姚會(huì)枝，李曉靖，杜書(shū)田

(洛陽(yáng)市第一中醫(yī)院藥學(xué)部，河南 洛陽(yáng) 471000)

4 800張門(mén)、急診中成藥處方點(diǎn)評(píng)與分析及干預(yù)對(duì)策

姚會(huì)枝*，李曉靖，杜書(shū)田

(洛陽(yáng)市第一中醫(yī)院藥學(xué)部，河南 洛陽(yáng) 471000)

目的：了解洛陽(yáng)市第一中醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”)門(mén)、急診中成藥處方的特點(diǎn)并進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，了解不合理用藥情況。方法：采用回顧性分析法，抽取我院2015年1月—2016年12月年門(mén)、急診中成藥處方4 800張，對(duì)其中不合理處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)與分析。結(jié)果：4 800門(mén)、急診張中成藥處方中，不合理處方232張(占4.83%)，主要包括不規(guī)范處方和用藥不適宜處方。其中，不規(guī)范處方91張(占39.22%)，主要為使用西醫(yī)診斷和(或)缺中醫(yī)病名、無(wú)證型，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長(zhǎng)處方用藥未注明理由；用藥不適宜處方141張(占60.78%)，主要為適應(yīng)證不適宜、用法與用量不適宜、重復(fù)用藥等。結(jié)論：我院門(mén)、急診中成藥處方存在一些不合理現(xiàn)象，原因較多，臨床應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)、藥、患的多方合作，采取針對(duì)性的干預(yù)措施，促進(jìn)臨床合理用藥。

中成藥； 處方點(diǎn)評(píng)； 分析； 干預(yù)措施

中成藥是以中草藥為原料加工制成不同劑型的中藥制品，包括丸、散、膏、丹等劑型。洛陽(yáng)市第一中醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”)為三級(jí)甲等中醫(yī)院，中成藥在我院臨床疾病治療中起著重要作用。隨著中成藥的廣泛應(yīng)用，不合理現(xiàn)象隨之出現(xiàn)。研究結(jié)果顯示，中成藥的不良反應(yīng)發(fā)生率僅次于抗菌藥物，居第2位[1]。處方點(diǎn)評(píng)是促進(jìn)臨床合理用藥的重要措施[2]。為了促進(jìn)中成藥的合理應(yīng)用、全面提高處方質(zhì)量，現(xiàn)對(duì)我院中成藥處方進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

每月隨機(jī)抽取我院2015年1月—2016年12月門(mén)、急診含有中成藥處方200張，共4 800張，涵蓋各個(gè)科室，點(diǎn)評(píng)人員由具有副高級(jí)以上職稱(chēng)的醫(yī)師及臨床藥師組成。

1.2 方法

以《處方管理辦法》[3]《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》[4]為評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)及處方點(diǎn)評(píng)工作表為依據(jù)，按照《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[5]及藥品說(shuō)明書(shū)的要求，結(jié)合中醫(yī)藥理論，對(duì)所抽查處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和分析。不規(guī)范處方：處方書(shū)寫(xiě)是否規(guī)范，如處方內(nèi)容是否缺項(xiàng)和規(guī)范，是否采用規(guī)范名稱(chēng)和診斷，診斷是否規(guī)范、完整，是否符合處方限量的規(guī)定等。用藥不適宜處方：(1)是否辨證用藥、辨病辨證結(jié)合用藥，中醫(yī)診斷的病名與藥物的選擇是否適宜。(2)是否符合中成藥、中西藥聯(lián)合應(yīng)用原則。(3)用法與用量是否準(zhǔn)確。(4)給藥劑型、給藥途徑是否恰當(dāng)。(5)是否存在配伍禁忌或不良相互作用。(6)是否符合特殊人群使用的原則、有無(wú)禁忌證。

2 結(jié)果

4 800張門(mén)、急診處方中，不合理處方232張，處方合理率為95.16%，符合國(guó)家三級(jí)甲等醫(yī)院的相關(guān)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)。其中，不規(guī)范處方91張(占39.22%)，主要為使用西醫(yī)診斷和(或)缺中醫(yī)病名、無(wú)證型，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長(zhǎng)處方用藥未注明理由；用藥不適宜處方141張(占60.78%)，主要為適應(yīng)證不適宜、用法與用量不適宜、重復(fù)用藥等，見(jiàn)表1。

