匡薪錡，童毅，楊光

腦病患者神經(jīng)眼科臨床特征分析

匡薪錡1，童毅2，楊光2

目的探討及分析腦部疾病所致眼病的發(fā)病情況及特征。方法回顧性分析天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸科、急癥部、眼科從2013年6月1日到2014年6月1日收治的有神經(jīng)眼科表現(xiàn)的患者，根據(jù)病歷資料，研究神經(jīng)眼科主要臨床表現(xiàn)、病變部位、病變性質(zhì)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，得出結(jié)論。結(jié)果入選符合診斷的神經(jīng)眼科患者125例中，癥狀分布為：復(fù)視46例，視物模糊43例，眼球運(yùn)動(dòng)障礙26例，上瞼下垂19例，視野缺損14例，短暫性視力下降3例，眼球及眼眶疼痛2例，以復(fù)視為最常見(jiàn)癥狀。結(jié)論腦部疾病所致的眼病表現(xiàn)以眼肌功能異常最多（72.8%），特別是復(fù)視，臨床上遇到此類(lèi)患者要注意排除腦部疾病。

腦??；神經(jīng)眼科；臨床特征

腦病包括腦卒中、顱腦外傷、心跳呼吸驟停和溺水窒息造成的腦缺血缺氧，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和腦血管畸形破裂出血、腦外科手術(shù)導(dǎo)致的神經(jīng)損傷等各種原因造成的腦組織損害。中醫(yī)院常見(jiàn)因腦病所致的偏癱、精神障礙、語(yǔ)言功能及吞咽功能障礙等，治療重點(diǎn)也多集中在上述后遺癥，而所致眼部癥狀卻常常被忽略，我們對(duì)收治的腦病后出現(xiàn)眼部損害的患者進(jìn)行了臨床資料分析，希望得到眼科及神經(jīng)內(nèi)科重視。

1 對(duì)象及方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性研究。2013年6月1日到2014年6月1日天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸科、急癥部、眼科收治的臨床診斷為腦梗死、腦出血、顱腦手術(shù)后、顱腦外傷、顱內(nèi)占位的住院患者的臨床資料。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：將所有因腦病而致眼部損害的所有患者納入研究，研究時(shí)間段內(nèi)重復(fù)入院時(shí)僅納入首次入院進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除診斷不明確或病歷資料記錄不全者。

1.3 研究方法

為所有納入的患者建立數(shù)據(jù)庫(kù)記錄患者基本信息、現(xiàn)病史、臨床癥狀、基礎(chǔ)疾病、影像學(xué)檢查結(jié)果等數(shù)據(jù)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

經(jīng)影像學(xué)檢查確診的腦病患者總數(shù)為6800例，排除診斷不明、重復(fù)住院次數(shù)4828人次，共調(diào)查患者1972例，其中有眼部損害表現(xiàn)者共為125例，占總調(diào)查人數(shù)的6.33%。納入研究的125例患者中，男性75例，女性50例，男女構(gòu)成比為3:2。年齡介于19～91歲，平均（63.4±11.52）歲，而61～70歲的年齡段，占33.6%?；颊咧杏腥砘A(chǔ)疾病者80例，占75%，依次為高血壓病42例，糖尿病21例，冠心病12例，另有風(fēng)濕、肺炎、結(jié)核等5例。

納入患者的個(gè)人史分析：吸煙史38例（30.4%），其中男性36例，女性2例；有飲酒史21例（16.8%），其中男性20例，女性1例。吸煙的標(biāo)準(zhǔn)[1]：每天至少吸1支紙煙并持續(xù)半年以上；飲酒的標(biāo)準(zhǔn)[2]：每天飲酒60 g酒精（相當(dāng)于750ml啤酒，375ml紅酒，75m l白酒），時(shí)間超過(guò)一年。

2.2 腦病病因分析及眼部損害表現(xiàn)

