覃小慧++佘麗君++黃沛明++梁慧

[摘要]目的 探討集束化護理在預防呼吸內(nèi)科重癥患者誤吸的效果。方法 選取2016年1～12月我院呼吸內(nèi)科重癥患者48例作為觀察組；2015年1～12月呼吸內(nèi)科重癥患者41例作為對照組，對照組采用常規(guī)護理，觀察組在對照組基礎(chǔ)上采取集束化護理，比較兩組患者誤吸發(fā)生率、住院時間、轉(zhuǎn)ICU治療率及焦慮水平。結(jié)果 觀察組患者誤吸發(fā)生率、轉(zhuǎn)ICU治療率低于對照組，住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。護理前，兩組患者SAS評分結(jié)果比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；護理后兩組患者的SAS評分均有所降低，與護理前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）；觀察組SAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。結(jié)論 集束化護理在預防呼吸內(nèi)科重癥患者誤吸中具有積極的作用，可有效地減少誤吸的發(fā)生，顯著縮短患者的住院時間，降低轉(zhuǎn)ICU治療率，減輕患者的焦慮抑郁狀態(tài)，改善患者的臨床結(jié)局，值得臨床廣泛應用及推廣。

[關(guān)鍵詞]集束化護理；呼吸內(nèi)科；重癥患者；誤吸

[中圖分類號] R473.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）06（b）-0194-03

[Abstract]Objective To explore the application of cluster nursing in the prevention of aspiration in severe patients in Department of Respiratory Medicine.Methods 48 severe patients from January to December 2016 and 41 severe patients from January to December 2015 in Department of Respiratory Medicine in our hospital were selected respectively as the observation group and the control group.Patients in the control group were given the routine nursing，while patients in the observation group were given the cluster nursing on the basis of the control group.The incidence of aspiration，the length of hospital stays，the incidence of ICU treatment and the level of anxiety were compared between two groups.Results The incidence of aspiration and ICU treatment in the observation group were lower than that in the control group，the length of hospital stays was shorter than that in the control group，and the differences were statistically significant（P<0.05）.Before nursing，there were no significantly different among the scores of SAS in two groups （P>0.05）；after nursing， the scores of SAS in two groups were all declined，and compared with those before nursing，the differences were statistically significant （P<0.01）.And that in the observation group was higher than that in control group，and the difference was statistically significant （P<0.01）.Conclusion The cluster nursing has a positive effect on the prevention of aspiration in severe patients in respiratory medicine，which can effectively reduce the incidence of aspiration，significantly shorten the length of hospital stay，reduce the incidence of ICU treatment and the patients′anxiety.It is worthy of clinical application and promotion.

[Key words]Cluster nursing；Respiratory medicine；Severe patients；Aspiration

誤吸是進食至口咽部的食物、反流的胃內(nèi)容物難以及時下咽、吐出，導致誤入氣管和肺部的情況，是呼吸內(nèi)科重癥患者常見的并發(fā)癥[1-2]。誤吸是導致吸入性肺炎、急性呼吸窘迫綜合癥的重要原因，不利于患者預后情況的改善[3-4]。因誤吸導致的中毒性肺炎死亡率高，必須采取積極的護理措施進行改善。本研究采用集束化護理對呼吸內(nèi)科重癥患者進行干預，有效地減少誤吸的發(fā)生，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年1～12月我院呼吸內(nèi)科重癥患者48例作為觀察組；2015年1～12月呼吸內(nèi)科重癥患者41例作為對照組，兩組患者均為非人工氣道的慢性阻塞性肺疾病并2型呼吸衰竭。觀察組男32例，女16例；年齡48～93歲，平均（66.55±3.45）歲。對照組男28例，女13例；年齡50～95歲，平均（67.51±3.50）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

