陽廣賢 易立文 王敬華 曾德斌 黃 鵬 劉平波

雙鋼板NUSS手術矯治大齡兒童極重度漏斗胸

陽廣賢 易立文 王敬華 曾德斌 黃 鵬 劉平波

目的探討雙鋼板NUSS手術治大齡重度漏斗胸的可行性及手術技巧。方法對22例大齡漏斗胸兒童在胸腔鏡輔助下行雙鋼板Nuss手術，其中男19例，女3例；年齡10～16歲，平均年齡（12.05±2.04）歲，全組病人按照Haller指數(shù)均為極重度漏斗胸，按照個體化矯治的原則，分別選用雙鋼板矯治漏斗胸，每一個鋼板使用一個固定器分置于兩側胸壁，并評價手術的安全性及可行性。結果22例均順利完成手術，手術時間為50～95 min，平均手術時間（65.6±13.5）min；術中出血10～45 mL。其中11例行劍突下輔助小切口，22例均采用單側固定翼固定于不同側胸壁，術后住院時間6～10 d，平均（7.15±1.12）d；術后3年左右取出鋼板，隨訪3個月至6年，發(fā)生少量氣胸3例，皮下氣腫1例，未發(fā)生內固定鋼板移位，未見鋼板排異反應，未見脊柱側彎發(fā)生，術后無長時間疼痛發(fā)生，出院后均未再給予鎮(zhèn)痛藥物。結論對于大齡極重度漏斗胸的患兒，在單鋼板矯治難以達到矯治效果時，雙鋼板矯治是安全有效的，部分極重度漏斗胸配合胸骨下劍突小切口，亦能達到滿意矯正效果。

漏斗胸；胸腔鏡；NUSS手術；兒童

先天性漏斗胸（pectus excavatum，PE）是最常見的先天性胸廓畸形。其病因目前尚未明確，發(fā)病率為0.1%～0.3%，亞洲發(fā)病率高于歐美，男女比例為4∶1［1，2］。中重度漏斗胸不但有壓迫心肺、肺活量下降、運動耐量減退等生理影響，胸廓畸形還會對患兒及家長造成較大的精神負擔和心理壓力。Nuss手術是治療漏斗胸的一種微創(chuàng)技術，因微創(chuàng)美觀而被稱為漏斗胸手術的革命［3］。手術矯正的適宜年齡是3～12歲，但在現(xiàn)實中經(jīng)常遇到大年齡兒童極重度漏斗胸，因年齡偏大、胸骨凹陷廣泛、肋骨僵硬而需雙鋼板矯治。2007年7月至2016年10月本院共對22例大年齡極重度漏斗胸患兒采用了雙鋼板Nuss矯治術，現(xiàn)總結報告如下：

材料和方法

一、臨床資料

2007年7月至2016年10月，本院共實施Nuss手術425例，其中年齡大于10歲者62例（3例為復發(fā)漏斗胸），40例采用單鋼板Nuss矯治術，22例采用雙鋼板Nuss矯治術。22例中，男19例，女3例。21例為初次手術治療漏斗胸；1例為復發(fā)性漏斗胸，漏斗胸“倒T形”矯治術后10年，復發(fā)時間8年。年齡為10～16歲，平均年齡為（12.05±2.04）歲，22例均有臨床表現(xiàn)或自覺癥狀，如反復呼吸道感染，運動耐量低于同齡人，5例有活動后氣急的表現(xiàn)，8例自覺畸形進行性加重。所有病人術前均行胸片、胸部CT及心電圖檢查。22例中16例合并扁平胸，無馬凡綜合征及脊柱側彎，按照簡易分型［4］分為：對稱型11例，偏心型7例，不均衡型4例。根據(jù)Haller指數(shù)分為：輕度＜3.2，中度為3.2～3.5，重度：3.5～6.0，極重度＞6.0。本組病例Haller指數(shù)均大于6.0，平均（7.23±1.12）。

