楊慧燕，溫 紅，程 銳，劉曉銳(惠州市中心人民醫(yī)院超聲醫(yī)學科，廣東 惠州 516001)

實時三維超聲評估產后女性盆底器官運動及肛提肌裂孔

楊慧燕，溫 紅*，程 銳，劉曉銳
(惠州市中心人民醫(yī)院超聲醫(yī)學科，廣東 惠州 516001)

目的 采用經會陰實時三維超聲動態(tài)觀察和評估產后女性盆底三腔室器官的位置及肛提肌裂孔面積。方法 選取年齡、體質量指數匹配的60名產婦(產后組)和35名未育女性(對照組)，采用經會陰超聲分別在靜息狀態(tài)及瓦氏動作下測量膀胱、子宮頸、直腸壺腹部的最低點與參考線(恥骨聯(lián)合后下緣的水平線)之間的距離，采用實時三維超聲測量瓦氏動作下肛提肌裂孔面積，并進行統(tǒng)計學分析。結果 產后組在靜息狀態(tài)和瓦氏動作下膀胱及子宮頸的最低點位置均低于對照組(P均<0.05)，直腸壺腹部位置在靜息狀態(tài)下兩組差異無統(tǒng)計學意義(t=0.405，P=0.398)，在瓦氏動作下產后組低于對照組(t=17.378，P<0.001)。產后組在靜息狀態(tài)和瓦氏動作下肛提肌裂孔面積均大于對照組(t=11.253、9.625，P均<0.001)。結論 經會陰實時三維超聲可動態(tài)觀察女性盆底三腔室器官的位置、運動情況及肛提肌裂孔面積，從而評價妊娠和分娩對盆底支持組織的影響。

超聲檢查；盆底；肛提肌裂孔

盆底組織作為一個相互協(xié)調的整體，保護和支撐女性盆腔器官的正常形態(tài)及功能。盆底結構在垂直方向上分為前、中、后共3個腔室，其主要器官為膀胱、子宮和直腸，三腔室器官的位置及運動反映了盆底支持結構的功能狀態(tài)。在盆底支撐結構中肛提肌群最為重要，妊娠和分娩對盆底支持結構存在明顯影響，盆底功能障礙(pelvic floor dysfunction, PFD)的發(fā)生與之密切相關[1]。實時三維盆底超聲可實時觀察盆腔臟器位置及肛提肌裂孔面積，在觀察盆底結構及形態(tài)變化上更有優(yōu)勢。本研究應用經會陰實時三維超聲動態(tài)觀察產后女性盆底三腔室器官在靜息狀態(tài)及瓦氏動作下的位置變化，并評估肛提肌裂孔面積，以期為探討妊娠和分娩對盆底支持結構的影響提供影像學依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月—7月我院進行產后6～8周復查的產婦60名(產后組)，其中陰道分娩50名、剖宮產分娩10名，初產婦49名、經產婦11名，年齡20～41歲，平均(29.4±4.3)歲，體質量指數(body mass index， BMI)為(21.11±4.19)kg/m2。均為單胎，新生兒出生體質量2.54～3.9 kg，平均(3.05±0.57)kg。收集同期來我院體檢的未育婦女35名(對照組)，年齡22～42歲，平均(28.1±4.2)歲，BMI為(20.15±2.82)kg/m2。產后組均無孕期并發(fā)癥及合并癥；產后組和對照組既往均無PFD史、盆腔巨大包塊史及盆腔手術史。本研究經我院倫理委員會批準，所有受檢者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用GE Voluson E8/S8彩色多普勒超聲診斷儀，配置RAB4-8-D型凸陣探頭，頻率4～8 MHz，探頭二維掃查角度為70°，容積掃查角度85°。受檢者排空直腸及膀胱后(經超聲估測殘余尿量 < 50 ml)，取截石位，探頭放置并緊貼在兩側大陰唇之間觀察盆腔臟器位置。在正中矢狀切面由前至后依次顯示恥骨聯(lián)合、尿道、膀胱、陰道、子宮頸、直腸和肛管[1]。然后在受檢者靜息狀態(tài)及最大瓦氏動作下(即受檢者屏氣并向下用力至最大腹壓時)采集二維圖像并儲存，在兩種狀態(tài)下實時動態(tài)觀察盆底前、中、后三腔室器官的位置和運動情況，分別測量膀胱、子宮頸、直腸壺腹部最低點與參考線(恥骨聯(lián)合后下緣的水平線)之間的距離，定義位于參照線頭側的數值為正值(線上)，足側的數值為負值(線下)，見圖1。在此基礎上啟動三維圖像采集系統(tǒng)，將ROI選擇框置于恥骨聯(lián)合內下緣及直腸肛管角區(qū)域，調節(jié)三維重建圖像，在最大瓦氏動作下取得清晰圖像，沿肛提肌內側緣勾畫肛提肌裂孔輪廓，獲得其面積(圖2)。有效瓦氏動作判斷標準：盆腔臟器向背尾側移動、動作持續(xù) 10 s以上、肛提肌裂孔明顯擴張[2]。

