預(yù)，運(yùn)用抗菌藥物專業(yè)知識(shí)并結(jié)合我院抗菌藥物的實(shí)際情況建議醫(yī)生選用最適宜的抗菌藥物，并進(jìn)行科室教育，促進(jìn)我院的合理用藥。

3 討論

在進(jìn)行限量使用藥品制度的同時(shí)，我院每月進(jìn)行門急診處方點(diǎn)評(píng)、醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)、四次專項(xiàng)督查等措施推進(jìn)合理用藥工作，在實(shí)踐之后，發(fā)現(xiàn)限量使用藥品制度效果遠(yuǎn)比想象中更顯著與效率，處方、醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)等工作更適用于合理用藥工作開展的成熟期，而限量使用藥品制度更能在開展合理用藥工作的早期進(jìn)行針對(duì)性的整治，也許后期該制度會(huì)因用藥的合理性上升而不再適宜，但是不能不承認(rèn)其在進(jìn)行合理用藥工作初期打造的基礎(chǔ)。限量使用藥品制度與其他合理用藥工作不同的地方在于，該制度能在不合理用藥現(xiàn)象發(fā)生之前進(jìn)行合理用藥干預(yù)，而且能更好的與醫(yī)生進(jìn)行溝通，而不是在事后給予糾錯(cuò)或通報(bào)，減輕醫(yī)生的排斥心理反應(yīng)，通過(guò)幫助醫(yī)生改正并制定合理給藥方案，更好的讓臨床醫(yī)生理解臨床藥師在臨床上的輔助作用。

[1]謝蕓.淺談合理用藥監(jiān)控管理軟件應(yīng)用體會(huì)[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理,2013，1（131）：113-115.

[2]李靜.梅奧抗生素用藥手冊(cè)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：6-7.

[3]王榮,趙軍輝.參麥注射液致藥物熱一例[J].新醫(yī)學(xué),2012，43（3）：158-159.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.21.022