表1 不合理處方類(lèi)型分布Tab 1 Distribution of types of irrational prescriptions

3 討論

3.1 不規(guī)范處方

《中成藥處方管理規(guī)范》中明確提出，凡開(kāi)具中成藥處方必須有中醫(yī)病名和證型，辨證施治。辨證是論治的前提和依據(jù)，只有在明確證型的情況下才能合理論治。中成藥處方要有病名診斷、證候診斷，且應(yīng)用藥合理、劑量及用法正確。中醫(yī)診斷的格式應(yīng)規(guī)范為中醫(yī)病名(證型)，處方必須清晰、完整地填寫(xiě)中醫(yī)診斷(病名和證型)，且應(yīng)與病歷記載一致[6]。本調(diào)查中，不規(guī)范處方91張，主要表現(xiàn)為使用西醫(yī)診斷，缺中醫(yī)病名、無(wú)證型。如，處方診斷為動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、雙側(cè)股骨頭壞死、燒心、鼻炎、咽炎、扁桃體炎、月經(jīng)不調(diào)等，以上均為西醫(yī)診斷，故為不規(guī)范處方；處方診斷為腸炎、冠心病、咳嗽病，有病名無(wú)證型，為不規(guī)范處方；處方診斷為郁證、氣虛血瘀證、氣血虧虛，有證型無(wú)病名，為不規(guī)范處方。本調(diào)查中習(xí)慣于只寫(xiě)病名不辨證型的處方多為西醫(yī)師開(kāi)具，雖然西醫(yī)師經(jīng)過(guò)“西學(xué)中”培訓(xùn)，但其中醫(yī)辨證技能仍不足，有待進(jìn)一步提高。

《處方管理辦法》規(guī)定，處方一般不得>7 d常用量，急診處方不得>3 d常用量，若特殊情況下超過(guò)規(guī)定要求醫(yī)師需要注明理由[7]。本調(diào)查中，診斷為月經(jīng)失調(diào)(脾腎不足)，處方開(kāi)具小金膠囊 0.3 g×16粒/盒×11盒，1 次0.9 g、1日2次、口服；診斷為肝郁，處方開(kāi)具一清膠囊 0.5 g×30粒/盒×5盒，1次0.5 g、1日3次、口服，均超過(guò)7 d常用量，但醫(yī)師未注明理由，為不規(guī)范處方。

3.2 用藥不適宜處方

《醫(yī)述》有云，凡醫(yī)人用藥，須先認(rèn)證，認(rèn)證須先審脈。審脈明，斯認(rèn)證真；認(rèn)證真，斯當(dāng)用藥。診斷不明，藥證不符，“熱證”用“熱藥”，“寒證”用“寒藥”，無(wú)異于火上加油，加重病情。臨床部分醫(yī)師用藥時(shí)，多對(duì)病用藥，只看中成藥的適應(yīng)證，未進(jìn)行系統(tǒng)全面的辨證論治，造成用藥不適宜處方增多。

3.2.1 適應(yīng)證不適宜處方：主要表現(xiàn)在辨證錯(cuò)誤或不合理，使得診斷與用藥不符，造成用藥不適宜。(1)如診斷為腰痹病(寒濕瘀滯)開(kāi)具新癀片，該藥具有清熱解毒、活血化瘀、消腫止痛的功效，用于熱證，用于寒證不合理；診斷為癢疹(肝郁)開(kāi)具潤(rùn)燥止癢膠囊，該藥具有養(yǎng)血滋陰、祛風(fēng)止癢、潤(rùn)腸通便的功效，用于肝郁不合理；診斷為診斷為水腫(脾虛濕泛)開(kāi)具活血通脈膠囊，該藥具有破血逐瘀、活血散瘀、痛經(jīng)、通脈止痛的作用，用于癥瘕痞塊、血淤閉經(jīng)，跌打損傷等，治療水腫之脾虛濕泛證為用藥不合理；診斷為急性根尖周炎(風(fēng)熱證)開(kāi)具腫痛安膠囊，該藥功效為祛風(fēng)化痰，行瘀散結(jié)，消腫，含白附子，性辛溫，不宜用于“風(fēng)熱證”；診斷為暴盲病(血熱妄行證)開(kāi)具血栓通膠囊，該藥功效為活血化瘀、益氣養(yǎng)陰，屬溫?zé)崴?，可用于眼底出血，如果是血熱妄行，選用清熱涼血類(lèi)藥物為佳。以上均為比較典型的辨證錯(cuò)誤。(2)多次出現(xiàn)中醫(yī)診斷與用藥不符。如診斷為氣虛血瘀型冠心病開(kāi)具參苓白術(shù)顆粒，參苓白術(shù)顆粒具有補(bǔ)脾胃、益肺氣的功效，用于脾胃虛弱、食少便溏、氣短咳嗽、肢倦乏力，用于冠心病為診斷與用藥不符；診斷為咳嗽(痰濕阻滯)開(kāi)具烏靈膠囊，該藥適用于神經(jīng)衰弱的心腎不交證，癥見(jiàn)失眠、健忘、神疲乏力、腰膝酸軟、脈細(xì)或沉無(wú)力等，不適用于咳嗽病；診斷為腸炎(腸道濕熱)開(kāi)具馬應(yīng)龍痔瘡膏，該藥具有清熱解毒，活血化瘀，去腐生肌的功效，用于各類(lèi)痔瘡，肛裂，肛周濕疹等病癥，用于腸炎為診斷與用藥不符。