納入的125例腦病患者中腦梗死97例（占77.6%），腦出血18例（占14.4%），顱腦手術(shù)后5例（占4%），顱腦外傷3例（占2.4%），顱內(nèi)占位2例（占1.6%）。神經(jīng)眼科癥狀分布：復(fù)視46例（36.8%），視物模糊43例（34.4%），眼球運(yùn)動(dòng)障礙26例（20.8%），上瞼下垂19例（15.2%），視野缺損14例（11.2%），短暫性視力下降3例（2.4%），眼球及眼眶疼痛2例（1.6%）。

2.3 腦病引起的神經(jīng)眼科癥狀分析

腦部疾病最常見(jiàn)的眼部癥狀和體征：腦梗死以復(fù)視、視物模糊、眼球運(yùn)動(dòng)障礙常見(jiàn)；腦出血以復(fù)視、視物模糊、上瞼下垂為主；顱腦手術(shù)后可見(jiàn)視物模糊、復(fù)視、視野缺損、眼球及眼眶疼痛；顱腦外傷可見(jiàn)視物模糊、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、上瞼下垂、眼球及眼眶疼痛；顱內(nèi)占位以視野缺損常見(jiàn)，復(fù)視、視物模糊、上瞼下垂次之；多發(fā)性硬化可見(jiàn)視物模糊、視野缺損、眼球震顫（表1）。

表1 125例腦部疾病引起的神經(jīng)眼科癥狀和體征分布

2.4 腦病部位分析

125例患者主要采用CT及MRI等影像學(xué)檢查方法進(jìn)行腦病部位檢查。常見(jiàn)的病變部位有：基底節(jié)、腦干、枕葉、顳葉及丘腦的梗塞及出血、腦白質(zhì)脫髓鞘改變、鞍區(qū)異常信號(hào)、白質(zhì)變性等。其中有基底節(jié)損傷者49例（39.2%），腦干損傷36例（28.8%），枕葉損傷36例（28.8%），顳葉損傷26例（20.8%），丘腦損傷7例（5.6%），小腦損傷4例（3.2%），鞍區(qū)損傷4例（3.2%）。在以上病變部位中，單病灶損傷者49例（39.2%），其中單純基底節(jié)損傷15例（30.6%），單純腦干損傷20例（40.8%），單純枕葉損傷5例（10.2%），單純鞍區(qū)損傷4例（8.2%），其他5例（10.2%）。雙病灶損傷50例（40.0%），其中基底節(jié)合并丘腦損傷10例（20.0%），腦干合并基底節(jié)損傷7例（14.0%），枕葉合并顳葉損傷6例（12.0%），基底節(jié)合并額葉損傷6例（12.0%），枕葉合并基底節(jié)損傷5例（10.0%），其他16例（32.0%）。三個(gè)病灶損傷20例（16.0%），其中枕葉合并額葉、顳葉5例（25.0%），枕葉合并頂葉、顳葉，5例（25.0%），其他10例（50.0%）。四個(gè)及四個(gè)以上病灶6例（5.0%）。本組患者中，基底節(jié)損傷者最多，其次是腦干和枕葉，小腦和鞍區(qū)損傷最少。多病灶損傷者中基底節(jié)損傷最易合并丘腦、腦干及枕葉損傷。

