龍家棋， 梁敏， 羅春麗，莫堅(jiān)

（1廣東省廉江市人民醫(yī)院 麻醉科，廣東 湛江524400；2廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 麻醉科，廣東 湛江524023）

全麻與局麻對(duì)老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者麻醉術(shù)后認(rèn)知功能的影響

龍家棋1， 梁敏1， 羅春麗1，莫堅(jiān)2

（1廣東省廉江市人民醫(yī)院 麻醉科，廣東 湛江524400；2廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 麻醉科，廣東 湛江524023）

目的 比較全麻與局麻對(duì)老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者麻醉術(shù)后認(rèn)知功能的影響。方法選取64例行髖關(guān)節(jié)手術(shù)的老年患者，其中采用局麻與全麻各32例，分為陽(yáng)性組 （發(fā)生POCD）和陰性組 （未發(fā)生POCD）。比較患者術(shù)后第1天、第3天的P300及N400參數(shù)。結(jié)果與陰性組比較，陽(yáng)性組術(shù)后第1天、第3天的P300及N400潛伏期明顯延長(zhǎng) （P＜0.05），而波幅明顯縮短 （P＜0.05）；術(shù)后第1天及第3天，陰性組的詞條匹配率均顯著高于陽(yáng)性組 （P＜0.05），且陽(yáng)性組術(shù)后第3天的詞條匹配率顯著高于第1天 （P＜0.05）。結(jié)論與全麻比較，局麻患者的POCD發(fā)生率更低，因此骨科醫(yī)師選擇麻醉方式時(shí)應(yīng)充分考慮POCD發(fā)生率；P300及N400的潛伏期延長(zhǎng)及其波幅下降提示患者發(fā)生POCD的可能性更大，男性、肥胖及腦血管病病史是發(fā)生POCD的危險(xiǎn)因素，故術(shù)前談話時(shí)需向家屬?gòu)?qiáng)調(diào)POCD的可能性。

麻醉方式；髖關(guān)節(jié)手術(shù)；術(shù)后認(rèn)知功能障礙

術(shù)后認(rèn)知功能障礙 （postoperative cognitive dysfunction，POCD）主要發(fā)生于各種大手術(shù) （如心臟直視手術(shù)、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等）或急診手術(shù)后的老年患者，尤其是麻醉手術(shù)后更為常見，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，病死率、并發(fā)癥發(fā)生率明顯提高，治療費(fèi)用增加［1］。 研究［2］表明， 術(shù)后譫妄和認(rèn)知功能障礙有更大的幾率發(fā)展成為老年癡呆癥。本研究比較全麻與局麻下行髖關(guān)節(jié)手術(shù)的老年患者麻醉前后的P300、N400參數(shù)，探討麻醉方式對(duì)老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者麻醉術(shù)后認(rèn)知功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2013年1月至2016年1月收治的64例行髖關(guān)節(jié)手術(shù)老年患者，均具有髖關(guān)節(jié)手術(shù)指征，其中男36例，女 28例；年齡 62～85歲，平均 （73.8±11.7）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：有心力衰竭、呼吸衰竭史；肝、腎功能異常；有精神疾病或精神藥物使用史。根據(jù)麻醉方式將患者分為全麻組和局麻組各32例。兩組患者的性別、年齡比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方式

1.2.1 全麻組 麻醉誘導(dǎo)時(shí)依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg／kg、芬太尼4 μg／kg、維庫(kù)溴銨0.1 mg／kg、依托咪酯0.2 mg／kg、長(zhǎng)托寧1 mg。氣管插管后采用機(jī)械控制通氣，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)指標(biāo)，使吸入氧濃度維持在50%～60%，呼吸頻率約為10～13次／min，PCO2維持在35～40 mmHg。麻醉維持均采用持續(xù)泵入丙泊酚5～10 mg／h、七氟烷1～1.5 MAC，間斷給予芬太尼2 μg／kg、維庫(kù)溴銨0.05 mg。

1.2.2 局麻組 于L2～L3或者L3～L4間隙行硬膜外穿刺，置管，成功后注入局麻藥混合液 （1%利多卡因 ＋0.5%羅哌卡因），初次給藥3 mL，根據(jù)患者的平面情況適當(dāng)追加藥量，并控制麻醉平面在T6～S4，待平面固定后給予哌替啶1 mg／kg、咪達(dá)唑侖0.02～0.05 mg／kg強(qiáng)化麻醉。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率 （%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的一般情況比較64例患者中有15例發(fā)生POCD，納入陽(yáng)性組，其中男11例，女4例。全麻組有11例，局麻組有4例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P=0.039）。陽(yáng)性組的男性比例、體重、體重指數(shù)和腦血管病史比例均明顯高于陰性組 （P<0.05）。見表1。

