吳永濤 孫川 汪兵 姜海 吳革 苗武勝

兒童肘關(guān)節(jié)脫位并肱骨外髁骨折的診斷與治療

吳永濤 孫川 汪兵 姜海 吳革 苗武勝

目的 報告 1 2 例兒童肘關(guān)節(jié)脫位合并肱骨外髁骨折患兒的診斷結(jié)果，并探討其臨床特點。方法 2 0 1 2 年 3 月至 2 0 1 5 年 2 月，我科共收治 1 2 例兒童肘關(guān)節(jié)脫位合并肱骨外髁骨折患兒，其中男 9 例、女 3 例，年齡 6～1 3 歲，左側(cè) 8 例、右側(cè) 4 例；致傷原因均為摔傷所致；受傷至就診時間 2～8 h。根據(jù)脫位遠端的移位方向?qū)λ兄怅P(guān)節(jié)脫位進行分類；按照 M i l c h 骨折分型原則對肱骨外髁骨折進行分型。治療方案為所有骨折脫位患兒，先行手法牽引復位肘關(guān)節(jié)；再根據(jù)復位后肱骨外髁骨折殘余間隙決定后續(xù)治療方案，移位不超過 2 m m 者行經(jīng)皮穿針內(nèi)固定術(shù)、移位大者行切開復位光滑克氏針固定。結(jié)果 本組病例共 1 2 例，肘關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)脫位 1 0 例、后外側(cè)脫位 2 例；M i l c h I I 型肱骨外髁骨折 1 1 例，M i l c h I 型 1 例。所有肘關(guān)節(jié)脫位均先行閉合復位，其中 1 例閉復失??；9 例肱骨外髁骨折殘余間隙＞2 m m，行切開復位光滑克氏針固定；其余 3 例給予閉合復位經(jīng)皮穿針固定。所有患兒均獲得隨訪，平均隨訪時間 1 2 個月；隨訪終了時的肘關(guān)節(jié) X 線片提示無一例肱骨遠端缺血壞死、骨折不愈合及畸形愈合發(fā)生，根據(jù)兒童肘關(guān)節(jié) H a r d a c r e 功能評分標準評估療效，其中優(yōu) 5 例、良 7 例，患兒日常生活學習無明顯影響。結(jié)論 本組 1 2 例兒童肘關(guān)節(jié)脫位合并肱骨外髁骨折患兒臨床治療效果滿意，臨床診斷應(yīng)根據(jù)患兒年齡、肘關(guān)節(jié)脫位的復位感及必要的影像學檢查結(jié)果作出；治療方案應(yīng)基于閉合復位后肱骨外髁骨折移位程度選擇。

肱骨外髁骨折；肘關(guān)節(jié)脫位；兒童

兒童肘關(guān)節(jié)脫位并肱骨外髁骨折是肘部嚴重創(chuàng)傷之一，肘關(guān)節(jié)脫位多合并肱骨內(nèi)上髁撕脫骨折，而并發(fā)外髁骨折較罕見且早期即刻確診困難[1]。肘關(guān)節(jié)脫位并肱骨外髁骨折處理不當常致肘關(guān)節(jié)功能障礙、骨折的延遲愈合、不愈合、肘關(guān)節(jié)外翻畸形及遲發(fā)性尺神經(jīng)炎等，對患兒生活學習造成嚴重影響。因此，如何早期確診、合理治療兒童肘關(guān)節(jié)脫位并肱骨外髁骨折，避免上述并發(fā)癥的發(fā)生至關(guān)重要。目前關(guān)于該骨折脫位的文獻極少，多為個案報道[2-4]；僅一篇文獻報道了 4 例患兒[5]，而國內(nèi)尚未見文獻報道。兒童肘關(guān)節(jié)脫位并肱骨外髁骨折有何特點、如何早期確診與治療，值得小兒骨科醫(yī)生關(guān)注，以免誤診而影響治療效果。2 0 1 2 年 3 月至 2 0 1 5年 2 月，我科收治的 1 2 例肘關(guān)節(jié)脫位并肱骨外髁骨折患兒進行回顧性分析，且所有病例均得到手術(shù)證實，并進行臨床隨訪，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、一般資料

