鄭克偉，柯植泉

（汕頭潮南民生醫(yī)院 心內(nèi)科，廣東 汕頭 515144）

缺血分級(jí)對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI術(shù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

鄭克偉，柯植泉

（汕頭潮南民生醫(yī)院 心內(nèi)科，廣東 汕頭 515144）

目的研究缺血分級(jí)對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）患者PCI術(shù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法選取我院收治的196例行PCI術(shù)的急性STEMI患者，根據(jù)Birnbaum的缺血分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，分為Ⅱ級(jí)缺血組 （75例）和Ⅲ級(jí)缺血組 （121例）。觀察并比較兩組患者的心血管事件發(fā)生率和術(shù)后的心功能改善情況。結(jié)果Ⅲ級(jí)缺血組術(shù)前術(shù)后的CK－MB值均明顯高于Ⅱ級(jí)缺血組 （P＜0.05），LVEF均明顯低于Ⅱ級(jí)缺血組 （P＜0.05）；Ⅲ級(jí)缺血組的心源性猝死、惡性心律失常、Ⅱ～Ⅲ度傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭發(fā)生率均明顯高于Ⅱ級(jí)缺血組 （P＜0.05）。結(jié)論 缺血分級(jí)對(duì)急性STEMI患者PCI術(shù)后有預(yù)測(cè)價(jià)值，在相同的手術(shù)條件下，Ⅲ級(jí)缺血提示患者預(yù)后較差。

ST段抬高型；心肌梗死；心功能；預(yù)測(cè)價(jià)值

目前臨床上一般采用心電圖監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）患者的預(yù)后［1］。2001年，Birnbaum等首次根據(jù)患者心電圖中QRS波群的形態(tài)對(duì)急性STEMI患者的心肌缺血程度進(jìn)行分級(jí)，證實(shí)急性STEMI患者的預(yù)后與心肌缺血程度密切相關(guān)，但目前國(guó)內(nèi)外尚未有關(guān)于心電圖缺血分級(jí)對(duì)急性STEMI患者行冠狀動(dòng)脈經(jīng)皮介入 （PCI）術(shù)后的ST段回落程度的預(yù)測(cè)價(jià)值的具體定論［2］。本研究觀察急性STEMI患者PCI術(shù)后的ST段回落水平等，探討缺血分級(jí)對(duì)患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2014年5月至2016年5月收治的196例行PCI術(shù)的急性STEMI患者，其中男115例，女81例；年齡44～80歲，平均 （57.8±9.8）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有胸痛史，缺血性胸痛時(shí)間＞30 min，且服用硝酸甘油不能得到緩解；②心電圖中可見相鄰兩個(gè)或以上導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高＞0.1 mV；③均行PCI術(shù)，前降支放置支架數(shù)≤1枚；④有典型的血清肌酸激酶同工酶 （CK-MB）濃度序列變化；⑤患者同意并簽署知情同意書，依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患陳舊性心肌梗死；②存在束支傳導(dǎo)阻滯；③有兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高幅度最大的相鄰導(dǎo)聯(lián)T波倒置；④心電圖資料不全。

1.2 分組方法根據(jù)Birnbaum的缺血分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［3］將患者分為兩組。Ⅱ級(jí)缺血組 （75例）：男42例，女33例；年齡41～81歲，平均（54.1±6.2）歲。Ⅲ級(jí)缺血組 （121例）：男 75例，女46例；年齡 43～78歲，平均 （50.4±8.8）歲。兩組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），具有可比性。

1.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)患者入院時(shí)均實(shí)行血清CK-MB和心電圖檢查，行PCI術(shù)前按照患者的情況給予藥物治療，同時(shí)采用Judkins法行冠狀動(dòng)脈造影、成形和支架植入術(shù)。評(píng)估心功能的具體指標(biāo)為射血分?jǐn)?shù) （LVEF）和CK-MB峰值。分別于患者入院時(shí)，PCI術(shù)后2 h、24 h進(jìn)行心電圖檢測(cè)，觀察ST段的回落情況：①完全回落：回落幅度≥75%；②回落一半及以上：50%＜回落幅度＜75%。進(jìn)行6個(gè)月以上的隨訪，記錄患者的心血管事件發(fā)生率，包括心源性猝死、惡性心律失常、Ⅱ ～Ⅲ度傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭、再梗死。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的LVEF和CK－MB峰值比較Ⅲ級(jí)缺血組術(shù)前術(shù)后的CK-MB峰值均明顯高于Ⅱ級(jí)缺血組 （P＜0.05），LVEF均明顯低于Ⅲ級(jí)缺血組 （P＜0.05）。見表1。