二、手術指征［5］

（1）CT測量Haller指＞3.25；（2）肺功能提示限制性或阻塞性通氣功能障礙；（3）心電圖、超聲心動圖檢查提示心功能損害；（4）畸形導致心理影響；（5）胸廓畸形程度和癥狀進行性加重；符合以上2個或2個以上標準者具有手術指征。本組病人均為極重度漏斗胸，大年齡兒童，家長及患兒手術意愿均強烈，并簽署知情同意書。

三、手術過程

術前準備：測量胸廓橫徑及漏斗指數(shù)，使用漏斗胸矯形模具測量矯形鋼板型號，也可以選用軟尺測量，即雙側腋中線的長度或稍短1～2 cm，一般雙鋼板不超過腋中線，上板及下板型號相同。

手術方法：（1）仰臥位，全麻單腔氣管插管、雙上肢外展90°。（2）選擇支撐部位：一般在胸廓凹陷最低點做好標記，以此最低點的稍上方作為支撐鋼板通過的平面，在同一平面標記兩側漏斗嵴的最高點，并選擇適當肋間隙標記支撐鋼板進、出點及切口，同樣根據(jù)胸廓的具體情況，選擇上一至兩肋間為另一支撐鋼板的通過徑路。（3）消毒、鋪巾后，使用塑形鉗將一塊鋼板塑形，在擬置入支撐鋼板固定器的同一水平，兩側腋前線至腋中線之間各作3～4 cm左右縱切口，切口選擇兩側可不對稱，方便固定器置入，分離皮下組織、肌層達肋間，必要時加做劍突下縱行小切口，長約1.5 cm左右，充分游離胸骨后間隙。（4）先在右側置入點下1～2肋間置入胸腔鏡，于胸腔鏡直視下將引導器通過預選的肋間隙置入胸腔，并緊貼胸壁直至胸骨凹陷最低點后越過縱膈從左側胸壁切口處穿出，劍突下小切口者可通過術者食指引導引導器，防止損傷心臟。（5）將粗線連接支撐鋼板和引導板，緩慢退出引導板緊貼胸骨置入支撐鋼板，并將使用翻轉器將支撐鋼板翻轉180°，使其弓形向上，支撐于胸骨后，觀察矯形效果，如抬舉不滿意，評估第二塊鋼板置入位置，可于胸骨上方1～2肋間依上述方法再置入矯形鋼板，翻轉鋼板，觀察塑形效果。（6）固定支撐鋼板，一般下方鋼板左側使用雙股PDS線繞過肋骨骨膜固定，右側使用固定器固定，PDS線穿過固定器孔與肋骨骨膜和鄰近肌肉組織縫合固定，在鋼板卡入固定器處使用雙股PDS線繞肋骨骨膜及鄰近組織呈“8”字捆綁固定鋼板及固定器。上方鋼板同樣方法將固定器固定于左側，右側PDS線固定。（7）囑麻醉醫(yī)生膨肺排氣，打結，未留置引流管，將胸壁肌肉及筋膜包埋縫合固定鋼板兩端，縫合皮下組織及皮膚。

術后處理：術后保持平臥位，避免軀體屈曲，常規(guī)使用抗生素預防感染，鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛24 h，必要時口服鎮(zhèn)痛治療，術后第1天復查胸片，鼓勵術后早期下床活動，術后2個月禁止側臥，密切注意站立行走姿勢，近期內避免劇烈活動，以防止鋼板移位，手術半年后可適當運動，但應避免劇烈體育活動，術后1、3、12、24、36個月門診復查，3年左右取出鋼板。

四、療效評定［6］

根據(jù)Nuss療效的評定標準：（1）胸部X線片胸骨無凹陷；（2）胸廓外觀效果；（3）患者和家屬的滿意程度；（4）胸廓飽滿、伸展性和彈性。符合4項者為優(yōu)；3項者為良；2項者為中；1項目為差。

