陳斐斐，段俊國

以視力障礙為主要臨床表現(xiàn)的MELAS綜合征1例

陳斐斐，段俊國

MELAS綜合征；線粒體腦肌?。黄べ|(zhì)盲

MELAS綜合征系一類因線粒體基因或細胞核基因突變而導致線粒體結構或功能異常的遺傳代謝性疾病[1]。本病臨床表現(xiàn)多樣，部分患者出現(xiàn)視力下降，門診偶遇1例，現(xiàn)報告如下。

患者楊某，男，20歲。主訴：雙眼視力嚴重下降4個月?；颊哂?015年9月和11月無明顯誘因先后兩次出現(xiàn)頭痛，噴射性嘔吐，雙眼凝視伴四肢強直抽搐，隨后意識喪失，昏迷不醒，醒后恢復正常，不伴發(fā)熱等，第二次發(fā)作清醒后出現(xiàn)視力下降，于2016年3月3日就診于我院眼科。既往否認傳染病，過敏史，外傷史，手術史，輸血史。眼科檢查：視力：雙眼手動/眼前；眼壓正常；裂隙燈及眼底檢查：雙眼球震顫，無上瞼下垂，無斜視，眼球運動良好，瞳孔等大等圓，直徑約為4mm，對光反射靈敏，無相對性傳入性瞳孔障礙（RAPD）。雙眼屈光間質(zhì)清晰，雙視盤色澤正常，邊界清晰，輕度豹紋狀眼底，黃斑中心凹反光未見（圖1）。電視野見雙眼大片不規(guī)則的視野缺損（圖2，發(fā)病之初因視力極差，未行視野檢查；視力改善后于2016年6月2日檢查）。視覺誘發(fā)電位（F-VEP）見雙眼P100波潛伏期延遲，振幅降低（圖3）。視網(wǎng)膜電流圖（ERG）見雙眼暗適應b波峰時延遲，振幅下降（圖4）。全身檢查未見異常。神經(jīng)內(nèi)科查體：神志意識清楚，高級神經(jīng)活動正常，頸阻陽性，雙眼球水平及垂直震顫，各方向活動到位，余顱神經(jīng)檢查未見明顯異常。四肢肌力、肌張力正常，腱反射減弱，病理反射陰性。實驗室檢查：血清乳酸5.2mmol/L（↑），三碘甲狀腺原氨酸1.15 nmol/L（↓），高密度脂蛋白0.82mmol/L（↓），肌酐48mmol/L（↓），同型半胱氨酸17.8μmol/L（↑），谷氨酰轉肽酶（GGT）76 IU/L（↑），免疫球蛋白IgE 335.45 IU/mL，余正常。HBsAb陽性，余陰性。血尿便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血常規(guī)、PTH腫瘤標志物、ANCA未見明顯異常。腦脊液生化：微量蛋白0.55 g/L（↑），葡萄糖3.48mmol/L（正常），氯122.9mmol/L（正常）。腦脊液涂片培養(yǎng)、墨汁染色、IGG合成率未見明顯異常。腹部、泌尿系、甲狀腺、心臟彩超未見明顯異常。行腓腸肌活檢術，病理結果顯示：Gomori（MGT）染色可見較多（＞5%）典型和不典型的破碎紅纖維（RRF），ORO染色顯示部分肌纖維間脂肪滴輕度增多呈串珠狀。電鏡下可見線粒體嵴增多、排列紊亂呈同心圓狀。頭部CT平掃顯示：雙側基底節(jié)、背側丘腦密度增高、斑片狀鈣化，雙側枕葉見片狀稍低密度影，鄰近皮層密度降低。頭顱MRI增強顯示：右側顳葉、雙側頂枕葉異常信號影，雙側基底節(jié)、背側丘腦異常信號影，雙側枕葉見片狀稍低密度影，鄰近皮層密度降低（圖5）。血液基因測序：mtDNA發(fā)生A3243G位點雜合突變（圖6）。診斷：MELAS綜合征繼發(fā)皮質(zhì)盲。治療：B族維生素、營養(yǎng)神經(jīng)及口服中藥（方用血府逐瘀湯適當加用芳香開竅、滋養(yǎng)肝腎之品）。本例經(jīng)治療3個月后隨訪，雙眼視力已提升至0.25，4個月后隨訪，右眼視力0.8，左眼0.6，未再出現(xiàn)卒中樣發(fā)作。