對照組采用常規(guī)護理，包括無菌操作及病房管理等措施，確定患者治療、護理過程處于無菌狀態(tài)，避免感染，加強對于患者病房的護理，保證空氣流通，確定病房的安靜與衛(wèi)生等，利于患者康復。觀察組在對照組基礎(chǔ)上，采用集束化護理，具體措施有如下。①氣道管理。加強氣道通氣觀察，每2小時翻身拍背，協(xié)助病人排痰，必要時按需吸痰，特別注意夜間睡覺前的排痰，保持呼吸道通暢，切忌頻繁刺激患者咳嗽。進食后2 h內(nèi)避免無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，避免胃內(nèi)壓升高引起嘔吐或食物反流。②營養(yǎng)護理。合理選擇腸內(nèi)營養(yǎng)途徑、種類和量。普通患者可選擇易消化半流質(zhì)飲食、避免脹氣食物，重癥急性期患者可選擇留置胃管鼻飼流質(zhì)飲食，胃腸內(nèi)鼻飼能全力等營養(yǎng)液，開始控制速度在20 ml/h，對患者的耐受情況進行評估，在12～24 h后，提高給予營養(yǎng)液的速度至40～80 ml/h[5]。采用一次投給法，切忌用力推注，應緩慢輸送營養(yǎng)液，使用泵入法[6-7]；每隔4 h或喂食前測定患者的胃殘余量（GRV），當GRV<100 ml時，則繼續(xù)喂養(yǎng)，當GRV>150 ml時，則暫緩喂養(yǎng)，并且給予胃動力藥物，當GRV>200 ml時，則停止喂養(yǎng)[8-10]。對于胃腸動力障礙患者可暫禁食及采用胃腸外營養(yǎng)。③體位管理。若患者沒有禁忌，常規(guī)抬高患者床頭30°～45°，夜間睡眠時抬高床頭尤為重要，患者惡心嘔吐時把頭偏向一側(cè)，如果病情允許，采取坐位，通過重力作用協(xié)助胃排空，避免反流和誤吸的發(fā)生[11-12]。④口腔護理。自理者鼓勵自行刷牙，不能自理者用朵貝氏液進行口腔護理，3次/d，分別在晨起、午餐后、睡前進行，及時清除患者口腔和鼻腔的分泌物。⑤鎮(zhèn)靜管理。對于重癥呼吸內(nèi)科患者慎用鎮(zhèn)靜催眠藥、中樞鎮(zhèn)咳藥等有鎮(zhèn)靜作用的藥物，避免抑制咳嗽反射，降低呼吸道的防御反應，導致反流誤吸。⑥誤吸風險評估。呼吸內(nèi)科重癥患者入院24 h內(nèi)，必須進行誤吸風險篩查，評估誤吸風險?？蛇x擇飲水試驗評估患者誤吸的風險[13-14]，對于誤吸高風險患者要重點關(guān)注，及時采取防范措施。

1.3觀察指標

①測定口腔及痰液的pH值，結(jié)合患者是否發(fā)生進食嗆咳，吸出痰液是否含有食物殘渣，以判斷患者是否發(fā)生了誤吸，比較兩組患者的誤吸發(fā)生率；②比較兩組患者的住院時間；③比較兩組患者轉(zhuǎn)ICU治療率；④采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）評估患者護理前后的焦慮水平。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者誤吸發(fā)生率、住院時間、轉(zhuǎn)ICU治療率的比較

觀察組患者誤吸發(fā)生率、轉(zhuǎn)ICU治療率低于對照組，住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者焦慮水平的比較

護理前，兩組患者SAS評分結(jié)果比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；護理后兩組患者的SAS評分均有所降低，與護理前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）；觀察組SAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）（表2）。