結 果

22例均順利完成手術，手術時間為50～95 min，平均手術時間（65.6±13.5）min；術中出血10～45 mL，術中均未置入引流管。其中11例行劍突下輔助小切口，22例均采用單側固定翼固定于不同側胸壁，術后住院時間6～10 d，平均（7.15±1.12）天；復查胸片3例有少量氣胸發(fā)生，均自行吸收，1例皮下氣腫，自行吸收，無鋼板移位、鋼板排異反應、獲得性脊柱側彎發(fā)生，術后住院期間18例有間歇性疼痛發(fā)生，予以口服布洛芬后緩解，出院后22例均無需鎮(zhèn)痛藥物治療。隨訪3個月至72個月，平均38個月，手術后近期療效評定優(yōu)為22例，術后3年左右取出鋼板，目前已有13例取出鋼板，隨訪1～36個月，平均22個月，療效評定12例為優(yōu)（見圖1－7），1例為良。

圖1 ～7為1例14歲男性患兒，其中圖1－6為患兒術前、術后、拔除鋼板術后胸部正側位片，對比可以發(fā)現(xiàn)經(jīng)過雙鋼板矯治后，胸廓形態(tài)飽滿，心肺壓迫解除，圖7為患兒術前胸部CT片，Haller指數(shù)8.65。圖8為1例12歲男性患兒，重度漏斗胸合并扁平胸，術中雙鋼板上板采用斜形置入方法擴大抬舉范圍Fig.1～7 A 14－year-old boywith extremely severe pectus excavatum.And Figures1－6 denoted his chest radiography before and after NUSS procedure and after removing double braces.Upon comparisons，cardiopulmonary compression became released and thoracic cage was full.Figure 7 was his preoperative chest CTwith a Haller index of8.65.And Figure 8 was another12－year-old boy with extremely severe pectus excavatum and flat chest.Double braceswere implanted obliquely for expanding the scope of lifting

討 論

漏斗胸是小兒最常見的胸廓畸形，且自愈的可能性很小，手術是治療漏斗胸的唯一有效手段，Nuss手術是目前漏斗胸矯形的首先術式，國外一般推薦6～12歲是Nuss手術矯治漏斗胸的最佳年齡段，國內一般推薦3～12歲，臨床上常常遇到大年齡漏斗胸患兒，大部分因家屬或醫(yī)生認識不足而錯過最佳手術矯治年齡，他們往往認為漏斗胸只是一個外觀畸形，沒有相關的病理生理改變，甚至有學者也認為大年齡病人實施Nuss手術有許多并發(fā)癥，不能很好控制疼痛和胸部鋼板的穩(wěn)定性［7］。這一部分病人中，有一部分通過單鋼板Nuss手術即可取得滿意的療效，但對于部分胸廓凹陷面積廣泛的病人，年齡大，畸形嚴重，肋骨僵硬明顯，心臟受壓明顯，常合并扁平胸，手術矯治難度大，通過施行單鋼板矯治難以達到滿意的矯治效果。本研究采用雙鋼板抬舉胸骨收到了滿意的療效，雙鋼板Nuss手術同樣具有單鋼板Nuss手術的切口小、創(chuàng)傷輕、無需截骨，保持胸廓的完整性和穩(wěn)定性的優(yōu)點。

年齡是漏斗胸矯治中重要的影響因素。12歲以上的患兒由于肋弓的骨性成分增加，胸廓的順應性差，塑形困難，而且隨著社會環(huán)境及生活質量的變化，兒童多已顯著超過其相應年齡的身高和體重，接近成人，10歲以上的兒童手術年齡就有可能偏大，增加手術矯治難度，本組大齡兒童，雖然通過雙鋼板矯治亦可獲得滿意的療效，但與筆者既往單鋼板矯治在手術時間、手術創(chuàng)傷、手術難度及經(jīng)濟負擔方面均較學齡前兒童增加［8］。漏斗胸患者常存在不同程度的心理問題，如自卑、交際能力受限、社會性焦慮及抑郁癥等，而且這種心理問題的程度與年齡、漏斗胸的嚴重程度呈正相關［9］。綜合以上因素，漏斗胸手術適宜學齡前完成矯治［10］，即使是極重度漏斗胸，學齡前手術亦可能采用單鋼板矯治獲得滿意療效。對于大齡兒童的雙鋼板手術矯治，術前應根據(jù)胸廓情況及胸部CT予以綜合評估，并不是所有的大齡漏斗胸患兒均需要雙鋼板矯治，本組病例術中先塑形一塊鋼板予以單鋼板抬舉胸骨，如矯正不滿意，再打開并塑形另一塊鋼板，予以雙鋼板矯治，避免不必要的醫(yī)療浪費。國內亦有學者指出胸骨凹陷范圍超過4個肋間的青少年大范圍漏斗胸，雙支架是一種有效的治療方法［11，12］。但目前并無研究能確定雙支架治療的明確術前指征。

