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        鼻淚管下口纖維瘤致鼻淚管阻塞繼發(fā)慢性淚囊炎1例

        2017-07-21 03:47:43王朋陶海王立華白芳柳川
        中國(guó)中醫(yī)眼科雜志 2017年3期
        關(guān)鍵詞:淚道淚管淚囊

        王朋,陶海,王立華,白芳,柳川

        ·個(gè)案報(bào)告·

        鼻淚管下口纖維瘤致鼻淚管阻塞繼發(fā)慢性淚囊炎1例

        王朋,陶海,王立華,白芳,柳川

        鼻淚管下口纖維瘤;鼻淚管阻塞;慢性淚囊炎

        慢性淚囊炎是眼科常見疾病,但鼻淚管下口腫物較為隱匿,不易被發(fā)現(xiàn),容易出現(xiàn)誤診和漏診,我們收治了一例鼻淚管下口纖維瘤致鼻淚管阻塞繼發(fā)慢性淚囊炎的患者,現(xiàn)報(bào)告如下。

        圖1 淚道CT三維重建的冠狀位片:左側(cè)鼻淚管下方腫物(白色箭頭所指)。圖2淚道CT三維重建的矢狀位片:左側(cè)鼻淚管下方腫物(白色箭頭所指)。圖3鼻內(nèi)窺鏡下:左側(cè)下鼻道內(nèi)鼻淚管下口可見腫物生長(zhǎng)(白色箭頭所指)。圖4術(shù)中切除的鼻淚管腫物,腫物呈類圓形2cm×1cm×1cm。圖5切除組織的病理片,(左鼻淚管下口)纖維瘤,(左淚囊)粘膜慢性炎癥。

        患者郭xx,男,52歲,主因“左眼流淚伴粘液半年”來(lái)我院就診?;颊哂诎肽昵盁o(wú)明顯誘因出現(xiàn)左眼流淚伴粘液,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院沖洗左眼淚道:通而不暢,給予滴眼液點(diǎn)左眼,流淚及分泌物癥狀無(wú)明顯緩解?;颊哂?013年5月31日以“左眼慢性淚囊炎”收住院。眼科檢查:左眼:淚囊區(qū)皮膚無(wú)紅腫,按壓見少量白色分泌物返流,上下淚點(diǎn)位正、形圓。沖洗淚道:上下淚點(diǎn)進(jìn)針均可達(dá)骨壁,沖洗液上沖下返,下沖上返,伴白色分泌物返流,沖洗液不能入咽。淚道CT水平位+三維重建回報(bào):(1)左側(cè)淚囊窩及鼻淚管造影劑殘留。(2)左側(cè)鼻淚管下方可見一腫物。(3)雙側(cè)上頜竇炎(圖1-圖2)。鼻內(nèi)窺鏡下:左側(cè)下鼻道內(nèi)鼻淚管下口可見一腫物(圖3)?;颊哂?013年6月3日在局麻下行左眼小切口改良淚囊鼻腔吻合+經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡鼻淚管腫物切除+淚管疏通+雙淚小管置入式人工淚管置入術(shù)。應(yīng)用鼻內(nèi)窺鏡完整切除鼻淚管腫物,腫物呈類圓形2cm×1cm×1cm(圖4),質(zhì)地較韌,送病理。同時(shí)行小切口改良淚囊鼻腔吻合術(shù),手術(shù)中探查淚囊腔和鼻淚管上段,未見腫物,切取部分淚囊組織,送病理檢查。術(shù)后病理回報(bào):(左鼻淚管下口)纖維瘤(圖5),(左淚囊)粘膜慢性炎癥。術(shù)后隨訪6個(gè)月,拔管無(wú)復(fù)發(fā)。

        討論

        淚囊位于眶周的淚囊窩,向下延伸為鼻淚管,鼻淚管被上頜骨與淚骨組成的骨性管道包繞,并向下開口于下鼻道,與鼻腔相通[1]。鼻淚管由上皮索末端形成的通道組成,來(lái)源于鼻-眼裂的外胚層組織[2]。慢性淚囊炎的發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚,至今研究表明,慢性淚囊炎與鼻淚管阻塞或狹窄之間有互為因果、相互加重的關(guān)系。鼻淚管阻塞的致病因素包括:感染(細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲)、炎癥、淚道腫瘤[3]、結(jié)石、眼外傷、先天性因素、全身性感染等,其中炎癥和纖維化是鼻淚管阻塞或狹窄的最常見的原因[4-5]。由于淚囊上連接結(jié)膜囊,下通鼻淚管和鼻腔[4],容易發(fā)生炎癥反應(yīng),也很容易發(fā)生阻塞。炎癥包括急慢性結(jié)膜炎、沙眼、淚小管炎、鼻炎、鼻竇炎等[5],腫瘤導(dǎo)致的鼻淚管阻塞是很少見的[6]。

