梁鑒文+梁倫昌+陳偉泉

[摘要]目的 探討替羅非班對(duì)急性ST段抬高性心肌梗死（ASTEMI）急診冠脈介入（PCI）術(shù)后心功能及炎癥因子的影響。方法 選取2013年10月～2016年12月我院確診為ASTEMI并行PCI術(shù)的80例患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各40例。對(duì)照組采用氯吡格雷、阿司匹林抗血小板，低分子肝素鈣抗凝；觀察組在術(shù)中聯(lián)合替羅非班冠脈注射。比較兩組治療前后的左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、B型利鈉肽（BNP）及超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、腫瘤壞死因子（TNF-α）改善情況，觀察兩組的心肌灌注血流分級(jí)及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組治療后的hs-CRP、TNF-α水平低于對(duì)照組治療后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組治療后的LVEF水平高于對(duì)照組治療后，BNP水平低于對(duì)照組治療后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組的心肌灌注血流分級(jí)及出血事件發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 替羅非班在ASTEMI急診PCI術(shù)后的效果顯著，可更好地改善心功能及炎癥反應(yīng)，且安全可靠，值得推廣。

[關(guān)鍵詞]替羅非班；急性ST段抬高性心肌梗死；冠脈介入術(shù)；心功能；炎癥因子

[中圖分類號(hào)] R542.2+2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）06（c）-0053-04

[Abstract]Objective To explore the influence of Tirofiban on cardiac function and inflammatory factors in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction （ASTEMI） after emergency percutaneous coronary intervention （PCI）.Methods A total of 80 cases of patients diagnosed ASTEMI and treated with PCI surgery from October 2013 to December 2016 in our hospital were selected and divided into the control group and the observation group according to random number table method，40 cases in each group.Clopidogrel and Aspirin were used for anti-platelet aggregation and Low-Molecular-Weight Heparin was used for anticoagulation in the control group.Tirofiban was used through coronary injection during the PCI surgery in the observation group.The levels of left ventricular ejection fraction （LVEF），B type natriuretic peptide （BNP），high sensitive C reactive protein （hs-CRP） and tumor necrosis factor （TNF-α） before and after the treatment in the two groups were observed，the blood flow grade of myocardial perfusion and adverse reactions were comparedbetween the two groups.Results The levels of hs-CRP and TNF-α after treatment in the observation group was lower than that in the control group，with significant difference （P<0.05）.The level of LVEF after treatment in the observation group was higher than that in the control group after treatment，the level of BNP after treatment in the observation group was lower than that of the control grouper treatment，with significant difference （P<0.05）.There was no significant difference between the two groups in the classification of myocardial perfusion and blood flow，the incidence of bleeding events （P>0.05）.Conclusion Tirofiban has a significant effect in improving the cardiac function and inflammatory response after emergency PCI for ASTEMI，which is safe and reliable and worth promoting.

[Key words]Tirofiban；Acute ST-segment elevation myocardial infarction；Coronary intervention；Cardiac function；Inflammatory factor

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是常見的急性心血管危重疾病，患者多有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病史，在微炎癥狀態(tài)、血管內(nèi)皮損傷、氧化應(yīng)激失衡等因素長(zhǎng)期作用下進(jìn)一步加劇狹窄程度，從而出現(xiàn)胸骨后持續(xù)劇烈疼痛等急性缺血缺氧表現(xiàn)[1-2]，急性ST段抬高性心肌梗死（acute ST-segment elevation myocardial infarction，ASTEMI）是其重要發(fā)病類型。冠脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）是目前治療本病的最有效方案，但由于血栓負(fù)荷較重且體內(nèi)高凝狀態(tài)的存在，部分ASTEMI患者即使經(jīng)積極治療仍存在術(shù)后無(wú)復(fù)流的風(fēng)險(xiǎn)，且難以避免再灌注傷對(duì)機(jī)體的損傷[3-4]。增加出血風(fēng)險(xiǎn)是抗凝藥物的常見并發(fā)癥，因此，如何提高PCI術(shù)后的臨床療效且保證用藥安全已成為研究的熱點(diǎn)。本研究旨在探討替羅非班對(duì)ASTEMI急診PCI術(shù)后心功能及炎癥因子的影響。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年10月～2016年12月我院確診為ASTEMI并行PCI術(shù)的80例患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各40例。對(duì)照組中，男性26例，女性14例；年齡49～75歲，平均（67.02±8.35）歲；病程3～6 h，平均（3.72±1.15）h；基礎(chǔ)?。?型糖尿病22例，高血壓18例，高脂血癥24例；梗死部位：前壁12例，下壁10例，側(cè)壁9例，后壁6例，廣泛前壁3例；心功能（Killip分級(jí)）：Ⅱ級(jí)28例，Ⅲ級(jí)10例，Ⅳ級(jí)2例。觀察組中，男性28例，女12例；年齡50～73歲，平均（67.15±8.64）歲；病程2～6 h，平均（3.62±1.20）h；基礎(chǔ)?。?型糖尿病20例，高血壓18例，高脂血癥22例；梗死部位：前壁12例，下壁9例，側(cè)壁8例，后壁7例，廣泛前壁4例；心功能：Ⅱ級(jí)27例，Ⅲ級(jí)11例，Ⅳ級(jí)2例。兩組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：多有冠心病病史，突然出現(xiàn)胸痛，持續(xù)時(shí)間≥30 min，休息后不緩解且含服硝酸甘油癥狀未緩解；心電圖示兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1 mV，胸前導(dǎo)聯(lián)≥0.2 mV）[5]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病至接受治療時(shí)間6 h內(nèi)并知情同意者；②2周內(nèi)未出現(xiàn)出血性疾病者；③經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在先天性心臟病病史者；②肝腎功能及凝血功能障礙者；③非ST段抬高性心肌梗死。