目前國內報道的雙支架鋼板置入的順序一般是先置入上板，再置入下板，國內曾琪［13］及劉全［8］報道所采用的方法均是選擇凹陷最低點上2～4 cm先放已支撐鋼板分解部分壓力，再于凹陷最低點處放一支撐鋼板，形成雙支撐鋼板以達到更滿意的效果。本組22例患兒常規(guī)先置入下板支撐胸骨，再根據(jù)胸廓形態(tài)的改善決定上板置入的位置及形態(tài)，在置入下板時先依據(jù)胸廓畸形的形態(tài)予以個體化弧度塑形，支撐點選擇在胸骨凹陷的最低點或者其上的胸骨后骨性結構的平坦部位，避免支撐在彈性較大的劍突處，以免影響抬舉效果或造成術后鋼板移位，必要時可兩側穿過不同的肋間斜形置入鋼板（兩側胸壁錯開1～2個肋間隙），增加鋼板與胸骨的接觸面積，更大范圍的改善胸廓畸形范圍，如上述方法仍未能改善胸壁畸形，則置入上板。先置入下板有以下優(yōu)點：①先置入下板后可避免不必要的上板置入，避免增加患者負擔及醫(yī)療資源的浪費。②先置入下板更符合漏斗胸矯治力學的改變。有研究指出：2根矯形鋼板所承受的壓力有所不同，上板高于下板，但2根矯形板間壓力無統(tǒng)計學差異，可能因為下板支撐了胸骨下端，向前抬舉胸骨的支撐力沿胸骨向上傳遞并形成了使胸骨向后移位的反向作用力，這種反作用力可能導致上板壓力略高于下板［14］。由此可見后置入上板能有效分解這種反作用力，更有利于胸廓成形。本組中也有病人上板采用斜行置入以擴大胸骨抬舉范圍，亦獲得滿意的矯正效果（圖8）。我們認為斜行置入鋼板，對凹陷范圍小而深的病人有效，而平行雙鋼板置入則適合凹陷范圍廣而深的病人。

雖然目前Nuss手術是否需要胸腔鏡輔助，尚存在爭議［15］。但我們認為大齡極重度漏斗胸，胸廓凹陷明顯，心臟移位明顯，在雙鋼板的置入過程中損傷心臟及大血管的風險遠遠高于其他漏斗胸，胸腔鏡直視下置入雙鋼板，能有效地避免心臟及大血管的損傷，減少手術并發(fā)癥，增加手術的安全性。在鋼板的置入過程中，引導器分離胸骨后間隙時應緊貼胸肋關節(jié)和胸骨背面，緩慢潛行通過，必要時可使用經(jīng)左側置入引導器，右側置入鋼板，即先經(jīng)過左側肋間破入胸膜后，右側置入胸腔鏡直視下，使用大彎鉗緊貼胸骨背面通過心包與胸骨間隙，通過該間隙后適當擴張大彎鉗，退出大彎鉗后再將引導器置入，經(jīng)右側穿出胸壁，再經(jīng)右側導入塑形鋼板。大彎鉗的弧度與漏斗胸的凹陷弧度大體耦合，能有效避免心包及心臟的損傷。11例極重度漏斗胸中，我們采用了劍突下小切口輔助，劍突下行1.5 cm左右的縱切口，適當松解劍突，通過置入食指充分游離胸骨后間隙，用手指引導引導器的置入。鋼板置入后我們分別采用單側固定片固定于不同側胸壁，一般下板固定于右端，上板固定于左端，這樣既有利于縮小切口，減少創(chuàng)傷，縮短手術時間，又有利于日后鋼板的取出。早期本研究采用鋼絲跨過肋骨骨膜固定鋼板及捆綁鋼板與固定片交叉處，隨著兒童的生長發(fā)育，容易出現(xiàn)固定鋼絲的斷裂及鋼絲殘留，后期本研究采用PDS－2代替鋼絲及固定固定片兩端，PDS線為可吸收縫線，能有效避免鋼絲殘留及線結反應，我們發(fā)現(xiàn)PDS線固定并未增加鋼板移位，這說明在PDS吸收的過程中，鋼板及固定片已經(jīng)被胸壁肌肉充分包裹固定。本組22例病人均未留置胸腔閉式引流管，在關閉切口前均膨肺排氣，有效的減少了氣胸的發(fā)生。