3討論

3.1集束化護理能顯著降低患者誤吸的發(fā)生率

集束化護理是指將一系列有循證基礎(chǔ)的、相互關(guān)聯(lián)的若干干預措施優(yōu)化組合而形成的綜合護理方案[15]，該方案通常包括3～5項簡單明確且操作性強的循證實踐措施，而非一系列臨床護理措施的簡單捆綁，且這些措施共同實施比單獨執(zhí)行具有更好的臨床效果。本研究首先強調(diào)口腔及氣道的管理，呼吸內(nèi)科重癥患者一個典型的臨床特點就是清理呼吸道低效，由于痰液多且黏稠、呼吸困難費力，導致咳嗽無力，無法及時排出呼吸道的分泌物，導致口腔、咽喉部、氣管痰液誤吸、墜積如呼吸道深部，引起肺部感染。經(jīng)過嚴密觀察、及時評估、按需吸痰等措施，及時協(xié)助患者清理呼吸道，排出痰液，避免了口腔分泌物誤吸及起到痰液墜積。第二，營養(yǎng)的管理也很重要，特別是喂食的方法，直接影響到胃的容量和張力，是導致胃液反流的重要因素。第三，體位管理是預防放流誤吸的重要措施，有依據(jù)證明，床頭抬高30°，其壓力剛好超過腹內(nèi)壓，可有效預防胃內(nèi)容物反流入氣道，而且呼吸內(nèi)科重癥患者都使用茶堿類藥物、阿托品類平喘藥和鎮(zhèn)咳藥，此類藥物具有松弛支氣管平滑肌作用，導致支氣管平滑肌松弛，夜間迷走神經(jīng)興奮，加上鎮(zhèn)咳藥使患者咳嗽反射降低，夜間平臥位患者極易發(fā)生胃液反流誤吸，而搖高床頭30°～45°可有效預防反流誤吸的發(fā)生。第四，呼吸內(nèi)科重癥患者要慎用鎮(zhèn)靜藥，特別是中樞鎮(zhèn)咳藥，在非人工氣道的重癥呼吸內(nèi)科患者，在使用鎮(zhèn)靜、中樞鎮(zhèn)咳藥時，很容易抑制呼吸和咳嗽反射，致使吸入呼吸道的異物、分泌物無法咳出，加重誤吸。第五，通過誤吸風險評估，護士能夠識別、關(guān)注有誤吸風險的患者，及早落實防范措施，有效減少誤吸的發(fā)生。

3.2集束化護理能顯著縮短呼吸內(nèi)科重癥患者的臨床結(jié)局

本研究通過開展集束化護理，采取綜合措施，能縮短患者的住院天數(shù)，平均住院天數(shù)由（21.6±1.5）d，縮短到（16.8±0.5）d，主要是有效預防了誤吸的發(fā)生，誤吸后患者肺部感染情況加重，延長了治療時間。而一些重癥患者誤吸后可發(fā)生中毒性肺炎，引起患者全身中度反應，導致低血壓、低氧血癥等中毒癥狀，需要轉(zhuǎn)ICU監(jiān)護治療，其死亡率高，更是增加了患者的痛苦和家庭的負擔，延長了患者的住院周期，惡性循環(huán)可導致患者緊張焦慮，致使治療效果下降。集束化護理能從誘發(fā)因素針對性地預防誤吸，顯著降低患者中毒性肺炎的發(fā)生率，降低轉(zhuǎn)ICU的治療率，改善患者的臨床結(jié)局。

目前，我國醫(yī)務人員已經(jīng)對誤吸的高危人群予以高度的關(guān)注，將防范誤吸列入了老年患者的安全管理目標，落實對高危人群進行篩查和評估，但是防范措施單一，缺乏實踐總結(jié)。集束化護理是現(xiàn)代新型的護理模式，可以有效地改善護理質(zhì)量，提高患者的滿意度，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的護理服務[16]。本研究患者實施集束化護理后，呼吸內(nèi)科重癥患者的誤吸發(fā)生率明顯降低，可見通過實施集束化護理干預策略，可以有效地提高護理人員對呼吸內(nèi)科重癥患者防范誤吸的安全意識，優(yōu)化護理措施，從而降低患者誤吸的發(fā)生率，確保患者護理安全，提高護理質(zhì)量。

綜上所述，集束化護理在預防呼吸內(nèi)科重癥患者誤吸中具有積極的作用，可有效地減少誤吸的發(fā)生，縮短患者住院天數(shù)、降低轉(zhuǎn)ICU治療率，改善患者臨床結(jié)局，值得臨床廣泛應用及推廣。

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（收稿日期：2017-03-14 本文編輯：馬 越）