圖1 產后組，31歲，盆腔三腔室器官的最低點測量示意圖 A.靜息狀態(tài); B.最大瓦氏動作下三腔室均向背尾側移動 (PB：恥骨聯(lián)合；U：尿道；BL：膀胱；V：陰道；A：肛管；UT：子宮) 圖2 瓦氏動作下肛提肌裂孔擴張聲像圖 A.對照組，肛提肌裂孔呈菱形，沿肛提肌內側緣勾畫肛提肌裂孔輪廓，測量其面積約14 cm2; B.產后組，肛提肌裂孔呈橢圓形，面積約31 cm2 圖3 產后組，36歲，陰道分娩2胎 A.膀胱膨出，膀胱最低點位于參考線下1.9 cm； B.肛提肌裂孔擴張呈類圓形，面積達39.5 cm2 (PB：恥骨聯(lián)合；BL：膀胱；A：肛管；UT：子宮) 圖4 產后組，29歲，陰道分娩2胎 A.子宮脫垂，子宮最低點(宮頸前唇)位于參考線下1 cm； B.肛提肌裂孔呈橢圓形，面積達28.8 cm2 (PB：恥骨聯(lián)合；BL：膀胱；UT：子宮)

圖5 產后組，33歲，剖宮產分娩2胎 A.直腸壺腹部向前膨出并與肛管呈90°夾角，膨出高度0.7 cm； B.肛提肌裂孔呈菱形，面積為21 cm2 (PB：恥骨聯(lián)合；BL：膀胱；A：肛管；UT：子宮；R：直腸)

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計分析軟件，計量資料以±s表示，產后組與對照組在最大瓦氏動作下肛提肌裂孔面積以及靜息和瓦氏狀態(tài)下盆底器官位置比較采用兩獨立樣本t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

產后組和對照組年齡、BMI差異均無統(tǒng)計學意義(t=0.149、0.877，P=1.092、0.301)。產后組21名(21/60，35.00%)膀胱膨出(圖3)，5名(5/60，8.33%)子宮脫垂(圖4)，20名(20/60，33.33%)會陰體過度運動，4名(4/60，6.67%)直腸膨出(直腸陰道隔真性缺損致使直腸壺腹部下移并向前突出并形成囊袋狀膨出物，膨出物與肛管呈90°夾角，肛門內括約肌回聲連續(xù)性中斷)[1](圖5)。對照組均未見異常。

2.1 盆腔器官位置的比較 兩組受檢者在醫(yī)師指導下均能較好地配合完成瓦氏動作，圖像質量好，可清晰顯示靜息狀態(tài)及瓦氏動作后的器官位置變化。靜息和瓦氏狀態(tài)下兩組盆腔器官與參考線之間的距離見表1。產后組在兩種狀態(tài)下膀胱及子宮頸位置均低于對照組(P均<0.05)；而直腸壺腹部位置在靜息狀態(tài)下兩組差異無統(tǒng)計學意義(t=0.405，P=0.398)，在瓦氏動作下產后組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(t=17.378，P<0.001)。

2.2 肛提肌裂孔面積的比較 對照組肛提肌裂孔全部呈菱形，產后組71.67%(43/60)裂孔的形態(tài)呈橢圓形或類圓形，28.33%(17/60)的裂孔在最大瓦氏動作下保持菱形。產后組盆底器官的運動方向與對照組一致，在瓦氏動作下向背側尾側運動。兩組在兩種狀態(tài)下肛提肌裂孔的面積比較見表2，兩種狀態(tài)下產后組裂孔面積均明顯大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(t=11.253、9.625，P均<0.001)。

3 討論

女性盆腔臟器在支持系統(tǒng)的協(xié)同配合下，維持正常的解剖位置，并完成相應的運動。妊娠時人體重力軸線前移，使腹壓及盆底器官的重力指向盆底肌肉，隨著子宮重量的增加，盆底肌肉持續(xù)受壓而逐漸松弛；此外，孕期雌、孕激素升高也會使盆底肌肉膠原纖維逐漸擴張伸展，發(fā)生張力性松弛[3]。在分娩過程中，盆底支持結構將發(fā)生不同程度的變化，尤其作為盆底肌肉主要組成部分的肛提肌因損傷而出現張力減低甚至斷裂，可出現一系列PFD[4]。妊娠及分娩對盆底支持組織造成形態(tài)結構和功能的損傷，是PFD發(fā)病的獨立高危因素[5]。隨著PFD發(fā)病率的增加以及人們對生活質量要求的提高，關注女性盆底健康，建立一套經濟、實用、有效、合理的PFD診斷機制已成為研究的熱點。

