安紅銀王加祥儲(chǔ) 建明葛東孟德成

低壓空氣灌腸輔助定位在小兒異位闌尾炎診治中的應(yīng)用

安紅銀1王加祥1儲(chǔ) 建1明葛東2孟德成2

目的探討低壓空氣灌腸輔助定位在小兒異位闌尾炎診治中的應(yīng)用。方法對(duì)58例臨床癥狀及血常規(guī)等檢查符合急性闌尾炎診斷，但右下腹疼痛不明顯的患兒（可疑闌尾炎）常規(guī)應(yīng)用電腦遙控灌腸整復(fù)儀低壓空氣灌腸進(jìn)行術(shù)前輔助定位。結(jié)果經(jīng)過(guò)輔助定位發(fā)現(xiàn)低位（盆腔左側(cè)位）闌尾炎38例，高位（肝下位）闌尾炎18例，左腹部闌尾炎2例。手術(shù)時(shí)間25～53 min，平均40 min。預(yù)后和并發(fā)癥與非異位闌尾炎無(wú)明顯差異。結(jié)論經(jīng)術(shù)前輔助定位后可做到有目的選擇腹部手術(shù)切口，避免術(shù)中盲目延長(zhǎng)切口，這將減輕對(duì)患兒身體的創(chuàng)傷，節(jié)約手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中副損傷及術(shù)后并發(fā)癥。低壓空氣灌腸術(shù)前輔助定位在小兒異位闌尾炎的診治中是一種操作簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、方便、實(shí)用的方法。

闌尾炎；灌腸；外科手術(shù)；兒童

急性闌尾炎是小兒腹部外科常見(jiàn)急腹癥之一，它具有起病急、變化快、病情重、易穿孔等特點(diǎn)。小兒急性闌尾炎屬于特殊類型闌尾炎，加上患兒對(duì)體格檢查的不配合及對(duì)疼痛表述不清，如果再合并闌尾位置變異，勢(shì)必影響臨床早期診治。本研究通過(guò)電腦遙控灌腸整復(fù)儀低壓空氣灌腸進(jìn)行術(shù)前輔助定位，對(duì)小兒異位闌尾炎手術(shù)切口的選擇起到很好的輔助定位作用，現(xiàn)報(bào)告如下：

材料與方法

一、臨床資料

本研究?jī)杉裔t(yī)院2010～2015年共收治58例小兒異位闌尾炎，其中男性33例，女性25例，年齡2～14歲，平均8.2歲。58例患兒中，發(fā)熱53例（37.5℃～39.8℃），體溫正常5例。所有患兒均無(wú)明顯轉(zhuǎn)移性右下腹痛，其中上腹痛10例，全腹痛7例，下腹及臍周痛14例，疼痛表述不清、體格檢查不配合27例；伴惡心、嘔吐、納差44例，大便次數(shù)增多、里急后重、腹瀉11例；尿頻、尿急3例；腹痛向右肩背部放射5例，腹痛向會(huì)陰部放射2例。血常規(guī)檢查：WBC＞20×109/L 28例，（15～20）×109/L 20例，＜15×109/L 10例；NEUT為0.85～0.90者19例，0.80～0.85者27例，0.70～0.80者12例。血清C—反應(yīng)蛋白均明顯增高。腹腔穿刺液涂片檢查發(fā)現(xiàn)膿球26例。

二、術(shù)前輔助定位及手術(shù)經(jīng)過(guò)

采用SIEMENS型數(shù)字胃腸機(jī)及JS—628型電腦遙控灌腸整復(fù)儀進(jìn)行操作。先行常規(guī)腹部攝片檢查（仰臥位或立位），了解腹部情況，經(jīng)肛門插入蘸石蠟油的Foley管，氣囊充氣15 mL阻塞肛門防止漏氣后，連接空氣灌腸儀，在電視透視下，選用低壓（6～8 kPa）緩慢注氣，于X線下見(jiàn)氣體至回盲部進(jìn)入回腸時(shí)，瞬間攝片，確定盲腸在腹腔的大致位置，于體表做好標(biāo)記，為手術(shù)切口的選擇做準(zhǔn)備。

結(jié) 果

本組低位（盆腔左側(cè)位）尾炎38例；高位（肝下位）闌尾炎18例；左側(cè)上腹部闌尾炎2例。術(shù)后病理檢查結(jié)果提示急性單純性闌尾炎13例，急性化膿性闌尾炎18例，壞疽性闌尾炎伴穿孔26例，闌尾周圍膿腫1例。發(fā)病至就診時(shí)間在12 h內(nèi)10例，24 h內(nèi)22例，24～48 h者20例，48～72 h內(nèi)者4例，超過(guò)72 h就診者2例。X線下定位時(shí)間需1～3 min，定位后立即手術(shù)，根據(jù)定位結(jié)果確定腹部切口的大致部位。本組采取右上腹探查切口18例；左上腹旁正中切口2例；右下腹探查切口38例。病理檢查結(jié)果提示急性單純性闌尾炎13例，急性化膿性闌尾炎18例，壞疽性闌尾炎伴穿孔26例，闌尾周圍膿腫1例。手術(shù)時(shí)間25～53 min，平均手術(shù)時(shí)間40 min，異位闌尾常規(guī)手術(shù)時(shí)間90～180 min，平均110 min。所有患兒經(jīng)積極抗感染及對(duì)癥治療后預(yù)后和并發(fā)癥情況與非異位闌尾炎相比無(wú)明顯差異（圖A、B）。

