王朋，陶海，王立華，白芳，柳川

·個案報告·

鼻淚管下口纖維瘤致鼻淚管阻塞繼發(fā)慢性淚囊炎1例

王朋，陶海，王立華，白芳，柳川

鼻淚管下口纖維瘤；鼻淚管阻塞；慢性淚囊炎

慢性淚囊炎是眼科常見疾病，但鼻淚管下口腫物較為隱匿，不易被發(fā)現(xiàn)，容易出現(xiàn)誤診和漏診，我們收治了一例鼻淚管下口纖維瘤致鼻淚管阻塞繼發(fā)慢性淚囊炎的患者，現(xiàn)報告如下。

圖1 淚道CT三維重建的冠狀位片：左側(cè)鼻淚管下方腫物（白色箭頭所指）。圖2淚道CT三維重建的矢狀位片：左側(cè)鼻淚管下方腫物（白色箭頭所指）。圖3鼻內(nèi)窺鏡下：左側(cè)下鼻道內(nèi)鼻淚管下口可見腫物生長（白色箭頭所指）。圖4術中切除的鼻淚管腫物，腫物呈類圓形2cm×1cm×1cm。圖5切除組織的病理片，（左鼻淚管下口）纖維瘤，（左淚囊）粘膜慢性炎癥。

患者郭xx，男，52歲，主因“左眼流淚伴粘液半年”來我院就診?；颊哂诎肽昵盁o明顯誘因出現(xiàn)左眼流淚伴粘液，在當?shù)蒯t(yī)院沖洗左眼淚道：通而不暢，給予滴眼液點左眼，流淚及分泌物癥狀無明顯緩解?；颊哂?013年5月31日以“左眼慢性淚囊炎”收住院。眼科檢查：左眼：淚囊區(qū)皮膚無紅腫，按壓見少量白色分泌物返流，上下淚點位正、形圓。沖洗淚道：上下淚點進針均可達骨壁，沖洗液上沖下返，下沖上返，伴白色分泌物返流，沖洗液不能入咽。淚道CT水平位+三維重建回報：（1）左側(cè)淚囊窩及鼻淚管造影劑殘留。（2）左側(cè)鼻淚管下方可見一腫物。（3）雙側(cè)上頜竇炎（圖1-圖2）。鼻內(nèi)窺鏡下：左側(cè)下鼻道內(nèi)鼻淚管下口可見一腫物（圖3）?；颊哂?013年6月3日在局麻下行左眼小切口改良淚囊鼻腔吻合+經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡鼻淚管腫物切除+淚管疏通+雙淚小管置入式人工淚管置入術。應用鼻內(nèi)窺鏡完整切除鼻淚管腫物，腫物呈類圓形2cm×1cm×1cm（圖4），質(zhì)地較韌，送病理。同時行小切口改良淚囊鼻腔吻合術，手術中探查淚囊腔和鼻淚管上段，未見腫物，切取部分淚囊組織，送病理檢查。術后病理回報：（左鼻淚管下口）纖維瘤（圖5），（左淚囊）粘膜慢性炎癥。術后隨訪6個月，拔管無復發(fā)。

討論

淚囊位于眶周的淚囊窩，向下延伸為鼻淚管，鼻淚管被上頜骨與淚骨組成的骨性管道包繞，并向下開口于下鼻道，與鼻腔相通[1]。鼻淚管由上皮索末端形成的通道組成，來源于鼻-眼裂的外胚層組織[2]。慢性淚囊炎的發(fā)病機制尚不十分清楚，至今研究表明，慢性淚囊炎與鼻淚管阻塞或狹窄之間有互為因果、相互加重的關系。鼻淚管阻塞的致病因素包括：感染（細菌、病毒、真菌、寄生蟲）、炎癥、淚道腫瘤[3]、結(jié)石、眼外傷、先天性因素、全身性感染等，其中炎癥和纖維化是鼻淚管阻塞或狹窄的最常見的原因[4-5]。由于淚囊上連接結(jié)膜囊，下通鼻淚管和鼻腔[4]，容易發(fā)生炎癥反應，也很容易發(fā)生阻塞。炎癥包括急慢性結(jié)膜炎、沙眼、淚小管炎、鼻炎、鼻竇炎等[5]，腫瘤導致的鼻淚管阻塞是很少見的[6]。

