王 濤 王 爍 唐子人 李春盛

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院急診科，北京 100020)

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影響急診危重癥病人預(yù)后的危險(xiǎn)因素分析

王 濤 王 爍 唐子人 李春盛*

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院急診科，北京 100020)

目的 探討臨床生物學(xué)指標(biāo)及評(píng)分系統(tǒng)對(duì)急診搶救室危重癥病人28 d死亡的預(yù)測(cè)能力，為臨床提供可靠的危重癥評(píng)估方法。方法 對(duì)2014年1月至2015年5月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院急診科搶救室救治的所有內(nèi)科病人進(jìn)行前瞻性研究，記錄病人28 d預(yù)后。入院24 h內(nèi)監(jiān)測(cè)生命體征、生化全項(xiàng)、凝血功能、動(dòng)脈血?dú)夥治?、乳酸、C反應(yīng)蛋白等化驗(yàn)室指標(biāo)，行急性生理與慢性健康評(píng)分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ評(píng)分)、簡化急性生理學(xué)評(píng)分Ⅱ(simplified acute physiology score Ⅱ，SAPS Ⅱ評(píng)分)、序貫器官衰竭評(píng)分(sepsis-related organ failure assessment，SOFA評(píng)分)及急診膿毒癥死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(mortality in emergency department sepsis，MEDS評(píng)分)。結(jié)果 納入研究的病人2 089例，按28 d預(yù)后分為生存組(n=1 617)與死亡組(n=472)。兩組病人年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)及疾病種類等基礎(chǔ)情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。生存組與死亡組APACHE Ⅱ、SAPS Ⅱ、SOFA及MEDS評(píng)分分別為11.64±4.33vs20.87±5.46; 25.23±8.67vs42.96±12.97; 6.28±4.54vs10.98±5.89; 1.86±1.80vs4.90±3.97，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。死亡組C反應(yīng)蛋白及乳酸顯著升高，與生存組相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.001)。Logistic回歸證實(shí)高血乳酸、APACHE Ⅱ、MEDS及SAPS Ⅱ評(píng)分為危重癥病人預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve， ROC曲線)亦證實(shí)APACHE Ⅱ評(píng)分判斷預(yù)后效果最佳，其靈敏度和特異度分別為88.38%和82.93%。結(jié)論 4種評(píng)分系統(tǒng)中，APACHE Ⅱ評(píng)分對(duì)急診搶救室危重癥病人28 d預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值最高，生物學(xué)指標(biāo)——血乳酸可作為急診搶救室危重癥病人28 d預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

評(píng)分系統(tǒng)；生物學(xué)指標(biāo)；急診；危重癥；預(yù)后

在急診臨床工作中每天都會(huì)面對(duì)大量危重癥病人，這些病人多處于嚴(yán)重的感染、創(chuàng)傷、中毒等應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)，隨時(shí)可能因多器官功能不全綜合征危及生命。目前急診醫(yī)生對(duì)危重病人的判別多憑借主觀認(rèn)識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，易受各種外界因素影響。其中已知的危重病人常能引起醫(yī)生重視，另有一部分病人來診時(shí)臨床表現(xiàn)不重，但病情迅速進(jìn)展惡化，為潛在危重病人，易被臨床忽視，因此需要系統(tǒng)而科學(xué)的方法對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估和判斷，以便盡早采取及時(shí)有效的治療措施，防止?jié)撛谖Ｖ夭∪嗽诓粸樗那闆r下病情迅速惡化。

建立科學(xué)而客觀的危重疾病評(píng)估體系，尤其是通過定量檢測(cè)疾病變化過程中機(jī)體一些代謝產(chǎn)物的變化來評(píng)估病人病情危重程度和估測(cè)生存期，已成為危重病醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究方向之一[1]。近年來，隨著臨床生物學(xué)指標(biāo)的快速發(fā)展，越來越多的學(xué)者應(yīng)用各種生物學(xué)指標(biāo)對(duì)危重癥病人的病情進(jìn)行評(píng)價(jià)。已有文獻(xiàn)[2-4]報(bào)道，凝血功能、心肌損傷標(biāo)志物以及多種生化指標(biāo)與危重癥病人預(yù)后密切相關(guān)，但以往的研究僅局限于某一指標(biāo)對(duì)預(yù)后的影響。目前，尚未有文獻(xiàn)研究綜合急診搶救室各種生物學(xué)指標(biāo)及危重病評(píng)分對(duì)急診危重癥病人28 d病死率進(jìn)行綜合性評(píng)價(jià)。本研究探討了臨床生物學(xué)指標(biāo)及評(píng)分系統(tǒng)對(duì)急診搶救室危重癥病人28 d死亡的預(yù)測(cè)能力，試圖為臨床尋找一種簡便、快速、高效、通用和可靠的危重病評(píng)估方法。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

