宋繼科，田慶梅，呂冬蕾，解孝鋒，張蓮，畢宏生，

清火柔肝明目方治療慢性葡萄膜炎臨床研究

宋繼科1，田慶梅2，呂冬蕾1，解孝鋒2，張蓮2，畢宏生1，2

目的觀察清火柔肝明目方治療以白塞?。˙ehcet’sdisease）、伏格特-小柳-原田（Vogt-Koyanagi-Harada syndrome,VKH）綜合征為代表的慢性葡萄膜炎臨床效果。方法選取本院2013年11月~2015年11月住院治療的慢性葡萄膜炎患者，隨機分為治療組和對照組，共完成治療、隨訪及輔助性T細胞17（Th17）、調節(jié)性T細胞（Treg細胞）檢測93例，其中治療組46例，68眼、對照組47例，70眼。對照組予以西醫(yī)治療，治療組在對照組的基礎上加用清火柔肝明目方加減治療，比較兩組患者的臨床療效；隨訪觀察12個月；并收集兩組患者治療前后外周靜脈血4ml，流式細胞儀檢測Th17、Treg細胞的表達。結果清火柔肝明目方治療組治愈率明顯優(yōu)于對照組；清火柔肝明目方治療組復發(fā)率明顯低于對照組。慢性葡萄膜炎患者外周血中Th17細胞比例治療后明顯降低，與對照組比較，差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），Treg細胞比例治療后明顯升高，與對照組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論清火柔肝明目方能提高慢性葡萄膜炎的治愈率、降低復發(fā)率，改善慢性葡萄膜炎患者免疫狀態(tài)。

慢性葡萄膜炎；清火柔肝明目方；白塞病，伏格特-小柳-原田綜合征；輔助性T細胞17，調節(jié)性T細胞

葡萄膜炎病因復雜、種類繁多，其發(fā)病機制尚不明確，是眼科的難治之癥。因其多發(fā)生于青壯年而對家庭、社會造成嚴重負擔。葡萄膜炎具有反復發(fā)作、遷延不愈的特點，最終導致不可治盲。葡萄膜炎屬中醫(yī)“瞳神緊小”或“瞳神干缺”范疇。多因肝經風熱或肝膽火熾上攻于目，治療多以清肝瀉火為主。本研究依托單位為國家葡萄膜炎中醫(yī)診療協作組組長單位，繼承名老中醫(yī)專家經驗，突破葡萄膜炎“火熱為病”傳統(tǒng)認識及清肝瀉火傳統(tǒng)療法，提出“肝性失柔，火熱上炎”關鍵病機，治以清火柔肝。本研究觀察了清火柔肝方加味治療我國常見的也是致盲率較高的白塞?。˙ehcet'sdisease）、伏格特-小柳-原田綜合征（Vogt-Koyanagi-Harada syndrome,VKH）這兩種慢性葡萄膜炎（急性葡萄膜炎是指葡萄膜炎持續(xù)數天至數周，一般不超過3個月。慢性葡萄膜炎是指葡萄膜炎持續(xù)超過3個月以上甚至持續(xù)數年。）的療效，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2013年11月至2015年11月在山東中醫(yī)藥大學附屬眼科醫(yī)院診治的活動期Behcet病患者38例（52眼）和VKH綜合征患者55例（86眼），根據隨機數字表法隨機分為治療組46例（68眼）與對照組47例（70眼），治療組Behcet病19例(42.31%)，VKH綜合征27例(57.69%)，男26例，女20例，年齡18～70歲，病程>3個月；對照組Behcet病19例(40.74%)，VKH綜合征28例(59.26%)，男22例，女25例，年齡18～70歲，病程>3個月；兩組資料基線比較，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 治療方案