表1 兩組的一般情況比較 ［，n（%）］

表1 兩組的一般情況比較 ［，n（%）］

指標(biāo) 陽(yáng)性組 （n = 1 5） 陰性組 （n = 4 9） t／χ2 P年齡 （歲） 7 3.2 9 ± 1 1.3 7 7 1.9 2 ± 1 0.7 8 0 . 4 2 5 0 . 6 7 2體重 （k g） 7 9.3 8 ± 2 3.7 3 6 3.2 9 ± 1 9.2 9 0 . 6 7 6 0 . 0 1 0身高 （c m） 1 6 3.2 9 ± 2 5.3 7 1 5 9.3 8 ± 2 3.9 2 0 . 5 4 6 0 . 5 8 7體重指數(shù)（k g／m2） 2 2.9 1 ± 4.2 7 1 9.3 7 ± 3.0 1 3 . 5 9 6 0.0 0 1男性 1 2（8 0 . 0） 2 4（4 9 . 0） 4 . 4 9 1 0 . 0 3 4高血壓病史 5（3 3 . 3） 1 7（3 4 . 7） 0 . 0 0 9 0 . 9 2 3糖尿病病史 4（2 6 . 7） 1 1（2 2 . 4） 0 . 1 1 4 0 . 7 3 6腦血管病病史 7（4 6 . 7） 9（1 8 . 4） 4 . 9 0 5 0 . 0 2 7骨科手術(shù)病史 3（2 0 . 0） 6（1 2 . 2） 0 . 5 7 2 0 . 5 5 0服用抗凝藥病史 7（4 6 . 7） 2 0（4 0 . 8） 0 . 1 6 1 0 . 6 8 8

2.2 兩組的P300及N400參數(shù)比較與陰性組比較，陽(yáng)性組術(shù)后第1天、第3天的P300及N400潛伏期延長(zhǎng)，波幅縮短 （P均＜0.05）。術(shù)后第1天、第3天，陰性組的詞條匹配率均顯著高于陽(yáng)性組（P＜0.05），且陽(yáng)性組術(shù)后第3天的詞條匹配率顯著高于第1天（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組的P300及N400參數(shù)比較 （）

表2 兩組的P300及N400參數(shù)比較 （）

P 3 0 0 N 4 0 0組別 時(shí)間潛伏期（m s）波幅（μ V）潛伏期（m s）波幅（μ V）詞條匹配（%）陽(yáng)性組 第1天 7 5 3.2 1 ± 8 7.3 5 2.5 3 ± 1.6 3 4 4 3.2 ± 6 9.3 2.3 2 ± 1.4 7 7 9.1 2 ± 3.4 0（n = 1 5）第3天 6 3 9.2 6 ± 5 4.2 9 3.6 4 ± 1.7 9 4 0 1.2 ± 3 6.4 2.9 7 ± 1.7 9 9 0.3 6 ± 8.2 9陰性組 第1天 3 6 7.4 0 ± 3 9.8 0 4.7 8 ± 2.2 9 3 4 8.1 ± 2 7.4 4.5 6 ± 1.9 6 9 7.2 2 ± 2.1 6（n = 4 9）第3天 3 4 6.2 0 ± 3 1.3 0 5.3 4 ± 2.1 5 3 1 6.3 ± 2 0.9 5.4 7 ± 2.3 9 9 9.0 2 ± 0.8 2

2.3 診斷效能比較以術(shù)后第1天的P300潛伏期300 ms為截值，其診斷術(shù)后發(fā)生POCD的截值敏感性為87.32%，特異性為82.38%；以術(shù)后第1天的P300波幅2.5 μV為截值，其診斷術(shù)后發(fā)生POCD的截值敏感性為81.45%，特異性為76.21%。因此認(rèn)為P300潛伏期延長(zhǎng)的診斷效能更高。

3 討論

目前對(duì)于POCD的診斷仍缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。事件相關(guān)電位（ERP）與意識(shí)水平密切相關(guān)，在麻醉過(guò)程中P300潛伏期明顯延長(zhǎng)，波幅降低甚至消失，提示可應(yīng)用ERP作為檢測(cè)手段判斷患者的意識(shí)恢復(fù)情況，并可為早期預(yù)知認(rèn)知受損程度和修復(fù)狀態(tài)提供數(shù)字化的依據(jù)［3］。Koelsch等［4］在麻醉中測(cè)試患者的ERP，結(jié)果顯示麻醉中P3a和P3b嚴(yán)重受損。溫曉暉等［5］通過(guò)研究老年患者髖關(guān)節(jié)手術(shù)前后的ERP，發(fā)現(xiàn)術(shù)前已有27%的患者有認(rèn)知功能障礙，并認(rèn)為ERP可作為老年患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期認(rèn)知功能改變的量化指標(biāo)。