本組共 1 2 例，其中男 9 例，女 3 例；年齡 6～1 3 歲，平均 1 0 歲；左側(cè) 8 例，右側(cè) 4 例；致傷原因均為摔傷，所致受傷至就診時間為 2～8 h。根據(jù)關(guān)節(jié)脫位遠端也即上尺橈近端的移位方向?qū)λ兄怅P(guān)節(jié)脫位進行分類[6]。再根據(jù)肱骨外髁骨折 M i l c h 分型對合并骨折進行分類，I 型骨折線經(jīng)過肱骨小頭骨化中心；I I 型骨折線延伸到肱骨滑車間溝，其存在肱尺關(guān)節(jié)不穩(wěn)定[7]。

患兒臨床表現(xiàn)為肘關(guān)節(jié)疼痛腫脹、畸形，肘關(guān)節(jié)活動不能，被動活動后疼痛加劇，部分患兒可觸及骨擦感。常規(guī)行肘關(guān)節(jié)正、側(cè)位及內(nèi)斜位 X 線片檢查，必要時行肘關(guān)節(jié)三維 C T 重建、核磁共振檢查，協(xié)助診斷并判斷骨折塊的移位程度。

二、治療方法

本組所有患兒急診時攝 X 線片，對懷疑肘關(guān)節(jié)脫位并肱骨外髁骨折者，先行肘關(guān)節(jié)軸向牽引，并在局部麻醉下糾正肘關(guān)節(jié)脫位，有肘關(guān)節(jié)脫位復位的感覺后石膏托固定，再攝肘關(guān)節(jié)正、側(cè)位及內(nèi)斜位 X 線片，判斷骨折脫位復位情況。對于肱骨外髁骨折移位超過 2 m m 患兒，行切開復位光滑克氏針內(nèi)固定；＜2 m m 者閉合復位經(jīng)皮克氏針固定。

手術(shù)治療：患兒平臥于可透視手術(shù)床，麻醉滿意后取肘關(guān)節(jié)外側(cè)切口，逐層切開，肱橈肌與肱三頭肌間隙進入，顯露骨折部位、清理骨折斷端，將肱骨外髁骨折塊解剖復位，2～3 枚克氏針交叉固定。術(shù)中透視證實骨折解剖復位、內(nèi)固定牢靠后術(shù)畢。術(shù)后肘關(guān)節(jié)石膏托固定，固定后 4 周去石膏逐步進行康復訓練；部分患兒需要行肘關(guān)節(jié) C P M 機輔助訓練。

三、療效評估

參照兒童肘關(guān)節(jié) H a r d a c r e 等[8]功能評分標準來評估治療效果：優(yōu)：肘關(guān)節(jié)功能正常，提攜角正常，無任何臨床不適；良：肘關(guān)節(jié)功能基本滿意，伸直受限不超過 1 5°，提攜角改變不明顯，無肘關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎及神經(jīng)癥狀；差：肘關(guān)節(jié)功能受限嚴重，提攜角改變明顯，有肘關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎及尺神經(jīng)炎等癥狀；X 線片示骨折不愈合或者肱骨遠端缺血壞死等。隨訪術(shù)后肘關(guān)節(jié) X 線片，根據(jù)影像學表現(xiàn)評估骨折的愈合時間，是否存在骨折的不愈合、延遲愈合、肱骨遠端缺血壞死及肘關(guān)節(jié)畸形等并發(fā)癥；并進行體格檢查評估肘關(guān)節(jié)功能。

結(jié) 果

本組肘關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)脫位 1 0 例，后外側(cè)脫位2 例；Mi l c h I I 型肱骨外髁骨折 1 1 例，Mi l c h I 型1 例 ( 圖 1，2 )；其中 1 例同時合并肱骨內(nèi)上髁撕脫骨折。所有關(guān)節(jié)脫位均行閉合復位石膏固定，其中1 例閉合復位失敗，給予急診切開復位并克氏針固定外髁骨折。肘關(guān)節(jié)脫位糾正后再次復查 X 線片，9 例肱骨外髁骨折間隙＞2 m m，行切開復位光滑克氏針固定；其余 3 例骨折間隙＜2 m m，給予閉合復位經(jīng)皮穿針固定。