3.2.2 用法與用量不適宜：主要表現(xiàn)為劑量過(guò)大或過(guò)小。如診斷為不寐(心腎不交)開(kāi)具烏靈膠囊0.33 g×36粒/盒×3盒，1次1粒、1日2次、口服，烏靈膠囊的正確用法語(yǔ)用量為1次3粒、1日3次、口服，此為單次口服劑量偏小，為用法與用量不適宜；診斷為咳嗽(風(fēng)熱上擾)開(kāi)具蒲地藍(lán)消炎口服液10 ml×12支/盒×3盒，1次1 ml、1日3次、口服，蒲地藍(lán)消炎的正確用與法用量為1次10 ml、1日3次、口服，小兒酌減，此為成人處方單次口服劑量偏小，為用法與用量不適宜。

3.2.3 重復(fù)用藥：我院部分重復(fù)用藥按重復(fù)藥味的百分比進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，如金水寶膠囊+百令膠囊，兩者主要化學(xué)成分均為發(fā)酵蟲(chóng)草菌粉，功效均為補(bǔ)肺腎、益精氣，兩者主要成分相同，功效一致，為重復(fù)用藥。復(fù)方丹參滴丸+丹七片，復(fù)方丹參滴丸主要成分為丹參、三七、冰片；丹七片主要成分為丹參、三七，主要功效均為活血化瘀，兩藥重復(fù)率達(dá)到66.70%，屬于重復(fù)用藥；部分按重復(fù)藥味的君臣佐使地位點(diǎn)評(píng)，如銀丹心通軟膠囊+銀杏葉片(君)，銀丹心通軟膠囊主要成分為銀杏葉、丹參、燈盞細(xì)辛、三七、山楂等；銀杏葉片主要成份為銀杏葉提取物，君藥相同，兩者聯(lián)合使用為重復(fù)用藥。部分依照功能類(lèi)別進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，如感冒清熱顆粒+風(fēng)寒感冒顆粒，兩者功效相同；含有特殊組分的，如川烏、草烏、附子、馬錢(qián)子、斑蝥、水蛭等，如祛風(fēng)止痛膠囊+虎力散膠囊，兩者均有制草烏，可引起毒性增加，不宜重復(fù)使用，避免引起不良反應(yīng)。

3.2.4 給藥途徑、給藥劑型不適宜：如診斷為傷筋(氣滯血瘀)開(kāi)具金烏骨通膠囊0.5 g×60粒/盒，1次3粒、1日3次、外用，金烏骨通膠囊為口服制劑，外用不合理；診斷為腦供血不足(氣血瘀阻)，開(kāi)具參苓消脹口服液10 ml×10支/盒×4盒，1次10 ml、1日3次、肌內(nèi)注射，參苓消脹口服液為口服制劑，肌內(nèi)注射給藥為給藥途徑不適宜。以上多為臨床醫(yī)師開(kāi)具處方不認(rèn)真、沒(méi)有審查等原因所致，建議臨床醫(yī)師開(kāi)具處方后認(rèn)真核對(duì)，避免出現(xiàn)上述錯(cuò)誤。

