戴巍+++駱德強+++陳銳+++黃麗華+++祝志剛

[摘要] 目的 探討嬰幼兒先天性心臟病（CHD）術后急性腎損傷（AKI）和液體超負荷（FOL）的臨床危險因素。方法 選擇2012年5月～2016年5月在上饒市第五人民醫(yī)院心臟外科住院，年齡≤2歲，行體外循環(huán)（CPB）手術的CHD患兒共95例。記錄術后3 d的血清肌酐水平，依據(jù)急性腎損傷網(wǎng)絡工作小組（AKIN）診斷標準確定AKI發(fā)生率并分組。收集術前、術中、術后的變量并作為AKI的風險因素進行單變量和多因素Logistic回歸分析。記錄術后24、48、72 h的FOL，分析AKI和FOL對住院時間，術后機械通氣時間和死亡率的影響。 結果 AKI發(fā)生率為45%其中，AKI 1級占87%。多因素Logistic回歸分析顯示，基礎肌酐值、選擇性腦灌注、CPB時間和血管活性藥物評分與AKI獨立相關（P < 0.05）?？偣?例患兒死亡，其中AKI 1級（輕度）5例，AKI 2級（中度）3例。單因素分析顯示，AKI組對比無AKI組住院時間、機械通氣時間、死亡率均增加，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。術后72 h FOL≤15% 62例，F(xiàn)OL>15% 33例。FOL>15%組的嬰幼兒相比FOL≤15%組的嬰幼兒住院時間、機械通氣時間、死亡率均增加，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 結論 CPB持續(xù)時間、基礎肌酐值、選擇性腦灌注、血管活性藥物評分與嬰幼兒先天性心臟病術后AKI呈獨立相關；術后發(fā)生AKI和FOL均增加住院時間、機械通氣時間和死亡率。

[關鍵詞] 急性腎損傷；先天性心臟??；嬰幼兒；心臟手術；液體超負荷

[中圖分類號] R726.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）06（b）-0065-04

Analysis of risk factors of acute renal injury and fluid overload in infants after congenital heart disease surgery

DAI Wei LUO Deqiang CHEN Rui HUANG Lihua ZHU Zhigang

Department of ICU， the Fifth People's Hospital of Shangrao City， Jiangxi Province， Shangrao 334000， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical risk factors of acute kidney injury （AKI） and fluid overload （FOL） in infants after congenital heart disease （CHD） surgery. Methods Date of 95 patients aged ≤2 years underwent CPB surgery for CHD were reviewed retrospectively from May 2012 to May 2016. The serum creatinine level was recorded for 3 days after surgery. According to the AKIN standard of AKI， patients were divided into two groups： AKI group and non-AKI group. Preoperative， intraoperative and postoperative variables were collected and analyzed as the potential risk factors of AKI. Percentage FOL was recorded cumulatively at 24， 48， and 72 h after surgery. The influence of AKI and FOL on hospital length of stay， postoperative mechanical ventilation days， and mortality were analyzed. Results The incidence of infants AKI was 45%， of which 87% had AKI at stage I. Multivariate Logistic regression analysis showed factors association with cardiopulmonary bypass time， selective cerebral perfusion， preoperative creatinine value and vasoactive drugs score independently respectively （P < 0.05）. A total of 8 patients died （5 cases of AKI of stage 1， 3 cases of AKI of stage 2）. Single factor analysis showed that patients of the AKI group had longer hospital stay， ventilator days， and a higher mortality rate than the non- AKI group （P < 0.05）. FOL of 62 infants were ≤15% in the first 72 h after surgery， FOL of 33 infants were >15%. Infants with FOL >15% had longer hospital stay， ventilator days， and a higher mortality rate than infants with FOL ≤15% FOL group （P < 0.05）. Conclusion CPB duration， selective cerebral perfusion， preoperative creatinine value and vasoactive drugs score are relative risk factors of AKI after CHD surgery with CPB in infants. Postoperative AKI and FOL increased hospital stay， mechanical ventilation time and mortality.

[Key words] Acute kidney injury； Congenital heart disease； Infants； Heart surgery； Fluid overload

急性腎損傷（AKI）和液體超負荷（FOL）是兒科先天性心臟?。–HD）術后常見而嚴重的并發(fā)癥，顯著增加患兒的病死率[1-2]。小兒CHD術后有FOL的風險，同時也增加了進展成AKI的風險[3]。對于CHD患兒術后AKI的發(fā)生率，各文獻報道不一，在15%～59%之間[4-5]。目前評估嬰幼兒CHD術后AKI風險因素和發(fā)生率的資料有限，本研究對95例CHD患兒的臨床資料進行分析，探討AKI的風險因素和發(fā)生率，評估FOL和AKI與重癥監(jiān)護結局的關系，包括住院時間、術后呼吸機使用天數(shù)、死亡率等。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年5月～2016年5月上饒市第五人民醫(yī)院收治的年齡≤2歲的CHD患兒，均行體外循環(huán)（CPB）手術。男48例，女47例；體重3～14 kg。所有CHD患兒均經(jīng)體檢、心臟彩超或心導管造影確診[6]。排除已有肝腎功能不全及術前使用具有潛在腎毒性藥物者，急性感染、電解質(zhì)紊亂及伴有急性心力衰竭者。