雙鋼板手術術后疼痛的發(fā)生并未較單鋼板手術增加，本組22例患兒出院后即停止口服止痛藥物治療，并未出現(xiàn)長期間歇性疼痛。國內也有報道使用1根鋼板后胸骨上段下沉或術后疼痛增加，而使用2根鋼板術后較1根者疼痛輕［16］。術后指導對預防鋼板移位非常重要，特別是行走站立時保持挺胸的姿勢，避免哈腰駝背的發(fā)生，本組患兒術后未穿戴矯姿背心，并未發(fā)現(xiàn)獲得性脊柱側彎的發(fā)生。本組術后未發(fā)現(xiàn)鋼板排異反應的發(fā)生，有可能與病例數(shù)小有關。

綜上所述，胸腔鏡輔助下雙鋼板矯治大年齡組兒童極重度漏斗胸，同樣具有安全性好，操作相對簡單，效果良好的特點，只要術前充分準備、術中注意手術要點、術后正確指導，可有效避免和減少并發(fā)癥的發(fā)生，獲得滿意療效，值得在臨床上推廣應用。

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Nuss procedure for correcting extremely severe pectus excavatum by double braces in elder children.

Yang Guangxian，Yi Liwen，Wang Jinhua，Zeng Debin，Huang Peng，Liu Pingbo.Department of Cardiothoracic Surgery，Hunan Children’s Hospital，Changsha 410007，China

ObjectiveTo explore the feasibility of Nuss procedurewith double braces for correcting extremely severe pectus excavatum in elder children.MethodsA total of 22 elder children，including 19 boys and 3 girls，of extremely severe pectus excavatum were corrected by thoracoscopic Nuss procedure with double braces and used only one support bar for each brace in accordance with the principle of individual treatment. Themean age was（12.05±2.04）（10～16）years.All diagnosesweremade according to Haller index.Then the feasibility and safety of Nuss procedure were evaluated.Results All procedures were completed without intraoperative complications.And a small incision under xiphoid was added for11 patients.Themean operative duration was（65.6±13.5）（50～95）min，intraoperative blood loss 10～35 mL and postoperative hospitalization stay（7.15±1.12）（6～10）days.During a follow-up period of 3～72 months，there was no onset of brace sliding，allergic reaction，secondary scoliosis or persistent pain.There were only minimal pneumothorax（n＝3）and subcutaneous emphysema（n＝1）.Conclusions Nuss procedure with double braces is both safe and mini-invasive for elder children with extreme severe pectus excavatum.

Funnel Chest；Thoracoscopes；Nuss Procedure；Child

2016—12—02）

（本文編輯：仇 君）

10.3969/j.issn. 1671—6353.2017.03.010.

10.3969/j.issn.1671—6353.2017.03.010

湖南省衛(wèi)生廳課題項目編號B2014－121，

湖南省兒童醫(yī)院心胸外科（湖南省長沙市，410007）

陽廣賢，E-mail：ouyang_gx@sina.com

本刊引文格式：陽廣賢，易立文，王敬華，等.雙鋼板NUSS手術矯治大齡兒童極重度漏斗胸［J］.臨床小兒外科雜志，2017，16（3）：242—243.

Citing this article as：Yang GX，Yi LW，Wang JH，et al. Nuss procedure for correcting extremely severe pectus excavatum by double braces in elder children［J］.J Clin Ped Sur，2017，16（3）：242—243.DOI：10.3969/j.issn.1671—6353.2017.03.010.