對照組：用西醫(yī)治療。散瞳、糖皮質激素及非甾體抗炎藥局部點眼，嚴重者全身用糖皮質激素和非甾體抗炎藥。對于炎癥頑固者予以免疫抑制劑治療，待癥狀緩解后，逐步減少藥物用量。（1）復方托吡卡胺滴眼液點眼，每日4次，嚴重者予1%阿托品眼藥膏點眼，每日2～3次，如虹膜后粘連用點眼方法不能拉開，可給予散瞳合劑結膜下注射（1%阿托品、1%可卡因、0.1%腎上腺素等量混合，0.1～0.2mL球結膜下注射）。（2）妥布霉素地塞米松滴眼液每日4～8次點眼；普拉洛芬滴眼液，每日4～8次點眼；妥布霉素地塞米松眼膏每晚1次點眼。（3）強的松口服并逐漸減量，成人根據體重1mg/Kg，根據病情每5～7天減量5mg，早8點頓服。（4）抗前列腺素藥:吲哚美辛（消炎痛）25mg，口服2次/d。⑸并發(fā)癥的治療：對已經有并發(fā)癥的患者，如并發(fā)性白內障，繼發(fā)性青光眼采用相應治療措施。

治療組：在對照組的基礎上加用清火柔肝明目方加減治療。清火柔肝明目方：龍膽草12 g、黃芩9 g、黃連6 g、梔子12 g、知母（清火）12 g；白芍30 g、當歸12 g、生地12 g、柴胡9 g、丹皮6 g、防風9 g、甘草（柔肝）6 g；菊花（明目）12 g。每天1劑，水煎分2次服。加味治療：肝經風熱加蔓荊子、荊芥、刺蒺藜；肝膽火熾加寒水石、玄參、車前子；肝膽濕熱加茯苓、澤瀉、防己；肝腎虧虛加山茱萸、枸杞、淫羊藿。

每1個月為1個療程，每日觀察1次，觀察3個月。

1.3 診斷標準

所有患者的診斷均采用國際葡萄膜炎診斷標準[1-2]。Behcet病的診斷標準：（1）復發(fā)性口腔潰瘍（一年內至少復發(fā)3次）；（2）下面四項中出現兩項即可確診：①復發(fā)性生殖器潰瘍或瘢痕；②眼葡萄膜炎改變；③皮膚損害（結節(jié)性紅斑、假毛囊炎或膿丘疹、發(fā)育期后的痤瘡樣結節(jié)）；④皮膚過敏反應試驗陽性。

VKH綜合征診斷標準：（1）葡萄膜炎發(fā)生前無眼外傷或內眼手術史。（2）具有眼外神經癥狀的病變（腦膜刺激征、眩暈、聽力障礙、耳鳴、脫發(fā)、毛發(fā)變白、白癜風）。（3）符合下列情況之一者①初發(fā)者：雙眼彌漫性脈絡膜炎、脈絡膜視網膜炎、視盤水腫、神經上皮淺脫離、滲出性視網膜脫離；FFA示多灶性強熒光和視網膜下染料積存（多湖狀強熒光）。②復發(fā)者：出現反復發(fā)作的以肉芽腫性前葡萄膜炎為特征的全葡萄膜炎；晚霞狀眼底；Dalen-Fuchs結節(jié)；FFA示窗樣缺損或蟲蝕樣改變。

中醫(yī)證候辨證標準：參照《中醫(yī)眼科常見病診療指南》[3]《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]以及《中醫(yī)病證診斷療效標準》[5]制定，分為肝經風熱證、肝膽火熾證、肝膽濕熱證及肝腎虧虛證。

1.4 納入及排除標準

納入標準：符合上述葡萄膜炎的診斷標準；中醫(yī)辨證符合以上哪個證型，從中選擇；患者其他全身病如糖尿病、高血壓、冠心病、風濕病等目前情況穩(wěn)定；年齡在18～70周歲；如用其他藥物治療，但已停藥2周以上；簽署知情同意書。

排除標準：（1）合并視網膜脫離、青光眼、視神經疾病等眼??；（2）妊娠或哺乳期婦女；（3）精神病患者；（4）正在參加其他藥物臨床試驗者；（5）同時服用其他同類中藥的患者。符合以上任何一項，不能參加本臨床實驗。

1.5 療效判定

（1）治愈：眼部炎癥完全消退[視力恢復到1.0以上或恢復到患病前視力，眼部自覺癥狀消失，房水細胞（-），KP（-），眼底無活動炎癥]，停藥后3個月內無復發(fā)，全身癥狀恢復。（2）顯效：視力提高，眼部炎癥完全消退，停藥3個月內復發(fā)，但較前癥狀輕，用