3.2.5 有配伍禁忌或不良相互作用：如處方開(kāi)具強(qiáng)力天麻杜仲膠囊和養(yǎng)陰清肺口服液。強(qiáng)力天麻杜仲膠囊含有制草烏、制附子，養(yǎng)陰清肺口服液含有川貝母，兩藥合用違背了中藥“十八反”中“烏頭反貝母”的配伍禁忌，應(yīng)酌情選用其他同類(lèi)藥品替代，避免出現(xiàn)相反、相惡的配伍禁忌。

3.2.6 聯(lián)合用藥不適宜：目前，中成藥與化學(xué)藥聯(lián)用已逐漸成為治療疾病的有效手段。中成藥與化學(xué)藥合理配伍，既可協(xié)同增效，又可優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，但若配伍不當(dāng)，則可能使藥效降低，甚至產(chǎn)生毒副作用，危害患者健康[8]。如某男性患者，75歲，既往有慢性心力衰竭病史，臨床診斷為上呼吸道感染，開(kāi)具復(fù)方甘草片+阿奇霉素分散片。大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物均有心電圖QT間期延長(zhǎng)、心室顫動(dòng)、尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速等嚴(yán)重不良反應(yīng)，存在未糾正的低鉀血癥、低鎂血癥的心律失常患者不能使用。復(fù)方甘草片的主要成分為甘草甜素，其在體內(nèi)水解成甘草次酸，具有鹽皮質(zhì)激素樣作用，作用于腎遠(yuǎn)曲小管可引起鉀的流失，引發(fā)低鉀血癥。兩者合用為聯(lián)合用藥不適宜。又如某患者男性，43歲，診斷為中暑腹瀉(脾虛濕盛)，開(kāi)具藿香正氣水+頭孢呋辛分散片。藿香正氣水的輔料為乙醇，頭孢呋辛分散片為頭孢類(lèi)抗菌藥物，兩者聯(lián)合應(yīng)用易引起“雙硫侖樣反應(yīng)”，故應(yīng)避免聯(lián)合應(yīng)用。

4 干預(yù)措施

(1)導(dǎo)致不合理處方的原因較多，針對(duì)上述情況，我院成立了處方點(diǎn)評(píng)專(zhuān)項(xiàng)小組，小組成員由醫(yī)院藥事管理委員指定的有高級(jí)職稱(chēng)的中醫(yī)師及主管以上職稱(chēng)的藥師組成，每月由點(diǎn)評(píng)小組對(duì)所抽取處方進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)的點(diǎn)評(píng)。同時(shí)，建立中成藥處方點(diǎn)評(píng)制度，對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和超常預(yù)警，對(duì)不合理處方醫(yī)師進(jìn)行督導(dǎo)，進(jìn)行誡勉談話、全院通報(bào)、經(jīng)濟(jì)處罰及降低或限制其處方權(quán)。對(duì)出現(xiàn)超常處方≥3次且無(wú)正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，降低或限制其處方權(quán)，降低或限制其處方權(quán)期限≥6個(gè)月。(2)2010年國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中明確指出，在醫(yī)療工作中，臨床醫(yī)師應(yīng)遵循中醫(yī)基礎(chǔ)理論，根據(jù)患者實(shí)際情況，選用適宜的藥物，辨證辨病施治。辨證主要通過(guò)辨認(rèn)、分析疾病的證候，針對(duì)證候確定具體治法，選用適宜的中成藥[9]；辨病則將中醫(yī)辨證與中醫(yī)辨病相結(jié)合，選用相應(yīng)的中成藥，但不能僅根據(jù)西醫(yī)診斷選用中成藥[10]。我院是中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，西醫(yī)師缺乏對(duì)藥物組方、功能主治等方面的系統(tǒng)了解，導(dǎo)致不合理用藥現(xiàn)象較為突出，故我院一直在開(kāi)展“西學(xué)中”培訓(xùn)，今后將著重培訓(xùn)西醫(yī)師對(duì)中醫(yī)辨證論治和中成藥組方規(guī)律的認(rèn)識(shí)，掌握臨床常用中成藥的藥味組成、功能主治、臨床應(yīng)用及配伍禁忌等。(3)從源頭上治理，完善門(mén)診醫(yī)師工作站電腦系統(tǒng)，如中成藥無(wú)病名、證候診斷，中藥無(wú)用法，急診用藥>3 d處方不能保存，有效攔截此類(lèi)不規(guī)范處方。(4)積極發(fā)揮藥師的作用，嚴(yán)格審方，堅(jiān)持“四查十對(duì)”，積極學(xué)習(xí)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，中藥師也應(yīng)持續(xù)加強(qiáng)中醫(yī)藥基礎(chǔ)理論的學(xué)習(xí)，提高專(zhuān)業(yè)水平，熟悉藥物說(shuō)明書(shū)及藥物之間相互作用，提高審方水平，同時(shí)要嚴(yán)格審方把關(guān)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題積極與臨床醫(yī)師溝通，避免不合理用藥[11]。尊重醫(yī)師的意見(jiàn)，同時(shí)提出藥師的建議，針對(duì)不易判斷其合理性的處方及時(shí)提交相關(guān)專(zhuān)家審核[12]。