表1 兩組的LVEF和CK－MB峰值比較 （）

表1 兩組的LVEF和CK－MB峰值比較 （）

L V E F（%） C K -M B峰值 （U／L）術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后Ⅲ級(jí)缺血組 1 2 1 3 4.1 6 ± 1 0.1*3 6.0 8 ± 9.3* 3 8 6.5 ± 1 0 7.3*3 8 2.6 ± 9 7.3*Ⅱ級(jí)缺血組 7 5 5 2.8 9 ± 9.2 5 4.4 2 ± 8.9 2 0 9.4 ± 9 4.5 1 9 8.1 ± 9 7.3組別 例數(shù)

注：與Ⅱ級(jí)缺血組比較，*P＜0.05。

2.2 兩組的心血管事件發(fā)生率比較Ⅲ級(jí)缺血組的心源性猝死、惡性心律失常、心力衰竭、Ⅱ～Ⅲ度傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率均明顯高于Ⅱ級(jí)缺血組 （P＜0.05），但是兩組的再梗死發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。見表2。

表2 兩組的心血管事件發(fā)生率比較 ［n（%）］

2.3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后的ST段情況比較患者入院時(shí)的心電圖顯示，Ⅲ級(jí)缺血組的ST抬高程度明顯高于Ⅱ級(jí)缺血組 （P＜0.05），Ⅱ級(jí)缺血組PCI術(shù)后2 h的ST段回落情況均明顯優(yōu)于Ⅲ級(jí)缺血組 （P＜0.05）。Ⅱ級(jí)缺血組PCI術(shù)后24 h的ST段完全回落情況明顯優(yōu)于Ⅲ級(jí)缺血組 （P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后的ST段情況比較 ［，n（%）］

表3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后的ST段情況比較 ［，n（%）］

組別 例數(shù)術(shù)前S T段 術(shù)后2 h 術(shù)后2 4 h 術(shù)后2 h 術(shù)后2 4 h S T段完全回落 S T段回落一半及以上Ⅲ級(jí)缺血組 1 2 1 0.8 3 ± 0.1 9 2 5（2 0.7） 5 7（4 7.1） 3 8（3 1.4） 1 3（1 0.7）Ⅱ級(jí)缺血組 7 5 t／χ2 1 4.1 0 0 7.5 2 0 2 0.8 2 0 5.4 2 6 0.3 0 0 P＜0.0 5 ＜0.0 5 ＜0.0 5 ＜0.0 5 ＞0.0 5 0.4 2 ± 0.2 1 2 9（3 8.7） 6 0（8 0.0） 3 6（4 8.0） 1 0（1 3.3）

3 討論

在心肌損傷或壞死后，機(jī)體的心肌酶水平會(huì)出現(xiàn)不同程度的升高，CK－MB峰值是反映心肌梗死面積和壞死的敏感指標(biāo)，峰值越高，梗死面積越大，壞死越嚴(yán)重［4］。本研究中，Ⅲ級(jí)缺血組的CK-MB峰值明顯高于Ⅱ級(jí)缺血組 （P＜0.05），表明Ⅲ級(jí)缺血組的心肌梗死面積比Ⅱ級(jí)缺血組大，壞死程度也更嚴(yán)重；同時(shí)，Ⅲ級(jí)缺血組的LVEF明顯低于Ⅱ級(jí)缺血組 （P＜0.05），LVEF可直觀地反映心臟的收縮功能。心臟的收縮功能與心肌梗死面積、壞死程度直接相關(guān)，Ⅲ級(jí)缺血組的心肌梗死面積明顯較大，因此其心臟收縮功能也相對(duì)較弱，當(dāng)冠狀動(dòng)脈阻塞時(shí)，機(jī)體會(huì)通過(guò)建立側(cè)支循環(huán)提供代償性的血液灌注，減少心肌缺血壞死的風(fēng)險(xiǎn)。但Ⅲ級(jí)缺血患者存在較多單支病變，在冠狀動(dòng)脈阻塞時(shí)不能很好地建立側(cè)支循環(huán)，使心肌缺乏保護(hù)，引起機(jī)體自主神經(jīng)紊亂，心臟外周阻力和動(dòng)脈壓增加，心力衰竭、惡性心律失常等心血管事件發(fā)生率顯著提高。本研究中，Ⅲ級(jí)缺血組的心源性猝死、惡性心律失常、Ⅱ～Ⅲ度傳導(dǎo)阻滯和心力衰竭發(fā)生率均明顯高于Ⅱ級(jí)缺血組 （P＜0.05），表明Ⅲ級(jí)缺血與患者的預(yù)后密切相關(guān)，同時(shí)COX風(fēng)險(xiǎn)比例模型表明Ⅲ級(jí)缺血是心源性猝死、惡性心律失常、心力衰竭、Ⅱ～Ⅲ度傳導(dǎo)阻滯、再梗死等心血管事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