3 討論

腦部疾病所致視功能障礙現(xiàn)已成為臨床常見(jiàn)病癥，是常見(jiàn)于眼科與神經(jīng)科之間且與其他學(xué)科存在交叉的病癥，近年來(lái)蓬勃發(fā)展的神經(jīng)眼科學(xué)便是致力于解決交叉于眼科與神經(jīng)科的臨床疾病。古代中醫(yī)就已對(duì)此種病癥有一定認(rèn)識(shí)，現(xiàn)存最早的中醫(yī)理論著作《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)·中風(fēng)論第十》[3]曰：“中臟者，唇吻不收，舌不轉(zhuǎn)而失音，鼻不聞香臭，耳聾而眼瞀，大小便秘結(jié)，皆曰中臟也，其治多難?！鼻宕堆劭平痃R》曰“玄府之幽源郁遏，臟腑之精華不能上歸于目”。若玄府之徑被阻遏，如腦部腫瘤、腦梗塞、腦出血等，五臟六腑之精氣不能上達(dá)于目，而致神不清目不明。民國(guó)時(shí)期張山雷融會(huì)中西醫(yī)學(xué)說(shuō)著《中風(fēng)斠詮》[4]在論述中風(fēng)病因病機(jī)時(shí)言：“病源惟何，肝陽(yáng)不靖，木盛生風(fēng)，激其氣血，上沖犯腦，而震擾腦之神經(jīng)耳。故渭是病為血沖腦經(jīng)則可，而直以是病為腦病則不可”，并闡發(fā)《素問(wèn)》：“血之與氣并走于上，厥則暴死”與“血菀于上使人薄厥”的意義，以為此乃今之所謂“中風(fēng)”，血沖腦筋說(shuō)法與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“腦溢血”相符，認(rèn)為其病可直達(dá)頂巔，或且沖激腦經(jīng)，昏瞀無(wú)識(shí)。明確描述中風(fēng)可以導(dǎo)致失明?，F(xiàn)代中醫(yī)眼科把顱內(nèi)占位病變壓迫致視神經(jīng)疾病歸為“青盲”，認(rèn)為腦部腫瘤壓迫視路，致瘀血凝絡(luò)，目竅失養(yǎng)而神光泯滅。基于前人對(duì)腦病所致眼部癥狀的認(rèn)識(shí)，楊光教授[5]提出中醫(yī)“腦病青盲”的疾病概念及相應(yīng)的理論構(gòu)想，力圖為中醫(yī)診治該類(lèi)疾病提供理論支持，臨證思路，充實(shí)中醫(yī)眼科理論體系，施以具有中醫(yī)特色的治療方法來(lái)提高臨床療效。

2005年顧欣祖等[6]通過(guò)對(duì)1997年至2006年P(guān)ubmed的檢索，總結(jié)出英文神經(jīng)眼科相關(guān)文獻(xiàn)13052篇，其中視皮質(zhì)4496篇（34.4%）,視神經(jīng)疾病3870篇（29.7%），眼球運(yùn)動(dòng)障礙2899篇（22.2%）及瞳孔障礙1787篇（13.6%）。還對(duì)同一時(shí)間段中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索，總結(jié)出中文神經(jīng)眼科相關(guān)文獻(xiàn)3726篇，其中視神經(jīng)疾病1854篇（49.8%），眼球運(yùn)動(dòng)障礙1357篇（斜視除外）（36.4%），瞳孔疾病242篇（6.5%），視皮質(zhì)202篇（5.4%），視路71篇（不包括視網(wǎng)膜、視神經(jīng)、視皮質(zhì)，1.9%）。2014年李惠玲等[7]分析神經(jīng)外科的115例患者，顱內(nèi)占位性病變79例，顱內(nèi)血管源性病變36例。單純累及傳入系統(tǒng)病變者83例，單純累及傳出系統(tǒng)病變者18例，傳入和傳出系統(tǒng)同時(shí)累及者14例，研究顯示顱內(nèi)占位性病變?yōu)槭滓∫?，且病變?cè)趥魅胂到y(tǒng)遠(yuǎn)多于傳出系統(tǒng)。本組研究中，復(fù)視患者46例，其中患有腦血管疾病者43例，占到復(fù)視患者總數(shù)的93.4%，這提示眼球運(yùn)動(dòng)障礙對(duì)診斷腦部疾病具有重要意義。病變部位多累及顱腦基底節(jié)、腦干、橋腦等部位，不同的眼外肌麻痹還可大致提示病變部位，臨床上可以根據(jù)實(shí)際情況較快判定影像學(xué)檢查的方向——腦干、蛛網(wǎng)膜下隙或供應(yīng)神經(jīng)的血管發(fā)生梗塞或出血，或大腦后動(dòng)脈、小腦上動(dòng)脈因血管硬化壓迫而使動(dòng)眼、滑車(chē)神經(jīng)麻痹。腦橋內(nèi)存在主管眼球水平運(yùn)動(dòng)的外展神經(jīng)旁核、外展神經(jīng)核以及內(nèi)側(cè)縱束，故水平性眼球運(yùn)動(dòng)障礙是腦橋病變的特點(diǎn)[8]。視物模糊及視力障礙患者46例，腦血管病中以單眼視力障礙為首發(fā)癥狀多由前循環(huán)病變所致，是頸內(nèi)動(dòng)脈缺血或阻塞的眼部表現(xiàn)；雙眼視力障礙主要為后循環(huán)血管障礙累及枕顳葉所引發(fā)[9]。枕葉大面積腦梗死時(shí)可能出現(xiàn)雙眼視力驟降，且不伴有肢體運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)障礙，視力恢復(fù)取決于梗塞時(shí)間的長(zhǎng)短[10]。視野缺損14例，視野雙顳側(cè)偏盲多責(zé)之于視交叉，如鞍區(qū)占位性的垂體瘤、顱咽管瘤、腦膜瘤或者視交叉本身發(fā)生炎癥、出血等疾病。