圖1 MELAS綜合征患者眼底彩照可見雙眼視盤顏色正常，邊界清楚，輕度豹紋狀眼底（1A為右眼，1B為左眼）。圖2同一患者30°視野：雙眼大片不規(guī)則的視野缺損（2A為左眼，2B為右眼）。圖3視覺誘發(fā)電位（F-VEP）雙眼P100波潛伏期延遲，振幅降低（1為右眼，2為左眼）。圖4視網(wǎng)膜電流圖（ERG）雙眼暗適應b波峰時延遲，振幅下降。圖5 MELAS綜合征患者頭顱影像資料。5A為CT，雙側基底節(jié)、背側丘腦斑片狀鈣化，雙側枕葉見片狀稍低密度影，鄰近皮層密度降低。5B、5C分別為MRI像的T1WI和T2WI，顯示病變位于右側顳葉、雙側頂枕葉、基底節(jié)、背側丘腦，枕葉。圖6基因測序：mtDNA發(fā)生A3243G位點雜合突變。

討論

MELAS綜合征屬線粒體腦肌病的一種表型，系一類因線粒體基因或細胞核基因突變而導致線粒體結構或功能異常的遺傳代謝性疾病。mt DNA發(fā)生A3243G位點雜合突變，該位點為導致MELASA綜合征的熱點突變。A3243G占致病突變的80%.該突變影響線粒體的tRNA的形成，并造成rRNA轉錄終止，最終導致ATP合成受阻并造成器官能量供應障礙。臨床則表現(xiàn)為一組同時累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)以及骨骼肌系統(tǒng)的綜合征。絕大部分患者在20歲左右發(fā)病，也有兒童及中年起病,男女均可受累。其臨床特點如下：（1）卒中樣發(fā)作，頭痛、嘔吐、癲癇為最具標志性主觀癥狀。（2）高乳酸血癥。（3）影像學異常改變，CT平掃發(fā)現(xiàn)基底節(jié)鈣化灶；MRI顯示顱內(nèi)廣泛受累以后部皮層為主，且具有一定的對稱性[2]。（4）骨骼肌活檢出現(xiàn)特征性的病理改變對診斷具有重要意義，MGT染色可見破碎紅纖維（RRF），是線粒體結構功能異常、增生聚集所致，而電鏡下線粒體嵴增多、呈同心圓狀排列則更具特征性[3]。血液基因檢測發(fā)現(xiàn)突變則能確診。

本例有頭痛、抽搐病史，且于視力下降前發(fā)作，頭顱影像學顯示顱內(nèi)病變累及雙側顳葉、頂枕葉，同時累及雙側基底節(jié)、背側丘腦形成鈣化等，結合血清乳酸含量增高，考慮MELAS綜合征的可能性，進一步行骨骼肌活檢，符合MELAS綜合征的診斷，最后發(fā)現(xiàn)mtDNA A3243G位點的雜合突變而確診。關于本例癲癇過后發(fā)生皮質(zhì)盲，其臨床特征為雙眼視力喪失，但瞳孔大小正常，對光反射靈敏，各方向活動正常，RAPD（-），雙眼底視盤正常，多數(shù)認為癲癇發(fā)作時的嚴重缺氧、高乳酸血癥是致盲的病理基礎，枕葉視皮質(zhì)的神經(jīng)細胞受損則使視力喪失。本例患者因無斜視，無眼外肌麻痹，無上瞼下垂，無視網(wǎng)膜色素變性樣改變，因此不支持線粒體腦肌病另一表型Kearns Sayre Syndrome（KSS）的診斷。

目前線粒體疾病仍缺乏徹底有效的治療手段,主要采取對癥支持治療,可長期給予ATP、輔酶Q10和大量B族維生素、營養(yǎng)神經(jīng)及口服中藥等。本例經(jīng)治療3個月后隨訪（至2016年6月）患者視力明顯改善，已提升至雙眼0.25，未再出現(xiàn)卒中樣發(fā)作。近年來線粒體疾病有增加趨勢且日益受到關注,其基因方面的研究已取得顯著進展,臨床期待更為有效的治療方法。

[1]白亞輝,任傳成.線粒體DNA突變與線粒體腦肌病[J].臨床神經(jīng)病學雜志,2008,21（6）:471．

[2]邢海芳,戴建平,高培毅,等.成人線粒體腦肌病的臨床與影像學表現(xiàn)特征分析[J].中華放射學雜志,2005,39（6）:630-633.

[3]戚曉昆,錢海蓉,郭玉璞,等.MELAS型線粒體腦肌病的臨床、病理及影像學研究[J].中華神經(jīng)科雜志,2001,34（4）:231-233.

R589

B

1002-4379（2017）03-0204-03

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2017.03.018

1國家科技支撐計劃項目（2014BAI10B03）2國家重大科學儀器設備開發(fā)專項（2013YQ490859）

成都中醫(yī)藥大學眼科學院，成都610075

段俊國，E-mail:duanjg@vip.sina.com