栗志勇，?？?，張悟麟

（河南省安陽市第三人民醫(yī)院心胸外科，河南安陽455000）

體外及非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)對(duì)心型脂肪酸結(jié)合蛋白的影響

栗志勇，常俊偉，張悟麟

（河南省安陽市第三人民醫(yī)院心胸外科，河南安陽455000）

目的通過分析體外循環(huán)(on-pump)和非體外循環(huán)(off-pump)冠脈搭橋術(shù)圍術(shù)期心型脂肪酸結(jié)合蛋白(heart-type fatty acidbinding protein，H-FABP)和肌鈣蛋白I(cardiac troponin I，cTnI)變化，比較兩種不同搭橋方法的心臟損傷程度。方法50例行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)患者被隨機(jī)平均分為on-pump組和off-pump組，分別于術(shù)前、術(shù)后1，2，6，12 h和24 h檢測(cè)H-FABP、cTnI并進(jìn)行分析和比較。同時(shí)還記錄術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間、血管活性藥物使用等臨床指標(biāo)。結(jié)果兩組術(shù)后H-FABP和cTnI均高于術(shù)前(P＜0.05)；術(shù)后H-FABP達(dá)到峰值時(shí)間明顯早于cTnI；on-pump組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)標(biāo)本濃度高于off-pump組(P＜0.05)。兩組術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間、血管活性藥物使用均有顯著性差異(P＜0.05)。結(jié)論與cTnI相比，hFABP是更快速的圍手術(shù)期心肌損傷標(biāo)志物，非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)心肌損傷較小。

心型脂肪酸結(jié)合蛋白；肌鈣蛋白I；冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；體外循環(huán)

體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)優(yōu)點(diǎn)在于為手術(shù)提供了靜止、無血的手術(shù)野，血管吻合更加準(zhǔn)確完全，但體外循環(huán)下心臟處于非生理狀態(tài)，心肌缺血缺氧和缺血再灌注損傷可導(dǎo)致不同程度的心肌損傷，直接影響患者預(yù)后，因此心肌保護(hù)、降低心肌損傷至關(guān)重要，非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)由于避免了體外循環(huán)導(dǎo)致的各臟器損傷尤其心臟損傷，近年受到眾多專家學(xué)者的青睞。心型脂肪酸結(jié)合蛋白是近年來受到廣泛關(guān)注的新型心肌缺血損傷標(biāo)志物。本研究擬通過H-FABP和cTnI圍術(shù)期變化，比較兩種搭橋方法對(duì)心肌損傷的影響。

l資料與方法

1.1 臨床資料入選的50例CABG患者隨機(jī)分為分為onpump組與off-pump組，各25例。on-pump組男13例，女12例；平均年齡（62.4±5.6）歲；平均體質(zhì)量（74.5±7.7）kg；心功能分級(jí)均為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。off-pump組男15例，女10例；平均年齡（63.8±6.8）歲；平均體質(zhì)量（75.6±8.2）kg；心功能均為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。病例選擇條件：合并瓣膜病變、先天性心臟病、中重度肺動(dòng)脈高壓、嚴(yán)重肺功能障礙、有明顯的吸煙史（6個(gè)月內(nèi)）、左心功能較差(EF＜30%)、近期心梗史小于1個(gè)月者除外。術(shù)前血常規(guī)、生化指標(biāo)檢查正常。

1.2 方法全部患者術(shù)中采用靜吸復(fù)合方法維持麻醉，經(jīng)胸骨正中開胸。On-pump組術(shù)中采用德國(guó)JOSTRA體外循環(huán)機(jī)，國(guó)產(chǎn)(希健)膜式氧合器；心肌保護(hù)措施：淺低溫、主動(dòng)脈根部灌注冷高鉀晶體停跳液及心臟局部冰敷。off-pump組術(shù)中作冠脈搭橋時(shí)吻合部位的心肌穩(wěn)定采用OctoPus組織固定器。兩組皆選用左乳內(nèi)動(dòng)脈或大隱靜脈為橋血管。術(shù)中應(yīng)用血管活性藥物維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。

標(biāo)本采集和檢測(cè)。分別于術(shù)前、術(shù)后1、2、6、12 h和24 h 6個(gè)時(shí)間點(diǎn)采集外周血標(biāo)本(on-pump組術(shù)后指主動(dòng)脈開放后，off-pump組術(shù)后指最后一支旁路血管遠(yuǎn)端吻合完畢后）。應(yīng)用奧林巴斯AU-2700全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)。cTnI采用酶聯(lián)免疫熒光法，試劑盒由梅里埃診斷產(chǎn)品（上海）有限公司提供。h-FABP試劑盒由上海單抗制藥技術(shù)有限公司提供。