對(duì)2014年1月至2015年5月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院急診科搶救室救治的所有內(nèi)科病人進(jìn)行前瞻性研究。

1.2 入選與排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：①心率>150次/min或各種原因引起的循環(huán)功能失代償，需要以藥物或特殊設(shè)備來支持維持功能者；②呼吸窘迫，呼吸>24次/min或有可能或已經(jīng)發(fā)生呼吸衰竭，需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸功能，或需要用呼吸機(jī)治療者；③24 h內(nèi)新出現(xiàn)意識(shí)障礙，格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow Coma Score，GCS)<7分；④休克的臨床表現(xiàn)或收縮壓<90 mmHg(1 mm Hg=0.133 kPa)；⑤嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)者；⑥心肺復(fù)蘇后治療者；⑦其他有危及生命的危險(xiǎn)因素而需要緊急治療者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18歲或年齡>80歲；②以心跳、呼吸停止就診或入院后很快死亡而未能完成化驗(yàn)檢查的病人；③因各種原因拒絕搶救；④中途自動(dòng)出院；⑤入院24 h內(nèi)數(shù)據(jù)不全無法評(píng)分者。

記錄所有病人的姓名、性別、年齡、身高、體質(zhì)量并計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)，詳細(xì)詢問既往病史。入院24 h內(nèi)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，記錄急診診斷以及檢測(cè)血常規(guī)、生化全項(xiàng)指標(biāo)、血?dú)夥治龅瘸Ｒ?guī)化驗(yàn)室指標(biāo)。取病人入院24 h內(nèi)最差生命指標(biāo)進(jìn)行急性生理與慢性健康評(píng)分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ評(píng)分)、簡化急性生理學(xué)評(píng)分Ⅱ(simplified acute physiology score Ⅱ，SAPS Ⅱ評(píng)分)、序貫器官衰竭評(píng)分(sepsis-related organ failure assessment，SOFA評(píng)分)及急診膿毒癥死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(mortality in emergency department sepsis，MEDS評(píng)分)。

1.3 觀察終點(diǎn)

記錄病人28 d預(yù)后。如病人住院期間死亡則記錄生存時(shí)間；如病人住院不足28 d，則由研究人員于28 d后對(duì)病人進(jìn)行電話隨訪。

1.4 檢測(cè)指標(biāo)及方法

病人入院后2 h內(nèi)采外周靜脈血，靜置凝血并分離血清，應(yīng)用Beckman Coulter Immage檢測(cè)儀，速率散射比濁法測(cè)定C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)。同時(shí)留取動(dòng)脈血，采用美國Avlomnitm血?dú)夥治鰞x，檢測(cè)血?dú)夥治黾叭樗?lactate，Lac)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本研究共納入危重病人2 089例。生存組與死亡組病人比較，年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)及疾病種類等基礎(chǔ)情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

2.2 危重癥病人生存組與死亡組CRP及乳酸比較

與生存組比較，死亡組血漿CRP與Lac濃度升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

2.3 危重癥病人生存組與死亡組危重病評(píng)分比較

與生存組比較，死亡組APACHE Ⅱ、SAPS Ⅱ、MEDS及SOFA評(píng)分升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表1 危重癥病人生存組與死亡組基礎(chǔ)情況比較

表2 生存組與死亡組CRP及Lac指標(biāo)比較

CRP:C-reactive protein; Lac:lactate.

表3 生存組與死亡組危重病評(píng)分比較

APACHE Ⅱ:acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ; SAPS Ⅱ: simplified acute physiology score Ⅱ; MEDS:mortality in emergency department sepsis; SOFA:sepsis-related organ failure assessment.