所有患兒骨折均愈合，無延遲愈合、不愈合及肘關(guān)節(jié)畸形等。閉合復位經(jīng)皮克氏針固定病例，無一例針道感染等，術(shù)后 4 周拔除克氏針；手術(shù)治療的患兒傷口愈合良好，術(shù)后半年左右取出內(nèi)固定材料。所有病例術(shù)后 4 周取除石膏托開始進行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，其中 4 例給予肘關(guān)節(jié) C P M 機輔助訓練。

本組均獲 9～2 1 個月隨訪，平均 1 2 個月；隨訪終了時根據(jù)兒童肘關(guān)節(jié) H a r d a c r e 功能評分標準評估療效，其中優(yōu) 5 例、良 7 例、差 0 例，患兒日常生活、學習無明顯影響 ( 典型病例見圖 3 )。

圖1 患兒，男，8 歲 a～b：肘關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)脫位、肱骨外髁 Milch II 型骨折圖 2 患兒，女，13 歲 a～b：肘關(guān)節(jié)后外側(cè)脫位、肱骨外髁 Milch I 型骨折Fig.1 Radiographs of an 8-year-old boy a - b: Posteromedial dislocation of the elbow and type II lateral condyle fracture of the humerusFig.2 Radiographs of a 13-year-old girl a - b: Posterolateral dislocation of the elbow and type I lateral condyle fracture of the humerus

圖3 患兒，男，9 歲 a～b：肘關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)脫位、肱骨外髁 Milch II 型骨折，伴有肱骨內(nèi)上髁骨折；c～d：手法復位失敗，肘關(guān)節(jié)脫位未糾正；e～f：均給予切開復位內(nèi)固定，術(shù)后 1 個月骨折愈合良好，肘關(guān)節(jié)脫位糾正；g～h：術(shù)后 14 個月，取出內(nèi)固定，肱骨遠端無缺血壞死，肘關(guān)節(jié)無脫位Fig.3 Radiographs of a 9-year-old boy a - b: Posteromedial dislocation of the elbow and type II lateral condyle fracture of the humerus, associated with fracture of medial epicondyle of the humerus; c - d: Closed reduction failed, the elbow was still dislocated; e - f: Open reduction and internal fi xation were performed. The X-ray at 1 month after operation showed good reduction and good union, and normal elbow development was noted; g - h: The internal fi xation was removed at 14 months after operation. There were no avascular necrosis of the distal humerus or dislocation of the elbow

討 論

肘部是兒童外傷后最易發(fā)生脫位的關(guān)節(jié)之一，常合并肱骨內(nèi)上髁撕脫骨折等；根據(jù)脫位遠端移位的方向可分為后脫位、前脫位及側(cè)方脫位等，其中以后脫位或后內(nèi)側(cè)脫位最為常見；肱骨外髁骨折在兒童中同樣較為常見，但肘關(guān)節(jié)脫位合并肱骨外髁骨折較罕見。創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)脫位合并肱骨外髁骨折的發(fā)生機制主要源于摔傷時手掌撐地，內(nèi)翻應(yīng)力作用于輕度屈曲的肘關(guān)節(jié)導致外髁撕脫骨折及肘關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生[9]；但也有文獻認為該病的發(fā)生主要由于外翻應(yīng)力使得橈骨頭撞擊肱骨小頭導致骨折脫位[10]。文獻中報道的病例肘關(guān)節(jié)脫位的方向均為后內(nèi)側(cè)脫位，外髁骨折多為 M i l c h I I 型；僅 R o v i n s k y等[3]報道了 1 例 M i l c h I 型骨折脫位病例。本組病例中，1 0 例為肘關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)脫位、2 例為肘關(guān)節(jié)后外側(cè)脫位；M i l c h I I 型骨折 1 1 例、1 例 M i l c h I 型骨折，與文獻報道的大致相同。