術(shù)后記錄兩組機(jī)械通氣時(shí)間，ICU停留時(shí)間，血管活性藥物用量以及連續(xù)3 d監(jiān)測(cè)心電圖，記錄ST-T段變化

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS19.0軟件，計(jì)量資料以“±s”表示。組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，同一組前后采用方差分析；計(jì)數(shù)資料檢驗(yàn)采用兩獨(dú)立樣本比率的檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)前兩組H-FABP和cTnI處于正常范圍，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)檢測(cè)值均高于術(shù)前水平(P＜0.05)。術(shù)后on-pump組各時(shí)間點(diǎn)H-FABP和cTnI濃度高于off-pump組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。H-FABP術(shù)后達(dá)到高峰時(shí)間術(shù)后1 h（on-pump組）或2 h（off-pump組），而cTnI峰值僅為術(shù)后12 h(on-pump組)或24 h(off-pump組）。術(shù)后h-FABP峰值水平與cTnI均呈正相關(guān)（off-pump組r=0.55,P＜0.01，on-pump組r=0.51,P＜0.01）。見表1，圖1～2。

表1 圍手術(shù)期各時(shí)間點(diǎn)檢測(cè)值(x±s)Table1 Perioperative values atdifferenttime points±s)

表1 圍手術(shù)期各時(shí)間點(diǎn)檢測(cè)值(x±s)Table1 Perioperative values atdifferenttime points±s)

注：與術(shù)前對(duì)比，aP＜0.05,bP＜0.01；術(shù)后off-pump與on-pump各時(shí)間點(diǎn)對(duì)比，cP＜0.05，dP＜0.01

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圖1 圍手術(shù)期cTnI水平變化Figure1 Perioperative changes of cTnIlevels

圖2 圍手術(shù)期H-HABP水平變化Figure2 Perioperative changes of H-HABP levels

術(shù)后兩組ECG無新的Q波出現(xiàn)，無圍手術(shù)期心?；颊撸玱ff-pump組ST段異常（即抬高0.1mv）患者例數(shù)少于onpump組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)；off-pump組術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間及ICU停留時(shí)間均短于on-pump組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)；血管活性藥物：on-pump組需要正性肌力藥物支持患者數(shù)多于off-pump組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)。見表2。

3 討論

心肌損傷的恢復(fù)直接關(guān)系到患者預(yù)后，而圍手術(shù)期心肌缺血缺乏典型的臨床癥狀，容易診斷滯后于病情變化，貽誤最佳搶救時(shí)機(jī)，因此術(shù)后早期有效地預(yù)測(cè)和評(píng)估圍術(shù)期心肌缺血與損傷情況至關(guān)重要。

cTnI作為傳統(tǒng)心肌損傷的標(biāo)志物具有較高敏感性和心肌特異性[1]特點(diǎn)，已作為常規(guī)檢查廣泛應(yīng)用于臨床。cTnI通常在心肌損傷的后期即心肌壞死后才會(huì)升高[2]，H-FABP是近年來受到廣泛關(guān)注的新型心肌缺血損傷標(biāo)志物，本文通過冠狀動(dòng)脈搭橋圍術(shù)期H-FABP和cTnI的檢測(cè)，比較兩種術(shù)式對(duì)心肌損傷的差異。

表2 兩組患者術(shù)后情況比較Table2 Comparison ofpostoperative conditions between the two groups

H-FABP是一組多源性低分子量可溶性細(xì)胞漿蛋白，在心肌細(xì)胞中的含量遠(yuǎn)高于其他組織[3-4]，其分子量明顯小于cTnI[5]，因此理論上H-FABP具有高度心肌特異性,且在心肌損傷時(shí)從心肌細(xì)胞釋放入血時(shí)間要快于cTnI。