2.4 Logistic回歸分析

以危重癥病人28 d預(yù)后為因變量，以各臨床生物學(xué)指標(biāo)及危重癥評(píng)分為自變量進(jìn)行二分類Logistic回歸分析，Logistic回歸證實(shí)高血乳酸、APACHE Ⅱ、MEDS及SAPS Ⅱ評(píng)分為危重癥病人預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，詳見表4。

2.5 預(yù)測(cè)危重癥病人28 d死亡能力的ROC曲線

分別以Lac、APACHE Ⅱ、MEDS以及SAPS Ⅱ評(píng)分不同值為判斷危重癥病人預(yù)后的臨界值，并求出相應(yīng)的靈敏度和特異度。APACHE Ⅱ評(píng)分判斷預(yù)后效果最佳，其靈敏度和特異度分別為88.38%和82.93%(表5，圖2)。

3 討論

表4 危重癥病人各生物學(xué)指標(biāo)及評(píng)分二分類Logistic回歸分析結(jié)果

表5 預(yù)測(cè)危重癥病人28 d死亡能力的臨界值及其靈敏度和特異度

圖1 ROC曲線

A: Lac; B: APACHE Ⅱ score; C: SAPSⅡ score; D: MEDS score; ROC:receiver operating characteristic；Lac:Lactate；APACHE Ⅱ:acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ; SAPS Ⅱ: simplified acute physiology score Ⅱ; MEDS:mortality in emergency department sepsis.

危重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域研究希望建立科學(xué)和客觀的危重疾病評(píng)估體系，通過定量檢測(cè)機(jī)體中一些代謝產(chǎn)物的變化，從而準(zhǔn)確的評(píng)估病人病情危重程度以及預(yù)后。近年來，隨著臨床生物學(xué)指標(biāo)的快速發(fā)展，越來越多的學(xué)者應(yīng)用各種生物學(xué)指標(biāo)對(duì)危重癥病人的病情進(jìn)行評(píng)價(jià)。

CRP是肝臟合成的正性急性時(shí)相蛋白，機(jī)體處于急性心肌梗死、創(chuàng)傷、感染、炎性反應(yīng)、外科手術(shù)及腫瘤浸潤狀態(tài)時(shí)，CRP的改變遠(yuǎn)早于體溫、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)的改變。在機(jī)體急性感染狀態(tài)下，CRP可結(jié)合、黏附在病原體表面，啟動(dòng)機(jī)體免疫吞噬作用，同時(shí)，誘導(dǎo)產(chǎn)生補(bǔ)體參與機(jī)體免疫，殺傷病原體，在此狀態(tài)下，血液內(nèi)CRP成倍地增長，參與機(jī)體應(yīng)激[5]，感染一旦控制，CRP則迅速下降，CRP的變化是反映機(jī)體組織損傷和感染極為敏感的指標(biāo)。Suzana等[6]研究認(rèn)為重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(Intensive Care Unit， ICU)病人CRP濃度與器官衰竭和死亡風(fēng)險(xiǎn)正相關(guān)。血清CRP持續(xù)較高濃度者，其預(yù)后不良[5]，動(dòng)態(tài)觀察血清CRP變化，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情危重程度及轉(zhuǎn)化。有一些研究[7]顯示，CRP濃度也與病人病死率密切相關(guān)，因此，早期監(jiān)測(cè)CRP濃度變化有利于預(yù)測(cè)危重癥病人的預(yù)后和病情變化。

動(dòng)脈血乳酸濃度是一個(gè)能很好反映組織氧供需平衡的指標(biāo)。在病情進(jìn)展過程中，由于組織細(xì)胞缺氧和血液灌注不足，使得體內(nèi)無氧糖酵解增加，乳酸大量生成，引起血乳酸濃度顯著升高。因此，臨床常將血乳酸濃度測(cè)定作為監(jiān)測(cè)危重癥病人的一個(gè)重要指標(biāo)[8-9]。危重癥病情嚴(yán)重，進(jìn)展迅速，臨床能否迅速而正確地判斷病情嚴(yán)重程度并采取及時(shí)有效的治療對(duì)于病人的預(yù)后轉(zhuǎn)歸具有十分重要的意義。危重癥病人往往存在許多對(duì)氧供和氧利用有損害的因素，如低血容量、呼吸衰竭、心力衰竭、組織水腫等，這些因素都可以引起組織細(xì)胞缺血缺氧，無氧代謝增加，從而導(dǎo)致血乳酸濃度顯著升高。

本研究結(jié)果表明，與生存組比較，死亡組血漿CRP與Lac濃度升高(P<0.05)，說明血漿CRP與Lac濃度對(duì)急診搶救室的危重癥病人預(yù)后有一定意義。但二分類Logistic回歸分析表明，血漿Lac為影響危重癥病人28 d預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，較CRP特異性更強(qiáng)。同時(shí)ROC曲線進(jìn)一步確認(rèn)其診斷價(jià)值，并確定陽性界值為2.65 mmol/L。因此，血乳酸濃度監(jiān)測(cè)在危重癥中具有很好的應(yīng)用價(jià)值，能較為準(zhǔn)確地反映機(jī)體缺氧嚴(yán)重程度和各個(gè)臟器功能衰竭的嚴(yán)重程度[10]。