1.2治療方法

1.2.1基礎(chǔ)治療 予絕對(duì)臥床休息、吸氧、心電監(jiān)護(hù)等基礎(chǔ)治療，按照標(biāo)準(zhǔn)Judkins法行冠狀動(dòng)脈造影，數(shù)字血管造影機(jī)由飛利浦公司生產(chǎn)，右側(cè)冠狀動(dòng)脈造影應(yīng)對(duì)2個(gè)體位進(jìn)行投照，左冠至少5個(gè)。置入時(shí)在X線輔助引導(dǎo)直至病變血管遠(yuǎn)端，將球囊順著鋼絲置入患者病變部位，進(jìn)行加壓擴(kuò)張后將球囊撤出，然后置入支架。成功標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后20 min遠(yuǎn)端心肌梗死溶栓（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流達(dá)Ⅲ級(jí)，殘余狹窄10%以下，不引發(fā)并發(fā)癥。

1.2.2臨床用藥 對(duì)照組術(shù)前口服氯吡格雷（賽諾菲制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字J20080090）及阿司匹林（雙鶴制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字H14021256）300 mg。術(shù)中依據(jù)100 U/kg劑量的普通肝素靜滴，手術(shù)時(shí)間1 h仍未完成者再加2000 U肝素，監(jiān)測(cè)凝血功能，維持活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）為1.5～2.0倍正常值。術(shù)后給予5000 U低分子肝素鈣皮下注射，12 h后再注射1次，持續(xù)7 d。術(shù)后給予75 mg硫酸氯吡格雷，1次/d，100 mg阿司匹林，1次/d。并依據(jù)病情常規(guī)使用10 mg硝酸異山梨酯片及20 mg阿托伐他汀鈣，1次/d。觀察組聯(lián)合替羅非班注射液（遠(yuǎn)大制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字H20041165），在術(shù)中依據(jù)10 μg/kg劑量自冠脈注射，3 min內(nèi)注射完畢，然后減少劑量改為微泵，連用24 h，劑量以0.15 μg/（kg·min）速度為宜，兩組均以7 d為1個(gè)療程。

1.3觀察指標(biāo)

比較治療前及7 d后的左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、B型利鈉肽（BNP）等心功能改善情況，比較兩組的超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、腫瘤壞死因子（TNF-α）等炎癥因子改善情況。清晨空腹采集靜脈血，離心處理后BNP采用免疫熒光法，試劑盒由上海信裕生物公司生產(chǎn)，TNF-α、Hs-CRP采用ELISA方法，試劑盒由南京建成生物公司提供，且均為同一批次。LVEF采用惠普5500型彩色多普勒超聲顯像儀，由彩超室統(tǒng)一檢查；比較術(shù)后20 min時(shí)心肌灌注血流分級(jí)情況，灌注分級(jí)[6]如下。3級(jí)：正常心肌灌注表現(xiàn)；2級(jí)：心肌顯影及排空慢，在排空階段結(jié)束時(shí)心肌顯影仍較強(qiáng)；1級(jí)：心肌顯影緩慢，排空很慢，約30 s后造影仍存在造影劑滯留；0級(jí)：無(wú)心肌顯影及排空。比較24 h內(nèi)的出血事件發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組相關(guān)炎癥因子的比較