        淚道系統(tǒng)的腫瘤經(jīng)常發(fā)現(xiàn)很晚或無(wú)意中發(fā)現(xiàn),因?yàn)樗車鴾I骨和上頜骨的額突。溢淚是最常見的表現(xiàn),這種情況持續(xù)存在。反復(fù)發(fā)作或慢性淚囊炎是另一個(gè)特征。淚點(diǎn)內(nèi)有無(wú)流血的癥狀是排不排除惡性腫瘤的依據(jù)。淚囊腫瘤發(fā)生眼球突出或非軸向的眼球移位較晚。臨床上,特殊癥狀的存在,如:流血,鼻出血,淚囊鼻腔吻合術(shù)的失敗和內(nèi)眥韌帶上的明顯包塊,有助于診斷淚囊和鼻淚管腫瘤。惡性腫瘤,特別是起源于鼻竇和鼻咽,也是根據(jù)這些不尋常的癥狀進(jìn)行診斷的,在任何一個(gè)有鼻淚管阻塞的患者,需要考慮有新生物的存在。因此,在早期診斷和治療中,這些少見的臨床特征被認(rèn)為是最基本的因素[6]。腫瘤從自身的腔壁長(zhǎng)出或從周圍的鼻組織伸出,導(dǎo)致壁外的壓力。大部分壁內(nèi)的腫瘤來(lái)源于淚囊[7]。文獻(xiàn)報(bào)道:淚道系統(tǒng)腫瘤包括三大類:原發(fā)于上皮,原發(fā)于非上皮及炎性病變,最常見的原發(fā)性上皮性腫瘤包括:乳頭狀瘤,鱗狀細(xì)胞癌和移形細(xì)胞癌。最常見的原發(fā)性非上皮性腫瘤是:纖維組織細(xì)胞瘤,惡性淋巴瘤和惡性黑色素瘤。最常見的炎性病變包括:結(jié)節(jié)病,韋格納肉芽腫和化膿性肉芽腫[8]。大約有350種原發(fā)淚囊的腫瘤,其中大部分是原發(fā)于上皮的腫瘤[9]。最近的一項(xiàng)對(duì)起源于淚囊的腫瘤的Meta分析顯示:72%為惡性,70%為上皮源性[10]。

        國(guó)外有文獻(xiàn)表明:成年男性最容易患淚囊腫瘤,60歲左右這種情況更常見。鼻淚管腫瘤的病因尚不可知。鼻淚管淋巴瘤可能與系統(tǒng)性淋巴瘤或白血病有關(guān)。原發(fā)于乳腺和前列腺的癌細(xì)胞的擴(kuò)散也被報(bào)道。原發(fā)于鼻淚管的惡性腫瘤要比臨近組織播散(如眼瞼癌或鼻腔腫瘤)相對(duì)少見。三維成像技術(shù)能夠?qū)χ車趋篮蛙浗M織結(jié)構(gòu)提供信息[7]。

        本文患者外觀無(wú)明顯異常,且也無(wú)明顯鼻塞等慢性鼻炎的表現(xiàn),在行淚道CT三維重建和鼻內(nèi)窺鏡檢查時(shí),發(fā)現(xiàn)鼻淚管下口有一腫物,若無(wú)淚道CT三維重建及鼻內(nèi)窺鏡檢查,本病極易誤診。通過這個(gè)病例我們可以總結(jié)以下經(jīng)驗(yàn):(1)淚道病是一種交叉學(xué)科,其診斷和治療是需要眼科和耳鼻喉科的相關(guān)知識(shí),如果不進(jìn)行淚道CT三維重建和鼻內(nèi)窺鏡檢查,只是盲目進(jìn)行探通和插管,是無(wú)法去除鼻淚管下口腫物的阻塞,即使穿破腫物進(jìn)入鼻腔,待人工淚管去除后,阻塞仍不可避免,同時(shí)還因?yàn)榇碳つ[物造成腫物的生長(zhǎng)加劇,甚至惡變。(2)我們應(yīng)用鼻內(nèi)窺鏡不僅發(fā)現(xiàn)并定位了腫物,而且通過鼻內(nèi)窺鏡切除了鼻淚管下口腫物,鼻內(nèi)窺鏡現(xiàn)在已經(jīng)成為淚道病診療不可缺少的工具。

        [1]R.K.Weber,R.Keerl,S.D.Schaefer,etal.Atlasof Lacrimal Surgery[M]. Berlin Heidelberg:Springer-Verlag,2007:20-23.

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        [3]LitschelR,SianoM,Tasman AJ,etal.Nasolacrimalductobstruction caused bylymphoproliferative infiltration in the course of chroniclymphocytic leukemia[J].Allergy Rhinol,2015,6(3):191-194.

        [4]KashkouliMB,Sadeghipour A,Kaghazkanani R,et al.Pathogenesis of primary acquired nasolacrimal ductobstruction[J].Orbit,2010,29(1):11-15.

        [5]郭欣,陶海.慢性淚囊炎的病理學(xué)研究進(jìn)展[J].東南大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2011,30(2):384-387.

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        [9]Holliday EB,Esmaeli B,Pinckard J,et al.A multidisciplinary orbit-sparing treatment approach that includes proton therapy for epithelial tumors of the orbit and ocular adnexa[J].Int JRadiat Oncol BiolPhys,2016,95(1):344-352.

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        R777.2

        B

        1002-4379(2017)03-0196-02

        10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2017.03.015

        武警總醫(yī)院苗圃基金(WZ21030413)

        中國(guó)武警總醫(yī)院眼科眼眶病研究所淚器病中心,北京100039

        陶海,E-mail:taohaiwj@sina.com

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