1.6 實驗室檢查

所有入選患者清晨空腹抽血。所有活動期Behcet病和VKH綜合征患者在抽血前未使用免疫抑制劑和激素類藥物；治愈Behcet病和VKH綜合征患者在抽血前至少停藥3個月。用抗凝管抽取Behcet病患者和VKH綜合征患者外周血2ml，將血樣輕柔顛倒混勻，常溫避光放置。經人淋巴細胞分離液得到的外周血單核細胞（PBMC）分別用流式細胞儀（BD FACSVerseTM，美國）檢測輔助性T細胞17（Th17）/調節(jié)性T細胞（Treg細胞）的表達。

1.7 統(tǒng)計學方法

本文數據采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行分析。所有計量資料用均數±標準差（xˉ±s）表示，治療前后組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本的t檢驗，方差齊采用t檢驗，方差不齊采用校正t檢驗。計數資料采用χ2檢驗。有關檢驗給出的檢驗統(tǒng)計量及其對應的P值，用雙側檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。藥后很快即可控制。（3）有效：眼部炎癥基本消失，但時有復發(fā)，加用中藥及少量激素后能控制病情。（4）無效：加用激素后癥狀減輕，但全部停用激素后即復發(fā)，或病情無改善，或加重。

表1 兩組慢性葡萄膜炎患者療效比較[眼數/只（%）]

表2 兩組慢性葡萄膜炎患者復發(fā)情況比較（眼數/只）

2 結果

2.1 總體療效

Behcet病患者：治療組有效率為96.30%，對照組為96.00%，χ2=1.065，P=0.302，兩組有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義。治療組治愈率為55.56%，對照組為28.00%，χ2=4.038，P=0.044，兩組治愈率差異有統(tǒng)計學意義，治療組好于對照組（表1）。

VKH綜合征患者：治療組有效率為97.56%，對照組為95.56%，χ2=0.000，P=1.000，兩組有效率差異無統(tǒng)計學意義。治療組治愈率為60.98%，對照組為35.56%，χ2=5.557，P=0.018，兩組治愈率差異有統(tǒng)計學意義，治療組好于對照組（表1）。

2.2 復發(fā)率

停藥后隨訪（電話及門診隨訪）1年，結果顯示中藥治療對控制和減少慢性葡萄膜炎復發(fā)率方面略優(yōu)于對照組（表2）。Behcet病患者治療組治愈眼的復發(fā)率為13.33%，對照組為71.43%，前者低于后者，Fisher確切概率法檢測，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P=0.014）。VKH綜合征患者治療組治愈眼的復發(fā)率為16.00%，對照組為56.25%，χ2=5.171，P=0.023，兩組治愈率差異有統(tǒng)計學意義（表2）。

2.3 治療前后Th17細胞表達變化

Behcet病患者外周血中Th17細胞比例：（1）治療組：治療前平均值為（3.41±0.05%），治療后為（1.31±0.03%），治療前后比較，差異具有統(tǒng)計學意義（t=206.11，P＜0.001）。（2）對照組：治療前平均值為（3.41±0.05%），治療后為（2.02±0.04%），治療前后比較，差異具有統(tǒng)計學意義（t=94.69，P＜0.001）。（3）治療后治療組與對照組比較，t=-44.994，P＜0.001，差異有統(tǒng)計學意義（圖1）。

VKH綜合征患者外周血中Th17細胞比例：（1）治療組：治療前平均值為（4.51±0.04%），治療后為（2.71±0.05%），治療前后比較，差異具有統(tǒng)計學意義（t=122.628，P＜0.001）。（2）對照組：治療前平均值為（4.46±0.06%），治療后為（3.62±0.07%），治療前后比較，差異具有統(tǒng)計學意義（t=43.561，P＜0.001）。（3）治療組與對照組治療后比較，t=-49.588，P＜0.001，差異有統(tǒng)計學意義（圖2）。