圖A 箭頭所示回盲部上移至右上腹部，近肝下。Fig.B箭頭所示回盲部移至中上腹部偏脊柱左側(cè)。Fig.A：Arrowhead indicated an upward ileocecal shift to right upper abdomen and nearly infra-hepatic. Fig.B：Arrowhead indicated an ileocecal shift to middle/upper abdomen and slightly off left spine.

討 論

胚胎生長(zhǎng)發(fā)育至第10周時(shí)，中腸返回腹腔，開(kāi)始逆時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)。至出生時(shí)中腸正常旋轉(zhuǎn)270°左右，原左下方的盲腸和闌尾一般均能旋轉(zhuǎn)至右髂窩處。如中腸不旋轉(zhuǎn)或旋轉(zhuǎn)不良，盲腸及闌尾則可位于左下腹或旋轉(zhuǎn)途中的任何部位，即形成闌尾異位。異位闌尾的另一種原因是中腸固定不完全導(dǎo)致盲腸及闌尾處于游離狀態(tài)。臨床上我們把非麥?zhǔn)宵c(diǎn)部位的闌尾稱為異位闌尾［1］。異位闌尾大致分為4種類型：高位闌尾又稱肝下闌尾；左腹部闌尾；低位闌尾，即左側(cè)盆腔位闌尾；盲腸后腹膜外闌尾［2］。很多普外科醫(yī)生，尤其年輕醫(yī)生在行闌尾切除手術(shù)時(shí)常常找不到闌尾，只能等待上級(jí)醫(yī)師救臺(tái)，究其原因多為闌尾位置變異所致［3］。孫松等［4］報(bào)道小兒闌尾炎穿孔率較高。因此，尋求術(shù)前闌尾輔助定位很有必要，可以減少手術(shù)探查時(shí)間。

小兒闌尾炎本身屬于一種特殊類型的闌尾炎，加上闌尾位置的異常，臨床上要想及時(shí)準(zhǔn)確診斷較為困難，也往往因此失去最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，同時(shí)由于診斷時(shí)間的延長(zhǎng)及術(shù)中尋找闌尾時(shí)反復(fù)探查腸道，增加術(shù)中副損傷及術(shù)后腸粘連、腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生率［5］。術(shù)中盲目延長(zhǎng)腹壁切口也會(huì)給患兒帶來(lái)身心上的痛苦及增加家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［6］。臨床中對(duì)癥狀及相關(guān)檢查符合闌尾炎診斷，但右下腹疼痛不明顯的患兒（可疑闌尾炎），常規(guī)采用電腦遙控灌腸整復(fù)儀低壓空氣灌腸進(jìn)行術(shù)前輔助定位，在X線下見(jiàn)氣體至回盲部進(jìn)入回腸時(shí)，瞬間攝片，確定盲腸在腹腔的大致位置，于體表做好標(biāo)記。X線下低壓空氣灌腸跟蹤檢查，約10%的病例可見(jiàn)到伴有糞石的闌尾影；低壓空氣到達(dá)盲腸末端時(shí)邊緣整齊和有炎癥的闌尾周圍異常氣體影形成鮮明對(duì)比，便于闌尾位置的確定。根據(jù)定位結(jié)果確定腹壁手術(shù)切口的位置。手術(shù)時(shí)間一般25～53 min，平均40 min。異位闌尾常規(guī)手術(shù)時(shí)間90～180 min，平均110 min，手術(shù)時(shí)間明顯縮短［7］。另外據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道短時(shí)間（1～3 min）偶爾暴露在X線下，對(duì)小兒的安全性并無(wú)影響［8］；10 kPa以下低壓空氣灌腸不會(huì)引起腸道穿孔及細(xì)菌異位等并發(fā)癥［9］。

小兒異位闌尾炎明確診斷后原則上應(yīng)盡早手術(shù)治療。異位闌尾炎手術(shù)成功的關(guān)鍵在于術(shù)中如何快速找到闌尾。根據(jù)術(shù)前低壓空氣灌腸體表定位的標(biāo)記確定腹壁手術(shù)切口的位置。進(jìn)腹后一般先找到回盲部，然后沿結(jié)腸帶向下追蹤，多數(shù)可在盲腸末端找到闌尾。經(jīng)術(shù)前輔助定位后可做到有目的選擇腹部手術(shù)切口，避免術(shù)中盲目延長(zhǎng)切口，這將減輕對(duì)患兒身體的創(chuàng)傷，節(jié)約手術(shù)時(shí)間降低術(shù)中探查所致的副損傷及術(shù)后腸粘連、腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生率。