Weinstein等[6]對三維超聲應用于評價盆底肌的可行性進行研究，提出三維超聲能有效評估盆底肌功能及觀察肛提肌裂孔，且具有很好的可重復性。膀胱、子宮和直腸3個器官的最低點在經會陰超聲的正中矢狀切面易于識別，其位置的變化代表3個腔室內器官的運動情況，可反映相應腔室支持組織的松弛情況及功能狀態(tài)[7]。

表1 產后組與對照組在靜息和瓦氏動作下盆底器官位置比較(cm，±s)

表1 產后組與對照組在靜息和瓦氏動作下盆底器官位置比較(cm，±s)

組別靜息狀態(tài)膀胱子宮頸直腸壺腹部瓦氏動作膀胱子宮頸直腸壺腹部產后組(n=60)2．61±0．304．01±0．643．10±0．58-0．44±0．970．88±0．97-0．88±0．97對照組(n=35)2．90±0．424．35±0．653．17±0．502．09±0．252．56±0．352．00±0．33t值2．5012．7610．40514．34411．88117．378P值0．0220．0190．398<0．001<0．001<0．001

表2 產后組與對照組肛提肌裂孔面積比較(cm2，±s)

表2 產后組與對照組肛提肌裂孔面積比較(cm2，±s)

組別靜息狀態(tài)瓦式動作產后組(n=60)18．25±2．7724．01±5．87對照組(n=35)11．94±1．8513．98±1．89t值11．2539．625P值<0．001<0．001

本研究發(fā)現產后組在最大瓦氏動作下，膀胱、子宮和直腸位置均明顯低于對照組，與Unterweger等[8]采用動態(tài)MRI技術的研究結果一致。Dietz等[9]認為在最大瓦氏動作時，膀胱下移至參考線下≥1 cm(膀胱膨出)、子宮下移至參考線下(子宮脫垂)、出現“真性”直腸膨出、肛提肌裂孔面積>25 cm2(裂孔擴張)提示PFD。本研究產后組35.00%(21/60)出現膀胱膨出、8.33%(5/60)出現子宮脫垂、6.67%(4/60)出現直腸膨出；而對照組均在正常值范圍。

張新玲等[1]研究表明正常國人肛提肌裂孔面積在最大瓦氏動作下小于20 cm2，與盆腔器官脫垂無相關性，本研究產后組瓦氏動作下20.00%(12/60)肛提肌裂孔面積>30 cm2，53.33%(32/60)裂孔面積為20～30 cm2，僅26.67%(16/60)裂孔面積<20 cm2，提示肛提肌裂孔擴張在產后女性非常常見，與張新玲等[1]研究結果不同。肛提肌裂孔面積增大及形態(tài)改變是引起盆底器官脫垂的重要原因，而造成裂孔增大最重要的原因是妊娠分娩[10]。有研究[11]報道肛提肌裂孔面積的測量對于評價盆底器官脫垂有重要的臨床意義，肛提肌裂孔越大，引起盆底器官脫垂的可能性越大。筆者觀察到兩組肛提肌裂孔在瓦氏動作下的形態(tài)差異較大，對照組肛提肌裂孔全部呈菱形，產后組71.67%(43/60)裂孔的形態(tài)呈橢圓形或類圓形，僅28.33%(17/60)的裂孔在最大瓦氏動作下保持菱形，與既往研究[12]報道相符。妊娠和分娩是導致盆底支持結構薄弱和損傷的主要原因，可導致盆底肌的順應性、彈性下降，瓦氏動作時盆腔臟器會向背側尾側移動，圍成盆底裂孔的肌肉向外膨出[13]，并且在腹壓增大時收縮力下降的肛提肌無法維持器官和組織的穩(wěn)定性，不能對抗腹壓增加[14]，上述原因均導致肛提肌裂孔呈類圓形擴大。

本研究的局限性：未對不同分娩方式、不同分娩次數的受試者進行分組研究，不能了解陰道分娩和剖宮產、初產婦和經產婦對盆底肌肉和盆腔器官造成的不同影響。

綜上所述，實時三維盆底超聲能夠清楚顯示女性的盆底結構，產后女性膀胱、子宮、直腸的位置及肛提肌裂孔面積等相關盆底超聲觀察指標，可全面評估產后婦女是否存在臟器脫垂，并可直接、真實反映盆底結構的功能情況，且具有無創(chuàng)性、重復性好、費用較低、易被患者接受等優(yōu)勢，可為臨床提供可靠的影像診斷依據。

[1] 張新玲,黃澤萍,毛永江.盆底超聲的臨床應用.廣州:暨南大學出版社,2013:29-32,33-35,91-94.