本文檢測(cè)到H-FABP術(shù)后即開始升高，并迅速達(dá)到高峰，而cTnI高峰期出現(xiàn)時(shí)間明顯滯后，且升高幅度明顯小于HFABP；相關(guān)性分析方面,術(shù)后h-FABP峰值水平與cTnI均呈正相關(guān),因此，H-FABP能夠判斷心肌損傷且后更為敏感，可認(rèn)為是心肌損傷早期更為快速的心肌損傷標(biāo)志物，多個(gè)文獻(xiàn)[6-8]得出心肌損傷早期H-FABP靈敏性及特異性優(yōu)于cT-nI。這為術(shù)后早期心肌損傷的鑒別提供了理論依據(jù),極大提高術(shù)后早期心肌缺血損傷的準(zhǔn)確性和及時(shí)性[9-10]，為臨床早期作出正確診斷、及時(shí)進(jìn)行干預(yù)治療贏得寶貴的時(shí)聞窗。

兩組患者H-FABP和cTnI術(shù)前均處于正常范圍，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)檢測(cè)值均高于術(shù)前水平，表明兩種搭橋方法均存在心肌損傷。本文on-pump組術(shù)中采取低溫、冷晶停搏液、心臟局部冰敷等多種措施保護(hù)心肌，但術(shù)后各個(gè)樣本測(cè)得的H-FABP和cTnI水平明顯高于off-pump組，尤其早期結(jié)果，有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；另外，與off-pump組相比，體外循環(huán)組術(shù)后H-FABP峰值提前（體外循環(huán)組主動(dòng)脈開放后開放1小時(shí)，off-pump組最后一支旁路血管近遠(yuǎn)端吻合后2小時(shí)），這些表明體外循環(huán)組心肌損傷重于off-pump組。差異較大的一個(gè)可能的原因系on-pump組心肌損害廣泛，這包括主動(dòng)脈阻斷、體外循環(huán)、心臟停跳導(dǎo)致的全心肌缺血缺氧，以及主動(dòng)脈開放后缺血再灌注損傷，而off-pump組心肌損害局限,其首先避免了體外循環(huán),由于術(shù)中不阻斷升主動(dòng)脈,心臟不停跳并且能夠保持充分氧合和均勻灌注，維持接近生理狀態(tài)的有氧代謝,進(jìn)而避免體外循環(huán)導(dǎo)致的再灌注損傷[11]。其次，手術(shù)常溫下進(jìn)行、操作中心臟的搬動(dòng)或者固定器的壓迫、局部阻斷冠狀動(dòng)脈以及移植冠脈開放后的缺血再灌注損傷可致心肌損傷，但持續(xù)時(shí)間短，呈一過性，因而損傷程度較輕。

本研究還觀察到，與on-pump組相比，off-pump組術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間縮短及需血管活性藥物患者較少，這些臨床指標(biāo)間接反映非體外循環(huán)組對(duì)心肌的保護(hù)優(yōu)于體外循環(huán)組。

綜上所述,H-FABP是圍術(shù)期更為快速的心肌缺血損傷標(biāo)志物；與體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)相比，非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)心肌損傷較小。

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Comparison ofheart-type fatty acid-binding protein in on-pump versus off-pump coronary artery bypass grafting

LiZhi-yong，Chang Jun-wei，Zhang Wu-lin
(Departmentof Thoracic and Cardiovascular Surgery,Third People's HospitalofAnyang,Anyang,Henan，455000,China)

Objective To analyze the changes of perioperative release of heart-type fatty acid-binding protein(H-FABP)and cardiac troponin I（cTnI）to compare myocardial injury in on-pump versus off-pump coronary artery bypass grafting(CABG).Methods Fifty patients for CABG were randomly assigned to on-pump group or off-pump group,25 in each group.The H-FABP and cTnIconcentrations were measured in serialvenous blood samples drawn before operation in both groups and at1,2,6,12 and 24 hours after operation.In addition to biochemicalmeasurements, datas were also recorded including the duration of mechanicalventilation postoperatively and ICU stay time,usage of vasoactive agent.Results The values of H-FABP and cTnI increased significantly in allsamples after operation(P＜0.05).The concentrations of H-FABP and cTnIperioperatively were higher in the on-pump than those in the off-pump group,and the difference has statistical significance(P＜0.05).IMA and H-FABP levels peaked earlierthan cTnIafteroperation.There was significantdifference between two groups on the usage ofvasoactive agent(P＜0.05)．The duration of mechanical ventilation postoperatively and ICU stay time were shorter in the on pump group,which had statistical significance(P＜0.05). Conclusion H-FABP is a more rapid marker of perioperative myocardial damage,peaks earlier than cTnI.These datas demonstrate thatoff-pump CABG causes less myocardialdamage than does off-pump CABG

Heart-type fatty acid-binding protein；Cardiac troponin I；Coronary bypass grafting；Cardiopulmonary bypass

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.21.005