王 靜 葉海連 凌云清 何碧燕 張小燕

循證護理在主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術患者圍手術期中的應用

王 靜 葉海連 凌云清 何碧燕 張小燕

目的：探討循證護理在主動脈夾層(AD)腔內(nèi)隔絕術患者圍手術期中的應用效果。方法：選取我院2015年3～12月收治的AD患者98例作為研究對象，根據(jù)患者入院時間先后，將患者等分為觀察組和對照組，觀察組采用循證護理干預，對照組采用常規(guī)護理，比較兩組患者術后焦慮、疼痛情況、臥床時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生情況以及生活質(zhì)量。結果：觀察組患者術后焦慮和疼痛發(fā)生率低于對照組；患者的術后臥床時間、住院時間短于對照組(P<0.05)，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，患者軀體功能、社會功能、心理功能、認知功能、生活質(zhì)量評分高于對照組(P<0.05)。結論：采用循證護理模式對主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術患者進行干預，不僅可提升的治療效果，而且還可減少患者術后并發(fā)癥，幫助患者術后恢復健康。

循證護理；主動脈夾層；圍手術期

主動脈夾層(aortic dissection，AD)是指主動脈中層內(nèi)破裂，破裂處有凝固和流動血液，血液從內(nèi)膜破裂處進入主動脈中膜，使中膜分離，并沿主動脈長軸方向擴展，進而形成血腫，患者年齡多在45～70歲[1]。AD是一種嚴重心血管急癥，突發(fā)疼痛是該病最常見的癥狀，主動脈是身體的主干血管，承受直接來自心臟跳動的壓力，血流量巨大，出現(xiàn)內(nèi)膜層撕裂，如果不進行恰當和及時的治療，破裂的機會非常大，死亡率也非常高，1周內(nèi)的死亡率高達50%，1個月內(nèi)的死亡率在60%～70%之間[2]，嚴重威脅患者生命健康。隨著主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術的應用，大幅度降低了主動脈夾層患者的病死率，極大提升了患者生活質(zhì)量[3]。然而，手術治療不可避免的術后疼痛、患者的焦慮抑郁心理及發(fā)生各種并發(fā)癥都會影響患者的生活質(zhì)量。循證護理是一種科學的護理方法，對AD手術患者康復起到十分重要的作用。這主要是由于循證護理能夠?qū)⒖茖W理論和臨床護理經(jīng)驗充分的結合起來，找出護理核心問題，設計合理的護理方案，使得臨床護理工作變得更為有效，而且循證護理干預不僅能夠鞏固手術治療的效果，而且還可有效減少患者術后并發(fā)癥，幫助患者更快恢復健康。本研究將我院2015年3～12月收治的49例AD腔內(nèi)隔絕術圍手術期的患者作為研究對象，探討循證護理應用對AD患者影響，為循證護理臨床實踐提供一些有價值參考。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院收治的主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術患者98例，男68例，女30例。年齡33～75歲，平均(61.38±17.26)歲。術前均經(jīng)數(shù)字減影血管造影術(DSA)與主動脈CT血管成像(CTA)檢查明確診斷。納入標準：經(jīng)CTA和DSA確診；術前均有胸背疼痛、血壓升高；術前無心律失?；蛐菘饲闆r；年齡均在18歲以上。排除標準：精神失常或無法正常表達者；圍手術死亡者；手術禁忌者；非自愿配合調(diào)查者。根據(jù)患者入院時間先后順序，將患者等分成對照組和觀察組，觀察組為2015年3～7月收治的49例主動脈夾層患者，對照組為2015年8～12月收治的49例主動脈夾層患者。兩組患者性別、年齡等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組采用常規(guī)護理，觀察組采用循證護理。具體方法如下：

1.2.1 循證問題 AD臨床表現(xiàn)無特征性,具有病死率高的特點。難以忍受的疼痛為最常見的癥狀。劇痛使高血壓病患者血壓更高,由此產(chǎn)生焦慮、恐懼等心理，同時各種并發(fā)癥的發(fā)生會影響患者生活質(zhì)量。針對以上護理問題,尋找最新、最好的方法,減少并發(fā)癥和死亡率。