從研究的初期收集資料過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)本院針灸科病種有所偏倚，該科由石學(xué)敏院士任學(xué)術(shù)帶頭人，擅長(zhǎng)針灸治療腦病后遺癥，其他急重的腦外傷、顱內(nèi)占位較少，病種主要集中在腦梗死的患者群體。腦梗死患者病位以基底區(qū)為主，腦出血患者病位多為基底區(qū)及腦葉區(qū)為主。此類(lèi)患者收住院治療方向多為偏癱、偏身感覺(jué)障礙、吞咽及語(yǔ)言功能修復(fù)為主。治療方法多為針灸醒腦開(kāi)竅法、改善微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)輔以中藥湯劑治療。由于全身癥狀重，而腦部疾病所致的眼病常常被忽略，主要的眼部表現(xiàn)有三類(lèi)：復(fù)視、視物模糊、眼球運(yùn)動(dòng)障礙，其中視野缺損是特殊的眼部表現(xiàn)，常?？梢蕴卣餍缘膶?duì)顱腦病變進(jìn)行初步定位。本研究最后所收集的有神經(jīng)眼科病癥的患者只占總數(shù)的6.33%，數(shù)量較少，可能會(huì)造成研究結(jié)果的偏倚。還需展開(kāi)大樣本的循證醫(yī)學(xué)研究，提供更可靠的臨床依據(jù)。

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Clinical research on neuro-ophthalmological features of patients w ith brain diseases

KUANG Xinqi, TONGYi,YANGGuan.
Eye Hospitalof Tianjin MedicalUniversity,Tianjin300384,China

OBJECTIVE Todiscusstheincidenceand clinicalcharacteristicsofeyediseasedue tobrain conditions.METHODS Using retrospective method we studied the clinical features of patients with neuro-ophthalmic symptomsand signs thathospitalized in acupuncture,emergency and ophthalmologyward of First Teaching Hospital of Tianjin University of TCM between June1,2013 and June l,2014.Then we conducted the statistical analysis to draw conclusions.RESULTS A totalof125 patientsdiagnosed with neuro-ophthalmic diseaseswere enrolled in this study.For symptoms,46 patientswith double vision,43 with blurred vision,26 with restricted movement of the involved eye,19 with blepharoptosis,14 with visual field defects,3 with decreased vision,2 with periorbital pain and double vision was themost frequent one.CONCLUSIONS Themost common eye condition caused by brain diseaseswasocularmuscle dysfunction（72.8%）and ambiopiawas themostprevalentsymptom.Thus,it is important to exclude brain disease ifencountered thesemanifestations in clinic.

brain diseases;neuro-ophthalmology;clinical features

R774.7;R742

B

1002-4379（2017）03-0175-03

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2017.03.009

天津市中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承項(xiàng)目資助（20130712）

1天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院，天津300000 2天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津300000

楊光，E-mail：yangguangtj2005@126.com