1.2 方法

研究的主要變量是AKI的進展，采用急性腎損傷網(wǎng)絡工作小組（AKIN）標準[7]，見表1。根據(jù)術后72 h的肌酐變化確定AKI的診斷。記錄術后3 d的血清肌酐水平，出院肌酐值為最接近出院時的肌酐值，如果術后3 d沒有血清肌酐值，將不予入組。收集術前、術中、術后的變量并作為AKI的風險因素進行分析。根據(jù)Taylor等[4]的報道選取以下幾個變量：早產(chǎn)兒、基礎肌酐值、心律失常、選擇性腦灌注、再次手術、乳酸峰值、低心排、死亡等。記錄術后24、48、72 h FOL百分比。按住院期間最大FOL百分比，將患兒分為FOL≤15%和>15%兩組[8]。超負荷百分比公式計算：FOL%=每日出入量（進液量-出液量）/入ICU時體重×100%。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；AKI相關影響因素分析采用多變量Logistic回歸分析。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 AKI發(fā)生情況

共入組患兒95例，術后發(fā)生AKI 43例，發(fā)生率為45%，其中，1級（輕度）39例（87%），2級（中度）4例（9%），3級（重度）2例（4%）。共8例患兒死亡，其中，AKI 1級（輕度）5例，AKI 2級（中度）3例。

2.2 AKI發(fā)生的危險因素分析

單因素分析顯示，術中變量的CPB時間、主動脈阻斷時間、選擇性腦灌注、延遲關胸，術后變量的乳酸峰值、正性肌力藥物評分、心律失常、CPR、院內(nèi)感染、總輸紅細胞量、低氧，在AKI組與非AKI組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2。多因素Logistic回歸分析顯示，基礎肌酐值、選擇性腦灌注、CPB時間和血管活性藥物評分與AKI獨立相關（P < 0.05）。

2.3 AKI和FOL對重癥監(jiān)護結局的影響

AKI組對比無AKI組患兒住院時間、機械通氣時間、死亡率均增加，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2。術后72 h FOL≤15%組患兒62例，F(xiàn)OL>15%組患兒33例。FOL>15%組患兒相比FOL≤15%組住院時間、機械通氣時間、死亡率均增加，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。

3 討論

AKI是心臟外科術后的嚴重并發(fā)癥之一，不僅影響患者術后心臟功能的恢復、加重經(jīng)濟負擔，而且對于遠期腎功能的影響也是巨大的[9-10]。本研究中95例先心病CPB術后患兒中45%發(fā)生了AKI，1級占87%，2級占9%，3級占4%。多變量Logistic回歸分析顯示，AKI的獨立影響因素有以下4種：基礎肌酐值、CPB時間、選擇性腦灌注、血管活性藥物評分。

大量的AKI影響因素研究顯示，基礎肌酐值是心外科術后AKI的重要危險因素[11-12]?；A肌酐值的升高反映了術前腎功能狀況。本研究也對比發(fā)現(xiàn)AKI組患兒基礎肌酐值明顯高于非AKI組，多變量Logistic回歸分析也提示基礎肌酐值為AKI獨立危險因素。在嬰幼兒中，CPB時間越長，手術危險分層越高，AKI的發(fā)生率越高[13]。CPB引發(fā)全身炎性反應，激活補體系統(tǒng)、單核細胞、中性粒細胞和內(nèi)皮細胞，導致細胞毒性損傷[14]。CPB的過程中，會產(chǎn)生細胞碎片以及微氣栓，阻塞腎小球血管，導致腎臟的損傷。低心排及低血容量導致腎臟灌注不足，使腎臟發(fā)生缺血/再灌注損傷[15]。此外，CPB非脈動性搏動、低溫以及游離血紅蛋白阻塞腎小管等均可導致AKI的發(fā)生。選擇性腦灌注是AKI的危險因素之一[16]。在本研究中，所有主動脈修復的患兒CPB均使用了選擇性腦灌注。在行選擇性腦灌注時，主動脈被阻斷，導致腎灌注不足引發(fā)AKI。如果行選擇性腦灌注時，使用降主動脈插管則能改善術后腎功能[16]。CPB心臟手術后95.71%的患兒需使用血管活性藥[17]，使用的目的在于增加心臟術后的心排量，改善組織灌注。血管活性藥使用的多少，在一定程度上反映了患兒的心功能和病情的嚴重程度[18]。使用高劑量血管活性藥時，心功能差，心排量不足，使得腎臟的組織灌注減少，而且血管活性藥物會進一步增加血管阻力，減少腎灌注，容易導致AKI的發(fā)生。

FOL增加患兒病死率，也是CHD術后常見的并發(fā)癥[19]。本研究發(fā)現(xiàn)FOL>15%的患兒住院時間和機械通氣時間更長，死亡率更高。在8例死亡患兒中，術后第1個72 h FOL均>15%，有1例FOL甚至超過30%。這8例患兒中有2例進行了腹膜透析，在開始腹膜透析時FOL已經(jīng)>30%。1例行腹膜透析并痊愈出院的患兒，開始透析前后均FOL<30%。提示及早干預FOL，可能降低死亡率。有數(shù)據(jù)表明，早期腹膜透析可能降低死亡率，而且對CHD術后AKI的腎功能恢復沒有不利影響[20]。結合基礎肌酐值，可以選擇合適的患兒預先放置腹膜透析管。

總之，應關注危險因素，如選擇性腦灌注、CPB時間，盡可能最小化這些導致AKI和FOL的風險因素。此外，如果基礎肌酐值高，應盡可能限制FOL，減少可能的術后并發(fā)癥和死亡。本研究存在樣本量較少、研究為回顧性等局限性，有待進一步完善和進行前瞻性、多中心、大樣本量的研究進一步證實。

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（收稿日期：2017-02-16 本文編輯：程 銘）