2.4 治療前后Treg細胞表達變化

Behcet病患者外周血中Treg細胞比例：（1）治療組：治療前平均值為（4.24±0.22%），治療后為（8.17± 1.10%），治療前后比較，差異具有統(tǒng)計學意義（t=-14.679，P＜0.001）。（2）對照組：治療前平均值為（4.16±0.81%），治療后為（6.95±0.61%），治療前后比較，差異具有統(tǒng)計學意義（t=-14.719，P＜0.001）。（3）治療后治療組與對照組比較，t=-2.731，P=0.013，差異有統(tǒng)計學意義（圖3）。

VKH綜合征患者外周血中Treg細胞比例：（1）治療組：治療前平均值為（3.73±0.58%），治療后為（9.22±0.59%），治療前后比較，差異具有統(tǒng)計學意義（t=-33.034，P＜0.001）。（2）對照組：治療前平均值為（3.76±0.22%），治療后為（8.03±0.49%），治療前后比較，差異具有統(tǒng)計學意義（t=-32.530，P＜0.001）。（3）治療組與對照組治療后比較，t=6.716，P＜0.001，差異有統(tǒng)計學意義（圖4）

圖1 Behcet病患者外周血Th17細胞比例

圖2 VKH綜合征患者外周血Th17細胞比例

圖3 Behcet病患者外周血Treg細胞比例

圖4 VKH綜合征患者外周血Treg細胞比例

3 討論

Behcet病和VKH綜合征是我國最常見也是致盲率最高的葡萄膜炎類型，其具體發(fā)病機制仍不明確，但前期臨床研究表明，自身免疫紊亂在這兩種類型葡萄膜炎的發(fā)病中發(fā)揮了重要作用，自身免疫性葡萄膜炎主要是T淋巴細胞介導的自身免疫性炎癥，且參與其中的CD4+輔助性T細胞（Th）及分泌的細胞因子在其發(fā)生、發(fā)展及轉歸中發(fā)揮重要作用[6]。國內外研究均證實Behcet病和VKH綜合征存在Treg細胞數量和功能的異常[7-8]。近幾年Th17/Treg失衡成為免疫性疾病、癌癥、移植排斥等疾病領域的研究熱點，研究表明Th17/Treg失衡是過敏性皮炎、心源性休克及宮頸癌發(fā)生的關鍵因素[9-11]。我們的研究表明Behcet病和VKH綜合征這兩種葡萄膜炎中也存在Th17/Treg細胞的失衡。

西醫(yī)對于該病的治療，主張在急性期局部和全身使用大量的激素，這種治療方法在短期內確實可以控制病情，但停藥后的疾病反復發(fā)作會給患者帶來更大的痛苦［12］。清肝瀉火是中醫(yī)傳統(tǒng)治療葡萄膜炎的常用之法，但由于葡萄膜炎易反復發(fā)作，病程纏綿，一味攻伐，勢必造成肝臟功能更加亢奮，肝臟受損更甚。濫施疏肝，有害無益，甚則過用辛散，耗傷陰血，而致虛熱內生，猶如“火上加油”，致使肝氣恣橫。此時宜用柔肝之法，使肝臟歸于平靜，外邪不易侵入，受侵害的肝臟恢復正常。柔肝一法，旨在安順，“肝為剛臟，必柔以濟之”。肝臟疏泄太過，或素有陰虛，必呈肝氣偏旺，亢奮恣橫。且肝以血為體，以氣為用，血宜充盈，氣宜條暢。肝用太過，氣盛化火，血虛生熱生風，必致體陰不足，治當補養(yǎng)肝血為主。另一方面，肝病其證常怪戾，捉摸不定，變化多端，呈“苦急”之狀，治當“甘以緩之”“酸以補之”。