[2] Mulder FE, Shek KL, Dietz HP. What's a proper push? The Valsalva manoeuvre revisited. Aust N Z J Obstet Gynaecol, 2012,52(3):282-285.

[3] 周蕾,李紅字,曹彥彥,等.不同分娩方式及不同階段剖宮產對盆底影響的超聲研究.醫(yī)學影像學雜志,2014,24(4):578-580.

[4] 陶均佳,應濤,楊少玲,等.分娩期女性盆膈裂孔三維超聲影像學觀察.中華超聲影像學雜志,2011,20(8):688-691.

[5] Rortveit G, Brown JS, Thorn DH, et al. Symptomatic pelvic organ prolapse: Prevalence and risk factors in a population based, racially diverse cohort. Obstet Gynecol, 2007，109(6):1396-1403.

[6] Weinstein MM, Jung SA, Pretorius DH, et al. The reliability of puborectalis muscle measurements with 3-dimensional ultrasound imaging. Am J Obstet Gynecol, 2007,197(1):68,e1-e6．

[7] 劉菲菲,徐蓮,陶均佳,等.超聲對產后女性盆底三腔室運動的觀察.中華超聲影像學雜志,2013,22(9)：796-799．

[8] Unterweger M, Marincek B, Gottstein-Aalame N, et al. Ultrafast MR imaging of the pelvic floor. AJR Am J Roentgenol, 2001,176(4):959-963.

[9] Dietz HP, Lennox PJ, Anneke B, et al.盆底超聲學圖譜. 王慧芳，謝紅寧，譯.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：42，60-62，72-73．

[10] 應濤,李勤,邵春娟,等.盆底器官脫垂女性盆膈裂孔的三維超聲影像學觀察.中華超聲影像學雜志,2011,20(8):688-691.

[11] Singh K, Jakab M, Reid WM, et a1. Three-dimensional magnetic resonance imaging assessment of levator ani morphologic features in different grades of prolapse. Am J Obstet Gynecol, 2003,188(4):910-915.

[12] 郭強,王雪梅,王素珍,等.經會陰三維超聲評估產后婦女盆底裂孔形態(tài)結構的價值.中國超聲醫(yī)學雜志,2015,31(11):1020-1022.

[13] 肖汀,張新玲,楊麗新,等.超聲測量肛提肌裂孔面積在女性壓力性尿失禁診斷中的應用.中國醫(yī)學影像技術,2016,32(9):1419-1422.

[14] 徐嬈,史鐵梅,林琳,等.超聲評價女性壓力性尿失禁患者盆膈裂孔形態(tài).中國醫(yī)學影像技術,2015,31(11):1728-1731.

Real time three-dimensional ultrasound in assessment of pelvic floor organ movement and levator hiatus in postpartum women

YANGHuiyan,WENHong*,CHENGRui,LIUXiaorui
(DepartmentofUltrasonography,HuizhouMunicipalCentralHospital,Huizhou516001,China)

Objective To observe and evaluate the location of the three compartments of the pelvic floor organ and levator hiatus area in the postpartum women by transperineal real time three-dimensional ultrasound. Methods Sixty cases of maternal with the matching age and body mass index (BMI; postpartum group) and 35 non-fertile women (control group) were selected. The distance between the lower edge and the reference line was measured by the transperineal ultrasound at rest and Valsalva movement in the lowest point of bladder, cervix and rectum. Meanwhile, the area of levator hiatus under Valsalva action was measured by real time 3-dimensional ultrasound. The differences were compared between two groups. Results In the postpartum group, the lowest point of the bladder and cervix was lower than the control group at rest and Valsalva movemen (bothP<0.05). Rectum location in the rest state difference between the two groups had no statistical significance (t=0.405，P=0.398). The area of the levator hiatus of the postpartum group was significantly larger than that of the control group at the rest and Valsalva movement (t=11.253, 9.625，P<0.001). Conclusion Transperineal real time 3-dimensional ultrasound can dynamically observe the position, movement of pelvic floor organ and the area of levator hiatusin of the female. To evaluate the pregnancy and childbirth have obvious effect on the pelvic floor support tissues.

Ultrasonography; Pelvic floor; Levator hiatus

楊慧燕(1982—)，女，廣東惠州人，本科，主治醫(yī)師。研究方向：婦產科超聲。E-mail： 85702657@qq.com

溫紅，惠州市中心人民醫(yī)院超聲醫(yī)學科，516001。E-mail： bluec_at@126.com

2016-11-04

2017-03-14

10.13929/j.1003-3289.201611024

R714.3; R445.1

A

1003-3289(2017)07-1037-04