肘關(guān)節(jié)脫位合并肱骨外髁骨折臨床罕見，初次診斷往往確診困難，需要與肱骨遠端全骺分離相鑒別，同時因其治療方案完全不同，誤診多將導致外髁骨折畸形愈合、不愈合、肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形及功能障礙等，預后不佳[11]。肱骨遠端全骺分離多見于3 歲以下患兒，此年齡段患兒肱骨遠端多為軟骨成分、且骨膜異常肥厚，因此發(fā)生肘關(guān)節(jié)脫位的概率極低[12]；在急診初診、患兒肘關(guān)節(jié)腫脹畸形不明顯時，對于肱骨遠端全骺分離病例查體時肘后三角正常，而骨折脫位病例往往該三角失常?；純喊l(fā)生肱骨遠端全骺分離時，上尺橈作為整體相對于骨折近端向后內(nèi)側(cè)移位，且其橈骨縱軸線始終指向肱骨小頭即肱橈關(guān)系正常；而肘關(guān)節(jié)脫位合并肱骨外髁骨折常因外髁骨折塊旋轉(zhuǎn)移位致使肱橈關(guān)系失常[13]；但也有文獻報道肘關(guān)節(jié)脫位合并肱骨外髁骨折時肱橈關(guān)系同樣正常[11]。對于肘關(guān)節(jié)脫位合并肱骨外髁骨折時，手法牽引復位時多有肘關(guān)節(jié)脫位后復位的感覺，而肱骨遠端全骺分離無此復位感。本組病例中，最小 6 歲、最大 1 3 歲，初診手法復位時均存在肘關(guān)節(jié)脫位后復位的感覺、僅 1 例復位失敗。對于閉合復位后患兒再次復查肘關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 線片，尤其是內(nèi)斜位 X 線片可確診外髁骨折。因此認為，對于懷疑肘關(guān)節(jié)脫位合并肱骨外髁骨折的病例，患兒的年齡、肘關(guān)節(jié)脫位后復位成功的感覺及肘關(guān)節(jié)X 線片的特點可明確診斷；必要時可行術(shù)前的肘關(guān)節(jié) M R I 檢查及術(shù)中的肘關(guān)節(jié)造影以便進一步確診。

兒童肘關(guān)節(jié)脫位并肱骨外髁骨折的臨床預后文獻報道不一，早期的手法復位糾正肘關(guān)節(jié)脫位、肱骨外髁骨折行閉合復位經(jīng)皮穿針或者開放復位內(nèi)固定可取得滿意的治療結(jié)果[14]；但也有文獻報道因外髁骨折的畸形愈合、不愈合及肘關(guān)節(jié)活動受限而療效不佳[5,15]；因此 C h e n g 等[11]則建議為確保治療效果，肘關(guān)節(jié) C T 應(yīng)該成為常規(guī)檢查來評估復位后肱骨外髁骨折間隙，以便采取正確的治療方案。本組病例中，對于所有患兒均先行手法復位石膏托固定以糾正肘關(guān)節(jié)脫位；復位后復查肘關(guān)節(jié)正位、側(cè)位及內(nèi)斜位 X 線片以評估復位效果，測量復位后肱骨外髁骨折間隙來決定后續(xù)治療方案。對于部分因復位石膏固定后肘關(guān)節(jié)顯影欠佳的病例，進行了肘關(guān)節(jié) C T 平掃及三維成像檢查以判斷外髁骨折的復位情況。1 2 例中 9 例因肱骨外髁骨折殘余間隙＞2 m m 行開放復位光滑克氏針內(nèi)固定，3 例行閉合復位經(jīng)皮克氏針固定；術(shù)后 4 周去石膏開始進行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。隨訪終了時 5 例肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)，肘關(guān)節(jié)功能正常、無其它不適；7 例良好，存在肘關(guān)節(jié)運動弧不同程度的喪失，但日常生活學習無明顯影響。肘關(guān)節(jié)脫位并肱骨外髁骨折常較單純的肱骨外髁骨折損傷較重，因此肘關(guān)節(jié)功能恢復時間相對較長，部分病例需借助肘關(guān)節(jié) C P M 機來輔助訓練，多可取得滿意的臨床效果。