事件相關(guān)電位主要是指P300和N400。通常在刺激后200～600 ms內(nèi)，由數(shù)個(gè)在頭皮上分布、與心理學(xué)意義不同的亞成分組成的P300電位，常孤立出現(xiàn)或在時(shí)間及空間上相互重疊。這些亞成分主要包括 P3a、P3b、P3e、新奇 P300及慢波（SW），其中P3b被認(rèn)為是與認(rèn)知過(guò)程直接相關(guān)的成分。N400反映患者即時(shí)的語(yǔ)義整合功能，即工作記憶功能。在檢測(cè)中如出現(xiàn)較大波幅的N400，表明患者出現(xiàn)對(duì)不匹配判斷錯(cuò)誤，必須動(dòng)用更多的資源才可將不匹配整合進(jìn)自己的記憶 （認(rèn)知）系統(tǒng)。N400還可反映患者是否容易提取儲(chǔ)存于長(zhǎng)時(shí)記憶中的材料，包括波幅和潛伏期。

本研究結(jié)果顯示，64例患者中有15例發(fā)生POCD，納入陽(yáng)性組，其中男 11例，女 4例。陽(yáng)性組的男性比例、體重、體重指數(shù)和腦血管病史比例均明顯高于陰性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）。與陰性組比較，陽(yáng)性組術(shù)后第1天、第3天的P300及N400潛伏期明顯延長(zhǎng)，波幅明顯縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）；術(shù)后第1天、第3天，陰性組的詞條匹配率均顯著高于陽(yáng)性組，且陽(yáng)性組術(shù)后第3天的詞條匹配率顯著高于第1天，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。P300潛伏期延長(zhǎng)的診斷效能更高。

綜上所述，與全身麻醉相比，局麻患者的POCD發(fā)生率更低，因此骨科醫(yī)師在選擇麻醉方式時(shí)應(yīng)充分考慮POCD發(fā)生率。P300及N400的潛伏期延長(zhǎng)及其波幅下降提示患者發(fā)生POCD的可能性更大。男性、肥胖及腦血管病病史均是發(fā)生POCD的危險(xiǎn)因素，故在術(shù)前談話時(shí)需向家屬?gòu)?qiáng)調(diào)POCD的可能性，以降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)。

[1] 張春燕.不同麻醉方式對(duì)老年創(chuàng)傷患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響 [J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2012,18(23):79-80.

[2] 何征宇,王祥瑞.右旋美托嘧啶在術(shù)后譫妄防治中的應(yīng)用 [J].臨床麻醉學(xué)雜志,2010,26(4):361-363.

[3] 孫明哲.麻醉方式對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者認(rèn)知功能障礙的影響 [J].寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2014,36(6):685-687.

[4] Koelsch S,Heinke W,Sammler D,et al.Auditory processing during deep propofol sedation and recovery from unconsciousness[J].Clin Neurophysiol,2006,117(8):1746-1759.

[5] 溫曉暉,余革,張興潔,等.老年患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前后事件相關(guān)電位變化的研究 [J].新醫(yī)學(xué),2010,41(7):430-433.

（責(zé)任編輯：何華）

Impact of General Anesthesia and Local Anesthesia on Postoperative Cognitive Function of Elderly Patients after Hip Surgery

LONG Jiaqi1,LIANG Min1,LUO Chunli1,MO Jian2(1Department of Anesthesiology,Lianjiang People's Hospital,Zhanjiang 524400, China;2Department of Anesthesiology,the Affiliated Hospital of Guangdong Medical University,Zhanjiang 524023,China)

ObjectiveTo compare the effects of general anesthesia and local anesthesia on postoperative cognitive function of elderly patients after hip surgery.Methods64 cases of elderly patients undergoing hip surgery were selected and given local anesthesia(32 cases) and general anesthesia(32 cases)respectively.Patients were divided into positive group(with POCD)and negative group(without POCD). The P300 and N400 on the first and third day after surgery were compared.ResultsThe first and third day after surgery,the latency of P300 and N400 of positive group were significantly longer than those of negative group(P＜0.05),and the amplitude were significantly shorter than those of negative group(P＜0.05).The first and third day after surgery,the vocabulary entry matching rates of negative group were significantly higher than those of positive group(P＜0.05).In positive group,the vocabulary entry matching rate on the third day after surgery was significantly higher than that on the first day after surgery(P＜0.05).ConclusionsCompared with general anesthesia,the incidence of POCD in patients with local anesthesia is lower,so orthopedic doctors should take better account of incidence of POCD in the choice of anesthesia.The prolonged latency of P300 and N400 and decreased amplitude suggests that the probability of POCD is greater.Male,obesity and medical history of cerebrovascular disease are risk factors for POCD.So the probability of POCD needs to be emphasized to family members in preoperative conversation.

Anesthesia method;Hip surgery;Postoperative cognitive dysfunction

R614

A

10.3969/j.issn.1674-4659.2017.07.0937

2017-03-24

2017-06-28

湛江市科技攻關(guān)計(jì)劃項(xiàng)目 （項(xiàng)目編號(hào)2016B01034）

龍家棋 （1972-），男，廣東廉江人，本科學(xué)歷，副主任醫(yī)師，研究方向：臨床麻醉。