5 結(jié)論

目前，中成藥以現(xiàn)成可用、適應(yīng)急需、存儲(chǔ)方便、能隨身攜帶、省去了煎劑的煎煮過(guò)程、消除了中藥煎劑服用時(shí)特有的異味和不良反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛應(yīng)用于臨床，但也應(yīng)注意，中成藥的成分組成、藥量配比固定，臨床使用不能隨癥加減，臨床醫(yī)師應(yīng)熟悉中成藥的組成、功能主治、用法與用量、規(guī)格劑型、禁忌證、注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)等，辨證使用中成藥，同時(shí)選擇合適的給藥途徑，切實(shí)促進(jìn)中成藥的合理應(yīng)用。本調(diào)查中可見(jiàn)，造成我院中成藥處方不合理的原因較多，故定期開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)工作十分必要；應(yīng)加強(qiáng)臨床合理應(yīng)用中成藥的相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，以提高處方質(zhì)量[13]；臨床藥師應(yīng)不斷豐富自身專(zhuān)業(yè)知識(shí)，提高專(zhuān)業(yè)技能，加強(qiáng)與臨床醫(yī)師的合作[14-15]；堅(jiān)持長(zhǎng)期的處方點(diǎn)評(píng)制度、不良反應(yīng)報(bào)告制度及用藥咨詢(xún)服務(wù)等，促進(jìn)臨床合理用藥。

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Review and Analysis on 4 800 Prescriptions of Chinese Patent Medicine from Outpatient and Emergency Department

YAO Huizhi, LI Xiaojing, DU Shutian

(Dept.of Pharmacy, Luoyang the Second Hospital of Traditional Chinese Medicine, Henan Luoyang 471000, China)

OBJECTIVE: To review the prescriptions of Chinese patent medicine from outpatient and emergency department in Luoyang the Second Hospital of Traditional Chinese Medicine(TCM)(hereinafter referred to as “our hospital”), and to investigate the irrational application of drugs. METHODS: Retrospective analysis method was adopted, 4 800 prescriptions Chinese patent medicine from outpatient and emergency department from Jan. 2015 to Dec. 2016 were extracted, the irrational prescriptions were reviewed and analyzed. RESULTS: Of the 4 800 prescriptions, there were 232 irrational prescriptions(4.83%), mainly including non-standard prescriptions and inappropriate prescriptions. Meanwhile, the non-standard prescriptions were 91 (39.22%), mainly performed as using the diagnosis of western medicine and (or) lack of disease of TCM, without types of TCM syndromes, without reasons for the extension of prescribed medication in chronic disease, senile diseases or under exceptional circumstances. The inappropriate prescriptions were 141 (60.78%), mainly focusing on inappropriate indications, improper usage and dosage, improper repeated medication, etc. CONCLUSIONS: There are some irrational phenomenon in prescriptions of Chinese patent medicine from outpatient and emergency department, which are induced by various causes. The clinic are suppose to strengthen the cooperation among doctor, pharmacist and patient and take intervention measures, so as to promote the rational drug application in clinic.

Chinese patent medicine; Prescription review; Analysis; Intervention measure

R969.3

A

1672-2124(2017)06-0846-03

2017-02-17)

*碩士研究生。研究方向：臨床藥學(xué)。E-mail:yaohuizhi2007@163.com

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.06.044