1.2.2 循證支持 組建循證護理小組，根據(jù)患者臨床實際情況，討論并確定患者圍手術期的循證護理問題，查閱與循證護理問題相關文獻，評估文獻可行性，制定合理循證護理方案。

2 循證護理實踐

2.1 疼痛的護理 (1)循證支持。循證小組查找相關資料，分析產(chǎn)生疼痛原因，主要原因有：①血液進入主動脈中層，形成AD。②未及時發(fā)現(xiàn)和治療患者高血壓。③動作過猛，如排便用力等。④AD急性發(fā)病(內(nèi)膜撕裂)。(2)護理干預。①要求患者絕對臥床休息,持續(xù)吸氧2～4 L/min，嚴密監(jiān)測患者心電、血壓、尿量等，定時對患者疼痛進行評估。②掌握疼痛的3個基本問題。性質(zhì)、放射性、強度,性質(zhì)的改變、放射范圍擴大或強度加劇則預示病情變化，應通知醫(yī)師緊急處理。③立即使用嗎啡與鎮(zhèn)靜劑。④對患者呼吸道感染引起重視，避免勞累過度或便秘。

2.2 高血壓的循證護理 (1)循證支持。循證小組查閱文獻并分析了引起高血壓的相關原因:①中老年人正處高發(fā)年齡段。②主動脈中層彈力纖維退行性變。③劇痛使血壓更高。(2)護理干預。①術前嚴密觀測患者血壓變化，防止病情惡化，術前應用降壓藥，將患者血壓控制在120/70 mmHg左右，心率維持在70次/min左右[4]，避免血壓波動過大，降低心肌收縮力和射血分數(shù)，緩解夾層血腫發(fā)展。由于使用硝普鈉會出現(xiàn)惡心、頭痛等副反應，應密切觀察患者反應，并持續(xù)監(jiān)測血漿氰化物濃度變化[5]，讓患者及家屬學會自我監(jiān)測心率和血壓方法，降低發(fā)病風險。②術后按醫(yī)囑由微泵經(jīng)專用深靜脈通道持續(xù)靜脈注射硝普鈉,根據(jù)血壓調(diào)整泵速,使血壓控制在100～120/60～70 mmHg。③急性期靜注受體阻滯劑如倍他樂克,降低左室射血速度,使心率維持在60～80次/min。④病情穩(wěn)定,血壓控制滿意,改為口服藥物降壓。⑤重視動脈搏動、神經(jīng)癥狀、壓迫癥狀和尿量的觀察。

2.3 焦慮抑郁心理的循證護理 (1)循證支持。循證小組查閱文獻分析患者焦慮產(chǎn)生的原因:①AD發(fā)病急、疼痛劇烈，常會引起患者恐慌、焦慮的心理問題。②患者對疾病有誤區(qū)。對手術治療不了解。③過度憂慮手術安全等問題。④與環(huán)境的改變有關。(2)護理干預。對患者進行有效心理疏導，術前積極與患者多接觸、多溝通，消除患者緊張和焦慮，對增加護理效果十分有效；術前向患者宣傳主動脈夾層發(fā)病機制和手術方法、目的等，營造安全手術氛圍，增加患者安全感，給予患者精神安慰，讓其樂于配合后續(xù)工作開展。術后鼓勵患者聽些音樂，并講解術后相關注意事項，分散注意力，放松情緒，術后嚴格限制患者活動，防止覆膜支架移位；患者出院時，向患者及家屬教授自我護理方法，如避免劇烈運動，保持心情舒暢，告知多吃清淡食物，適當可服用一定緩瀉劑，保持排便通暢，遵照醫(yī)囑按時按量服藥，控制血壓，出院后定期復診。