淚道系統(tǒng)的腫瘤經(jīng)常發(fā)現(xiàn)很晚或無意中發(fā)現(xiàn)，因為它周圍包裹著淚骨和上頜骨的額突。溢淚是最常見的表現(xiàn)，這種情況持續(xù)存在。反復發(fā)作或慢性淚囊炎是另一個特征。淚點內(nèi)有無流血的癥狀是排不排除惡性腫瘤的依據(jù)。淚囊腫瘤發(fā)生眼球突出或非軸向的眼球移位較晚。臨床上，特殊癥狀的存在，如：流血，鼻出血，淚囊鼻腔吻合術的失敗和內(nèi)眥韌帶上的明顯包塊，有助于診斷淚囊和鼻淚管腫瘤。惡性腫瘤，特別是起源于鼻竇和鼻咽，也是根據(jù)這些不尋常的癥狀進行診斷的，在任何一個有鼻淚管阻塞的患者，需要考慮有新生物的存在。因此，在早期診斷和治療中，這些少見的臨床特征被認為是最基本的因素[6]。腫瘤從自身的腔壁長出或從周圍的鼻組織伸出，導致壁外的壓力。大部分壁內(nèi)的腫瘤來源于淚囊[7]。文獻報道：淚道系統(tǒng)腫瘤包括三大類：原發(fā)于上皮，原發(fā)于非上皮及炎性病變，最常見的原發(fā)性上皮性腫瘤包括：乳頭狀瘤，鱗狀細胞癌和移形細胞癌。最常見的原發(fā)性非上皮性腫瘤是：纖維組織細胞瘤，惡性淋巴瘤和惡性黑色素瘤。最常見的炎性病變包括：結(jié)節(jié)病，韋格納肉芽腫和化膿性肉芽腫[8]。大約有350種原發(fā)淚囊的腫瘤，其中大部分是原發(fā)于上皮的腫瘤[9]。最近的一項對起源于淚囊的腫瘤的Meta分析顯示：72%為惡性，70%為上皮源性[10]。

國外有文獻表明：成年男性最容易患淚囊腫瘤，60歲左右這種情況更常見。鼻淚管腫瘤的病因尚不可知。鼻淚管淋巴瘤可能與系統(tǒng)性淋巴瘤或白血病有關。原發(fā)于乳腺和前列腺的癌細胞的擴散也被報道。原發(fā)于鼻淚管的惡性腫瘤要比臨近組織播散（如眼瞼癌或鼻腔腫瘤）相對少見。三維成像技術能夠?qū)χ車趋篮蛙浗M織結(jié)構(gòu)提供信息[7]。

本文患者外觀無明顯異常，且也無明顯鼻塞等慢性鼻炎的表現(xiàn)，在行淚道CT三維重建和鼻內(nèi)窺鏡檢查時，發(fā)現(xiàn)鼻淚管下口有一腫物，若無淚道CT三維重建及鼻內(nèi)窺鏡檢查，本病極易誤診。通過這個病例我們可以總結(jié)以下經(jīng)驗：（1）淚道病是一種交叉學科，其診斷和治療是需要眼科和耳鼻喉科的相關知識，如果不進行淚道CT三維重建和鼻內(nèi)窺鏡檢查，只是盲目進行探通和插管，是無法去除鼻淚管下口腫物的阻塞，即使穿破腫物進入鼻腔，待人工淚管去除后，阻塞仍不可避免，同時還因為刺激腫物造成腫物的生長加劇，甚至惡變。（2）我們應用鼻內(nèi)窺鏡不僅發(fā)現(xiàn)并定位了腫物，而且通過鼻內(nèi)窺鏡切除了鼻淚管下口腫物，鼻內(nèi)窺鏡現(xiàn)在已經(jīng)成為淚道病診療不可缺少的工具。

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R777.2

B

1002-4379（2017）03-0196-02

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2017.03.015

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中國武警總醫(yī)院眼科眼眶病研究所淚器病中心，北京100039

陶海，E-mail：taohaiwj@sina.com