本研究在清火柔肝明目方的基礎上辨證加味治療慢性葡萄膜炎效果良好。清火柔肝明目方由龍膽草、白芍、黃芩、黃連、梔子、知母、當歸、生地、柴胡、丹皮、防風、菊花、甘草組成。龍膽草能清肝火，祛濕邪，白芍養(yǎng)血柔肝，二者共為君藥。黃芩、黃柏、梔子清熱燥濕、瀉火解毒，長于清上中下三焦之濕熱毒邪；當歸、生地養(yǎng)陰柔肝疏肝、防劫肝陰；知母苦寒之中又有甘味，二者相合既可增苦寒之力以清熱涼血、清肝瀉火，又可以甘來緩和苦寒之烈，以滋陰潤燥，六味中藥共為臣藥。柴胡養(yǎng)陰柔肝疏肝；丹皮清熱涼血、止痛；防風，祛風清熱，治以兼顧該病之病因病機，共為佐藥。甘草調和諸藥為使。菊花能疏散風熱，清肝明目，平肝陽，解毒，為佐使藥。在防治慢性葡萄膜炎復發(fā)方面效果突出。

此外，免疫學研究顯示，葡萄膜炎患者活動期Th17細胞比例及相關細胞因子的水平均升高，而Treg細胞比例及相關細胞因子的水平下降，說明在葡萄膜炎患者發(fā)病期存在Th17/Treg細胞的不平衡表達。Treg細胞是主要的負向調控免疫T淋巴細胞［13］，Chen等［11］研究亦表明，Vogt-小柳原田綜合征患者存在Treg細胞數量的減少或其功能損害，表明人類葡萄膜炎易反復發(fā)作及遷延不愈與Treg細胞數量的減少或免疫負向調控作用的減弱有密切關系。Treg細胞檢測可作為葡萄膜炎病情監(jiān)測的重要指標。Th17細胞在自身免疫性疾病、感染性疾病以及移植排斥反應中均發(fā)揮重要作用[15]，我們的研究發(fā)現加用清火柔肝明目方治療后Behcet病和VKH綜合征患者外周血的Th17細胞比例顯著降低，治療前后差異具有統(tǒng)計學意義。

通過以上研究及前人的研究不難發(fā)現，Behcet病和VKH綜合征這兩種疾病中存在Th17/Treg細胞的失衡。而這一失衡與葡萄膜炎反復發(fā)作、遷延不愈的特點有密切關系。且這一失衡也通過血清中炎癥細胞因子和負向免疫調節(jié)作用的細胞因子的表達得以體現。

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Clinicalstudy on treatment of chronic uveitisw ith Qinghuo Rougan M ingmu formula

OBJECTIVE Toobserve the clinicaleffectofQinghuo Rougan Mingmu formula on chronic uveitis manifested asBehcet's disease and VKH syndrome.METHODS Patients with chronic uveitis hospitalized from November 2013 to November 2015 were randomly divided into treatmentgroup and controlgroup.A total of 93 patients finished all the trial containing 46 cases(68 eyes)of treatmentgroup and 47 cases(70 eyes)of controlgroup. The controlgroup was treated bywesternmedicinewhile the treatmentgroup wasmanaged by the same regime in addition to Qinghuo Rougan Mingmu formula.All subjectswere followed up for 12 months and 4ml peripheral blood was collected before and after therapy for expression of Th17 and Treg cellswith flow cytometry.RESULTS After treatment,the cure rate of treatmentgroup was obviously higher than thatof the controlgroup.The recurrence rate of treatmentgroup wasobviously lower than thatof the controlgroup.The percentage of Th17 cells in peripheralblood in treatmentgroup was significantly lower than thatof control group(P<0.05),and the percentage of Treg cellswas significantly higher than thatof controlgroup,and the differencewas statistically significant(P<0.05).CONCLUSIONS Qinghuo Rougan Mingmu formula had obvious clinicaleffect.Itsignificantly improved the cure rate,reduced the recurrence rate,and significantly improved the immune statusofpatientswith chronic uveitis.

chronicuveitis;QinghuoRouganMingmu formula;Behcet'sdisease/VKH syndrome;Th17/Tregcell

R773

A

1002-4379（2017）03-0158-05

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2017.03.005

國家自然科學基金資助項目（81403438，81373826，81674032）山東省重點研發(fā)計劃（2016GGB14248）山東省自然科學基金（ZR2014HP059）山東省中醫(yī)藥科技發(fā)展計劃項目（2015-147）

1山東中醫(yī)藥大學，濟南250355 2山東中醫(yī)藥大學附屬眼科醫(yī)院，濟南250002

畢宏生，E-mail：hongshengbi1@163.com