2.4 并發(fā)癥的循證護理 (1)循證支持。循證小組查閱文獻并分析術后主要的并發(fā)癥有：①由于術后切口深，縫合不密造成小底寬的死腔，使得滲液和脂肪化存積，引起切口感染。②尿潴留。③栓塞。④壓瘡。(2)護理干預。嚴密觀察患者切口有無紅腫和滲液等現(xiàn)象，一旦發(fā)現(xiàn)有感染情況出現(xiàn)，立即對切口進行清洗，并應用抗生素，避免術后風險。預先發(fā)現(xiàn)出血情況，有效控制血壓，對于治療和防止AD出現(xiàn)十分關鍵，血壓應控制在120～130 mmHg/60～70 mmHg，保持皮膚溫度和組織灌注，注意觀測術側足背動脈搏動，皮膚溫度、色澤。術后密切注意術后切口有無滲血、血腫發(fā)生，及時更換敷料，一旦出現(xiàn)滲血過多，應立即告知醫(yī)師進行處置；術后有些患者會出現(xiàn)發(fā)熱、C-反應蛋白升高等情況，體檢時無感染，治療給予物理降溫，并服用消炎鎮(zhèn)痛藥物； 讓患者通過練習床上排泄，防止膀胱過度充盈而無力排尿，術后應向術者和麻醉醫(yī)師詢問患者術中情況，嚴密持續(xù)對ECG監(jiān)護和低流量吸氧，以及生命體征進行監(jiān)測，指導患者多飲水，并對尿量和尿色進行觀察，定期尿常規(guī)及腎功能檢查，預防尿潴留和腎損害；術后對患者足背博動進行嚴密觀察，防止患者靜脈栓塞，協(xié)助醫(yī)師及時治療。

3 觀察指標

(1)觀察患者手術前后焦慮及疼痛程度。焦慮自評量表(SAS)：共有20個項目，并按1～4分4個等級對每個項目評分，臨界值≥50分為焦慮，患者得分越高，焦慮情況越嚴重。疼痛評分量表(NRS)：根據(jù)疼痛程度賦值0～10分，0分為無痛，1～4分表示輕度疼痛，5～7分為中度疼痛，8～10分表示劇疼，患者得分越高，疼痛越嚴重。(2)術后恢復狀況。記錄兩組患者的臥床時間和住院時間，觀察并記錄兩組患者住院期間出現(xiàn)的術后并發(fā)癥。(3)生活質(zhì)量。應用簡明健康量表(SF-36)從軀體功能、社會功能、角色功能、認知功能以及總體健康狀況等5個維度評價兩組患者的術后生活質(zhì)量，每個維度滿分為100分，得分越高說明生活質(zhì)量越好。

4 統(tǒng)計學處理

5 結 果

5.1 兩組患者術后焦慮及疼痛情況比較(表1)

表1 兩組患者焦慮及疼痛情況比較(例)

5.2 兩組患者臥床時間、住院時間比較(表2)

表2 兩組患者術后臥床時間、住院時間比較

注：1)為t值，2)為u值

5.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較(表3)

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

注：對照組內(nèi)漏5例，腔內(nèi)隔絕術綜合征2例，再發(fā)升主動脈夾層1例；觀察組內(nèi)漏1例

5.4 兩組患者生活質(zhì)量評分比較(表4)

表4 兩組患者的生活質(zhì)量評分比較(分

注：兩組患者護理前后生活質(zhì)量評分比較，組間、不同時間點、組間與不同時間點交互作用差異均有統(tǒng)計學意義，P<0.05

6 討 論

主動脈夾層動脈瘤起病快、臨床病情表現(xiàn)復雜，發(fā)病率高，在48 h內(nèi)未得到及時治療的患者，致死率高達50%[6]。目前，隨著醫(yī)學技術和研究深入，外科介入技術已逐漸成為治療主動脈夾層瘤最重要方法，尤其腔內(nèi)隔絕術具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復快等優(yōu)點，而被患者及家屬所接受[7]。充分做好AD患者手術前后的護理工作，對于確保手術療效、降低術后并發(fā)癥，幫助患者盡早恢復健康有著非常重要的臨床意義。

隨著醫(yī)學研究和技術進步，人們對醫(yī)療要求不僅限于延長生命，還更重視護理給我們的生活質(zhì)量帶來提高。循證護理作為臨床決策，是由循證問題、循證支持、循證觀察、循證應用等組成一個連續(xù)的過程[8]。循證護理以臨床護理實踐為基礎，將臨床護理經(jīng)驗和患者訴求，以及醫(yī)學研究結果緊密結合起來，將護理工作的直接和間接經(jīng)驗更好地應用于臨床工作中，從而為我們更好地、有針對性地對疾病開展護理工作打下堅實基礎。