兩組治療前的hs-CRP、TNF-α水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組治療后的hs-CRP、TNF-α水平低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組治療后的hs-CRP、TNF-α水平低于對(duì)照組治療后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組相關(guān)心功能指標(biāo)的比較

兩組治療前的LVEF、BNP水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組治療后的LVEF水平高于治療前，BNP水平低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組治療后的LVEF水平高于對(duì)照組治療后，BNP水平低于對(duì)照組治療后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組心肌灌注血流分級(jí)及出血事件發(fā)生情況的比較

兩組的心肌灌注血流分級(jí)及出血事件發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

3討論

PCI術(shù)是ASTEMI的常用治療手段，可使梗死部位的動(dòng)脈快速再通，避免梗死面積進(jìn)一步增大。但多項(xiàng)研究顯示，PCI術(shù)的實(shí)施可存在諸多并發(fā)癥，如置入過程中可對(duì)冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜造成損傷甚至撕裂，導(dǎo)致血小板激活，使梗死的相關(guān)血管慢復(fù)流，甚至出現(xiàn)無(wú)復(fù)流的情況，而此可嚴(yán)重影響臨床療效[7-10]。同時(shí)，無(wú)復(fù)流現(xiàn)象還與微血管再灌注損傷、血栓形成等因素密切相關(guān)。積極有效的抗凝、抗再灌注傷治療是減少無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的有效舉措，氯吡格雷、阿司匹林是目前常用的抗血小板藥物，在預(yù)防急性心腦血管疾病及促進(jìn)梗死后缺血組織功能恢復(fù)方面均發(fā)揮了重要作用[11-12]，但氯吡格雷及阿司匹林在抗血小板方面仍存在一定不足，均分別作用于血小板活化的某一途徑，且抵抗現(xiàn)象的發(fā)生率較高[13]。替羅非班是一種高特異性血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，可作用于血小板聚集的最后通路，彌補(bǔ)了氯吡格雷及阿司匹林的不足[14]。

替羅非班可通過RGD序列競(jìng)爭(zhēng)性占領(lǐng)血小板GPⅡb/Ⅲa交聯(lián)位點(diǎn)，競(jìng)爭(zhēng)性地對(duì)纖維蛋白原介導(dǎo)的血小板聚集起到抑制作用。同時(shí)，替羅非班還可有效阻斷血小板激活時(shí)機(jī)體內(nèi)縮血管物質(zhì)的大量分泌及釋放[15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組的BNP及LVEF水平均顯著改善，提示其在改善心功能方面的優(yōu)勢(shì)。心肌缺血時(shí)由于三磷酸腺苷分解，次黃嘌呤水平較前增高，且黃嘌呤氧化酶的合成及分泌增多，當(dāng)血供恢復(fù)時(shí)，隨著氧的大量涌入，機(jī)體氧自由基可因此“爆發(fā)”，與位于心肌部位的不飽和脂肪酸產(chǎn)生脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，自由基大量堆積還可影響線粒體功能，從而抑制心臟收縮，誘發(fā)心力衰竭的發(fā)生[16-17]。研究顯示，再灌注傷時(shí)機(jī)體IL-6、hs-CRP、TNF-α等炎癥因子水平升高，促進(jìn)可逆性缺血管損傷轉(zhuǎn)變?yōu)椴豢赡嫘?，增大了疾病治療的難度[18]。TNF-α是重要的炎癥介質(zhì)，可促進(jìn)IL-6、IL-4等炎癥因子水平升高，進(jìn)而導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷及凝血障礙。hs-CRP作為急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，與心血管系統(tǒng)密切相關(guān)。本研究中，觀察組治療后的hs-CRP、TNF-α水平均顯著改善，提示其可更好地改善缺血再灌注傷。兩組術(shù)后20 min時(shí)的心肌灌注血流分級(jí)改善情況無(wú)顯著差異，可能與及時(shí)的有效介入術(shù)有關(guān)。出血事件發(fā)生率是衡量抗血小板制劑安全性的重要指標(biāo)，本研究結(jié)果顯示，兩組血小板減少、瘀斑、消化道出血、血尿、牙齦出血的發(fā)生率均無(wú)顯著差異，證實(shí)了其安全性。

綜上所述，替羅非班在ASTEMI急診冠脈介入術(shù)后患者中的應(yīng)用效果顯著，可更好地改善心功能及炎癥反應(yīng)，且安全可靠，值得推廣。

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（收稿日期：2017-04-18 本文編輯：祁海文）