APACHE是目前臨床上最常用的疾病危重程度評(píng)估體系，可在一定程度上體現(xiàn)危重癥病人的綜合狀況和病情嚴(yán)重程度，預(yù)測(cè)病人生存率、預(yù)后、住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用等。APACHEⅡ是傳統(tǒng)危重癥評(píng)分系統(tǒng)，多用于ICU住院病人的預(yù)后評(píng)價(jià)，是為ICU病人設(shè)計(jì)的，現(xiàn)已被逐漸應(yīng)用于急診科，并證實(shí)對(duì)危重癥病人有較好的臨床評(píng)估功能[11-15]。國外有文獻(xiàn)[16-17]報(bào)道APACHE Ⅱ評(píng)分可以有效評(píng)估危重癥病人的預(yù)后，大于20分的危重癥病人的病死率明顯增加[18-19]。用APACHE Ⅱ評(píng)分的變化趨勢(shì)還能動(dòng)態(tài)觀察疾病演變及臨床干預(yù)的效果，從而指導(dǎo)制定和修正醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃。但該評(píng)分系統(tǒng)項(xiàng)目過多而復(fù)雜，且對(duì)以不同臟器疾病為主的多器官疾病的病人病情嚴(yán)重程度評(píng)估缺乏循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，特異性較低，也難以達(dá)到相應(yīng)的量化評(píng)估或統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[20]。 SAPS Ⅱ評(píng)分是簡化的急性生理學(xué)評(píng)分，是由APACHE評(píng)分中選出的部分易獲得的指標(biāo)精簡而成，并經(jīng)過Logistic回歸分析處理產(chǎn)生的。有報(bào)道[11，21]SAPS Ⅱ評(píng)價(jià)系統(tǒng)可用于內(nèi)科急危重癥病人病情評(píng)估及預(yù)測(cè)病死率。大部分臨床研究[22-25]證實(shí)，APACHE Ⅱ、SAPS Ⅱ評(píng)分系統(tǒng)對(duì)ICU病人病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的評(píng)估能力相似，兩者的預(yù)后能力并無明確的優(yōu)劣之分。感染相關(guān)臟器衰竭評(píng)分(sepsis related organ failure assessment， SOFA)連續(xù)反映了MODS由輕到重的動(dòng)態(tài)發(fā)展過程，選取6個(gè)重要系統(tǒng)的代表指標(biāo)，并將呼吸支持及使用升壓藥的情況計(jì)入，以每日的最差值計(jì)分。近年來更傾向于應(yīng)用SOFA最高評(píng)分及分?jǐn)?shù)增值來評(píng)價(jià)病情。該系統(tǒng)的應(yīng)用已遠(yuǎn)超出感染性休克的范疇，對(duì)于非感染性原因?qū)е碌腗ODS同樣具有較高的評(píng)估價(jià)值。Neumann等[26]證實(shí)該模型可有效應(yīng)用于干細(xì)胞移植術(shù)后的病人；SOFA1、SOFA4、△SOFA0-4均可獨(dú)立預(yù)測(cè)燒傷病人病死率[27]。近期有1篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[28]指出，在預(yù)測(cè)ICU病人病死率方面，入院SOFA評(píng)分的表現(xiàn)可與SAPS Ⅱ相仿，但略遜于APACHE Ⅱ、Ⅲ；而序貫SOFA評(píng)分則可與其他模型效果相當(dāng)；而上述幾種模型聯(lián)合應(yīng)用則可顯著提高預(yù)測(cè)能力。SOFA評(píng)分可以反映危重癥病人器官功能障礙的程度，并有研究[29]報(bào)道SOFA評(píng)分與病人預(yù)后呈現(xiàn)很好的相關(guān)性。MEDS評(píng)分多用于急診室膿毒癥病人的死亡危險(xiǎn)評(píng)估[30]，Shapiro等[31]針對(duì)急診感染病人提出的急診膿毒癥病死率(MEDS)評(píng)分，其特點(diǎn)是參數(shù)少、分值固定、應(yīng)用方便，而且對(duì)于急診室有感染風(fēng)險(xiǎn)的病人28 d病死率評(píng)估也非常準(zhǔn)確。陸續(xù)有研究[32]證實(shí)，MEDS對(duì)于急診室中可疑感染、膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥病人28 d死亡的預(yù)測(cè)能力都有很好的準(zhǔn)確性，并且證實(shí)MEDS對(duì)于急診室可疑感染病人1年死亡也有相當(dāng)好的評(píng)估能力。