對(duì)于冠心病患者而言，PCI術(shù)可重建冠狀動(dòng)脈，改善血運(yùn)和心肌灌注情況，從而降低患者可能由于心肌缺血而引發(fā)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后早期ST段的回落反映心肌的血液再灌注情況。術(shù)后2 h，Ⅱ級(jí)缺血組的ST段完全回落、回落一半及以上情況均明顯優(yōu)于Ⅲ級(jí)缺血組 （P＜0.05）；術(shù)后24 h，Ⅱ級(jí)缺血組的ST段完全回落情況明顯優(yōu)于Ⅲ級(jí)缺血組 （P＜0.05），但兩組的ST段回落一半及以上情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），這是由于Ⅲ級(jí)缺血患者的心肌損傷比Ⅱ級(jí)缺血更嚴(yán)重，甚至可能存在部分微血管損傷，導(dǎo)致血液再灌注不良。研究［5］表明，Ⅲ級(jí)缺血患者ST段回落不良與其CK-MB峰值高、心室收縮功能差密切相關(guān)，提示在臨床相同的手術(shù)條件下，Ⅲ級(jí)缺血患者的預(yù)后較Ⅱ級(jí)缺血患者差。

綜上所述，Ⅲ級(jí)缺血對(duì)心源性猝死、惡性心律失常、心力衰竭、Ⅱ～Ⅲ度傳導(dǎo)阻滯等心血管事件有預(yù)測(cè)價(jià)值，在相同的手術(shù)條件下，Ⅲ級(jí)缺血提示患者預(yù)后較差，因此臨床上應(yīng)對(duì)有Ⅲ級(jí)缺血的患者予以高度重視，明確診斷，合理治療，提高患者的臨床治療效果。

[1] 何勃,何文博,魯志兵,等.低強(qiáng)度神經(jīng)節(jié)叢刺激對(duì)正常心室電生理性質(zhì)和急性心肌缺血室性心律失常發(fā)生的影響 [J].中華心律失常學(xué)雜志,2013,17(3):214-218,223.

[2] 王榮英,石漢文,田英平,等.缺血分級(jí)對(duì)急性心肌梗死患者心律失常的影響 [J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2012,21(2):141-142.

[3] 徐永慶,吳春健.缺血性修飾蛋白和心型脂肪酸結(jié)合蛋白在急性心肌梗死早期診斷和嚴(yán)重程度評(píng)估中的應(yīng)用 [J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志, 2014,30(19):3169-3171.

[4] 韓永生,褚俊,楊楊,等.急性冠狀動(dòng)脈成形術(shù)術(shù)后ST段回落與急性ST段抬高型心肌梗死患者心電圖缺血分級(jí)之間的關(guān)系 [J].安徽醫(yī)學(xué),2012,33(9):1149-1152.

[5] 馮云紅,陳志堅(jiān).缺血分級(jí)對(duì)ST段抬高急性心急梗死患者心律失常的影響 [J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2013,10(14):65-67.

（責(zé)任編輯：常海慶）

Predictive Value of Ischemic Classification in Patients with Acute ST-Segment Elevation Myocardial Infarction after PCI

ZHENG Kewei,KE Zhiquan(Department of Cardiology,Shantou Chaonan Minsheng Hospital,Shantou 515144,China)

ObjectiveTo study the predictive value of ischemic classification in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction(STEMI)after PCI.Methods196 cases of patients with acute STEMI undergoing PCI in our hospital were selected and divided into gradeⅡgroup(75 cases)and gradeⅢgroup(121 cases)according to Birnbaum's ischemic classification standard.The incidence of cardiovascular events and improvement of heart function after surgery were observed and compared between two groups.ResultsThe peak values of CK-MB of gradeⅢgroup before and after surgery were significantly higher than those of gradeⅡgroup(P＜0.05),and the LVEF were significantly lower than those of gradeⅡgroup(P＜0.05).The incidences of sudden cardiac death,malignant arrhythmia,Ⅱ ～Ⅲconduction block and heart failure were significantly higher than gradeⅡ group(P＜0.05).ConclusionsIschemic classification has predictive value in patients with acute STEMI after PCI.Under the same operative condition,gradeⅢ ischemia shows patients'poorer prognosis.

ST-segment elevation;Myocardial infarction;Heart function;Predictive value

R542.2+2

A

10.3969/j.issn.1674-4659.2017.07.0893

2017-01-20

2017-03-06

鄭克偉 （1982-），男，本科學(xué)歷，主治醫(yī)師，研究方向：冠脈介入治療。