術(shù)前用于闌尾定位及闌尾炎影像診斷的方法主要有B超、CT及MRI。夏禹等［10］認(rèn)為超聲及CT定位診斷小兒急性闌尾炎的靈敏度分別為69.75%和81.5l%，但兩者均有一定的局限性。小兒急性闌尾炎如果在36～48 h內(nèi)不能確診，則穿孔的發(fā)生率將超過(guò)65%［11，12］。單純性闌尾炎時(shí)B超對(duì)闌尾的定位較準(zhǔn)確，但闌尾穿孔后，腹腔內(nèi)脹氣及炎癥所致麻痹性腸梗阻時(shí)，B超就難以定位。CT檢查可以彌補(bǔ)B超的不足，但CT檢查時(shí)為避免患兒因呼吸或胃腸蠕動(dòng)產(chǎn)生的運(yùn)動(dòng)偽影，故對(duì)患者依從性要求偏高。盡管張昌余等［13］認(rèn)為低劑量CT在小兒急性闌尾炎中可以更清楚顯示闌尾及其周圍脂肪間隙，但其遠(yuǎn)期輻射影響尚不清楚。賀國(guó)華等［14］認(rèn)為對(duì)小兒不典型急性闌尾炎診斷的準(zhǔn)確率超聲為82%，CT為85%，兩種方法聯(lián)合診斷為97%。但是CT的高劑量X線電離輻射會(huì)提高患兒罹患惡性腫瘤的幾率，且檢查費(fèi)用較高［15，16］。MRI因檢查時(shí)間較長(zhǎng)且對(duì)患者配合要求較高，對(duì)于急診患兒難以施行。而低壓空氣灌腸對(duì)異位闌尾炎的定位不受腹腔脹氣及闌尾穿孔的影響，且X線輻射劑量極少，檢查時(shí)間短，費(fèi)用低。臨床實(shí)踐證明低壓空氣灌腸術(shù)前輔助定位在小兒異位闌尾炎的臨床診治中是一種操作簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、方便、實(shí)用的方法，值得推廣。

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（本文編輯：仇 君）

本刊引文格式：安紅銀，王加祥，儲(chǔ)建，等.低壓空氣灌腸輔助定位在小兒異位闌尾炎診治中的應(yīng)用［J］.臨床小兒外科雜志，2017，16（3）：285—287.DOI：10.3969/j. issn.1671—6353.2017.03.021.

Citing this article as：An HY，Wang JX，Chu J，et al. Application of low－pressure air enema in the diagnosis and treatment of ectopic appendicitis in children［J］.JClin Ped Sur，2017，16（3）：285—287.DOI：10.3969/j.issn.1671—6353.2017.03.021.

Application of low-pressure airenema in the diagnosis and treatment of ectopic appendicitis in chil-dren.

An Hong-yin1，Wang Jia-xiang1，Chu Jian1，Ming Ge-dong2，Meng De-cheng2.1.Departmentof General Surgery，Municipal First People's Hospital，Yancheng 224000，China；2.Department of General Surgery，Municipal Maternity＆Child Healthcare Hospital，Yancheng 224000，China

ObjectiveTo explore the clinical application of low-pressure air enema in the diagnosis and treatment of ectopic appendicitis in children.MethodsA total of 58 children had clinical symptoms and blood routine examinations conforming to the diagnosis of acute appendicitis.However，typical right lower quadrant abdominal pain was absent.Low-pressure air enema was performed undermonitoring of computer remoted enema taxis instrument.ResultsAppendicitiswas detected in leftabdomen（n＝2），left pelvis（n＝38）and lower liver（n＝18）.The average operative duration was 40（25－53）min.No significant difference existed between prognosis and complications of normal appendicitis.Conclusions Accurate abdominal incision may be achieved by low-pressure air enema positioning.It helps to avoid the extension of incision，reduce physical trauma and complications and shorten operative duration.Low-pressure air enema is simple，economical，convenient and practical in the diagnosis and treatment of ectopic appendicitis in children.

Appendicitis；Enema；Surgical Procedures，Operative；Child

??軍.異位闌尾炎早期誤診臨床分析［J］.臨床誤診誤治，2005，18（9）：646.

10.3969/j.issn.1002—3429. 2005.09.032. Liu SJ.Clinical analysis of earlymisdiagnosis of ectopic appendicitis［J］.Clinical Misdiagnosis and Mistherapy.2005，18（9）：646.DOI：10.3969/j.issn.1002—3429.2005.09. 032.

2016—06—26）

doi：10.3969/j.issn.1671—6353.2017.03.021

1.鹽城市第一人民醫(yī)院兒普外科（江蘇鹽城市，224000）；2.鹽城市婦幼保健院兒普外科（江蘇鹽城市，224000）E-mail：ahy1975@163.com