本研究進(jìn)一步在急診新入院的危重癥病人中確認(rèn)了這些評(píng)分系統(tǒng)的診斷價(jià)值，結(jié)果表明，與生存組比較，死亡組APACHE Ⅱ、SAPS Ⅱ、MEDS及SOFA評(píng)分均明顯升高(P<0.05)，說明不管是任何評(píng)分系統(tǒng)，都對(duì)急診危重癥病人預(yù)后評(píng)估有一定意義，與以往研究[16，28，33]一致。Logistic回歸分析也篩選出了APACHE Ⅱ、SAPS Ⅱ以及MEDS評(píng)分為預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，說明APACHE Ⅱ、SAPS Ⅱ以及MEDS評(píng)分可作為判斷急診危重癥病人28 d預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其中APACHE Ⅱ的ROC曲線下面積最大，也再次說明了這一綜合性評(píng)分系統(tǒng)的有效預(yù)測(cè)性。

本研究結(jié)果表明，對(duì)急診搶救室危重癥病人，APACHE Ⅱ評(píng)分與SAPS Ⅱ評(píng)分均具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值，其中APACHE Ⅱ評(píng)分預(yù)測(cè)能力最強(qiáng)。MEDS評(píng)分對(duì)急診搶救室危重癥病人28 d預(yù)后的預(yù)測(cè)能力較APACHE Ⅱ評(píng)分與SAPS Ⅱ評(píng)分低，但仍有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。生物學(xué)指標(biāo)Lac與MEDS評(píng)分判斷預(yù)后能力相當(dāng)。以上各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)于臨床醫(yī)生綜合判斷急診危重癥病人的預(yù)后具有一定幫助。

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編輯 陳瑞芳

Analysis of risk factors about the prognosis in the critically ill patients of emergency room

Wang Tao， Wang Shuo， Tang Ziren， Li Chunsheng*

(DepartmentofEmergencyMedicine，BeijingChaoyangHospital，CapitalMedicalUniversity，Beijing100020，China)

Objective To investigated the biological indicators and evaluation scales of critically ill patients for predicting the prognosis of 28-day in a university hospital emergency room. Methods A prospective investigation was done in the emergency room of Beijing Chao-Yang Hospital， Capital Medical University from January 2014 to May 2015， and 28-day mortality was recorded. Monitor vital signs， blood biochemical， coagulation， arterial blood gas analysis， lactic acid， C-reactive protein and other laboratory indicators in admission of 24 hours. Acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ(APACHE Ⅱ)， simplified acute physiology score Ⅱ (SAPS Ⅱ)， sepsis-related organ failure assessment system (SOFA) and the mortality in emergency department sepsis (MEDS) score were evaluated. Results A total of 2 089 patients were involved in， and were divided into two groups by 28-day prognosis: survival (n=1617) and dead (n=472). No significant difference of age， gender， body mass index and disease composition were found between the two groups(P>0.05). APACHEⅡ、SAPSⅡ、SOFA and MEDS scores of the survival and dead groups were 11.64±4.33vs20.87±5.46， 25.23±8.67vs42.96±12.97， 6.28±4.54vs10.98±5.89 and 1.86±1.80vs4.90±3.97 respectively， significant differences were found between the two groups (P<0.001).C-reactive protein and lactic acid were increased significantly (P<0.001vsthe survival group. The risk factors of poor prognosis， which were increased APACHE Ⅱ， MEDS， SAPS Ⅱ and lactic acid， were confirmed by Logistic analysis. The predicting power of APACHE Ⅱ was confirmed by ROC curve further; the sensibility and specificity were 88.38% and 82.93% respectively. Conclusion In the four scoring systems， the APACHE Ⅱ score was the most predictor of the 28-day prognosis in critically ill patients， and the biologic index of blood lactic acid could be used as an independent risk factor for the 28-day prognosis of critically ill patients.

scoring systems; biological indicators; emergency; critically ill; prognosis

北京市自然科學(xué)基金(7162071)。This study was supported by Natural Science Foundation of Beijing (7162071).

時(shí)間：2017-07-16 17∶16 網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/11.3662.r.20170716.1716.004.html

10.3969/j.issn.1006-7795.2017.04.021]

R459.7

2016-12-29)

*Corresponding author， E-mail：lichunsheng1962@126.com