本研究將循證護理模式應用于AD患者護理工作中，并針對術前疼痛和心理問題，多與患者溝通，正確宣傳病癥的病理和手術知識，消除患者顧慮，讓患者主動配合治療，按照醫(yī)囑對患者的血壓采用定時嚴密監(jiān)控與控制，讓血壓保持在較低水平，為患者平穩(wěn)度過圍手術期提供有效護理。術后在基礎護理的上，對患者進行必要的體征監(jiān)測，以及心理和體位活動指導的循證護理，對患者悉心照料，防范并發(fā)癥等問題出現(xiàn)。本結果表明，觀察組患者術后焦慮及疼痛情況、臥床時間、住院時間、并發(fā)癥及生活質(zhì)量均明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，與文獻報道相符[8]。

綜上所述，臨床AD護理工作中，將臨床護理經(jīng)驗和循證理論緊密融合起來，制訂出有效的護理對策與解決辦法，進而增強了護理工作針對性和預見性，同時也提高了病證治愈率，為防范疾病復發(fā)，幫助患者恢復健康。

[1] 王 巍，王 康，楊 岷，等.68例主動脈夾層外科治療體會[J].臨床外科雜志,2014,22(7):483-486.

[2] 劉麗麗,王 芳,張富榮.腰麻用于夾層主動脈瘤腔內(nèi)隔絕術的應用體會[J].昆明醫(yī)科大學學報,2015，36(1):136-137.

[3] 金衛(wèi)國，陸世春，楊 岷，等.腔內(nèi)隔絕術治療Stanford B型主動脈夾層46例臨床分析[J].中國醫(yī)師進修雜志,2014,37(2):29-31.

[4] 柯麗燕，中屠敏姣，白 瑾，等.22例Stantoxd B型主動的夾層腔內(nèi)隔絕術的圍手術期護理[J].現(xiàn)代臨床護理，2014，13(4)：47-49.

[5] 楊寶峰.藥理學[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：100-101.

[6] 賈 莉,呂貝貝,姚紅燕.急性主動脈夾層并心包填塞12例急診護理[J].齊魯護理雜志,2012,18(17):76-77.

[7] 丁亞寧.主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術圍手術期護理[J].青海醫(yī)藥雜志，2015，45(7):51-53.

[8] 葉翠玲，梁 毅.循證護理在升主動脈夾層動脈瘤手術治療的圍手術期中的應用[J].吉林醫(yī)學，2015，36(12)：2684-2685.

(本文編輯 馮曉倩)

Application of evidence-based nursing in perioperative period of patients receiving aortic dissection with endovascular exclusion

WANG Jing,YE Hai-lian,LING Yun-qing,et al

(The Sun Yat-sen Cardiovascular Hospital,Shenzhen 518001)

Objective:To discuss the application effect of evidence-based nursing in perioperative period of patients receiving aortic dissection with endovascular exclusion (AD).Methods:Selected 98 AD patients receiving treatment in our hospital from March to December 2015 as the research objects, and they were equally divided into observation group and control group according to the admission time, where evidence-based nursing intervention was employed for the patients in the observation group and conventional nursing was employed for the patient in the control group, and patients in the two groups were compared in post-operation anxiety, pain, time in bed, length of stay, occurring of complications and life quality.Results:The incidence rate of post-operation anxiety and pain of patients in the observation group was lower than that of patients in the control group; the post-operation time in bed and length of stay of patients in the observation group were shorter than those of patients in the control group (P<0.05), the incidence rate of complications of patients in the observation group was lower than that of patients in the control group (P<0.05). The body function, social function, psychological function, cognitive function and life quality scores of patients in the observation group were higher than those of patients in the control group (P<0.05). Conclusion:Intervening with the patients with aortic dissection with endovascular exclusion using evidence-based nursing model could not only improve the curative effect, but also reduce the patients' post-operation complications and help the patients to recover after operation.

Evidence-based nursing;Aortic dissection；Perioperative period

518001 深圳市 深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院外三科

王靜：女，本科，主管護師

2017-02-21)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.13.016