因此，對于懷疑肘關(guān)節(jié)脫位并肱骨外髁骨折患兒，必須依靠患兒年齡、肘關(guān)節(jié)脫位的復位感及必要的影像學檢查方可避免誤診；同時應(yīng)基于閉合復位后肱骨外髁骨折移位程度選擇治療方案，可獲得較好的療效。

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Treatment of the dislocation of the elbow associated with lateral condyle fracture of the humerus in children

WU Yong-tao, SUN Chuan, WANG Bing, JIANG Hai, WU Ge, MIAO Wu-sheng. Department of Pediatric Orthopedics, Honghui Hospital Aff i liated to Xi’an Jiaotong University, Xi’an, Shaanxi, 710054, China

MIAO Wu-sheng, Email: wyt7784721@sina.com

Objective To investigate the clinical characteristics, diagnosis and treatment protocols and outcomes of dislocation of the elbow associated with lateral condyle fracture of the humerus in children. Methods From March 2012 to February 2015, 12 children with dislocation of the elbow associated with lateral condyle fracture of the humerus were treated in our hospital. There were 3 females and 9 males, with 8 in the left and 4 in the right. The age at the time of injury ranged from 6 to 13 years. The cause of injury was falling from a height. All patients were presented to our hospital at 2 to 8 hours after the injury. The types of elbow dislocation were classif i ed by the relative position of the proximal radioulnar joint to the distal humerus, and the types of lateral condyle fracture of the humerus were classif i ed by the Milch fracture system. A closed reduction of elbow dislocation was performed during the initial evaluation. Fractures were then treated based on the amount of residual displacement of the lateral condyle. If the postmanipulation displacement was measured at ＜ 2 mm, a percutaneous pinning was performed. For those with ＞ 2 mm of displacement following closed manipulation, an open reduction and internal fi xation with smooth Kirschner wire was undertaken. Results The direction of elbow dislocation was posteromedial in 10 patients and posterolateral in 2 patients. The group involved 1 case of type I and 11 cases of type II as classified by the Milch fracture system. A closed reduction maneuver was performed, with 1 failed case. Nine patients with ＞ 2 mm of displacement

open reduction and internal fixation with smooth Kirschner wire and 3 patients with percutaneous pinning. All patients were followed up for 12 months in average. The radiographs at the latest follow-up showed no patients had avascular necrosis of the distal humerus, nonunion or malunion. According to Hardacre elbow score system, there were 5 excellent cases and 7 good cases. The children’s daily life and study were not obviously affected. Conclusions The clinical diagnosis of dislocation of the elbow associated with lateral condyle fracture of the humerus is hard, andthe children’s age, sensation of reduction and necessary imaging examination must be relied on, so as to avoid the misdiagnosis. The therapy should be selected based on the amount of residual displacement of the lateral condyle, and good clinical outcomes could be obtained.

Humeral lateral condyle fracture; Elbow dislocation; Children

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.07.005

R726.8, R683

2017-03-27 )

( 本文編輯：李慧文 )

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7 1 0 0 5 4 西安交通大學附屬紅會醫(yī)院小兒骨科

苗武勝，E m a i l: w y t 7 7 8 4 7 2 1@s i n a.c o m

1. 個人作者署名：在論文首頁下方進行腳注?！白髡邌挝唬骸焙竺媪谐鲟]政編碼、城市和作者單位 ( 具體到科室 )。個人作者超過一位時，可請作者自行指定一位通訊作者 ( c o r r e s p o n d i n g a u t h o r )，亦即對選題、科研設(shè)計起主要作用者，參與論文撰寫并能解答編輯部、讀者疑問，對論文負全部責任者；在按原格式列出各位作者單位后，另起一行在“通訊作者：”字樣后列出通訊作者姓名、郵政編碼、單位名稱、E m a i l 地址。

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