王聰，張永鵬

視網(wǎng)膜脫離行玻璃體切除聯(lián)合惰性氣體填充術(shù)后視力下降原因分析

王聰，張永鵬

目的探討孔源性視網(wǎng)膜脫離，行玻璃體切除聯(lián)合惰性氣體填充術(shù)后，患者視力下降的原因。方法回顧性病例序列研究。收集2008～2010年在我院因孔源性視網(wǎng)膜脫離行玻璃體切除聯(lián)合惰性氣體填充術(shù)后的患者156例的臨床資料，觀察其中視力下降者手術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位情況、手術(shù)前后最佳矯正視力、手術(shù)前后視神經(jīng)、黃斑區(qū)改變，并分析視力下降的原因。結(jié)果156例中視力明顯下降者5例，其中男2例，女3例，年齡27～59歲，平均（47.6±12.5）歲。5例患者均因孔源性視網(wǎng)膜脫離行玻璃體切除+重水+視網(wǎng)膜復(fù)位+眼內(nèi)光凝+惰性氣體填充術(shù)，術(shù)中2例使用C2F6氣體，3例使用C3F8氣體，術(shù)前最佳矯正視力為0.1～1.0。5例患者手術(shù)后視網(wǎng)膜均成功復(fù)位。惰性氣體基本吸收后，5例患者均發(fā)生視力下降，術(shù)后隨訪1個月～6年，患者術(shù)后最佳矯正視力0.03～0.2，其中3例發(fā)生視神經(jīng)萎縮。OCT顯示2例黃斑區(qū)中心凹曲線變平，2例黃斑區(qū)薄變，1例發(fā)生黃斑裂孔，5例患者術(shù)后全部采用嚴(yán)格俯臥位。結(jié)論玻璃體切除聯(lián)合惰性氣體填充術(shù)后患者視力下降的原因較為復(fù)雜，除視網(wǎng)膜脫離是否累及黃斑、使用惰性氣體的濃度、術(shù)后眼壓、術(shù)后白內(nèi)障等因素外，還可能與患者術(shù)后嚴(yán)格俯臥位，導(dǎo)致視網(wǎng)膜呈脫水狀態(tài)有關(guān)。

玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)；視網(wǎng)膜脫離；惰性氣體；面向下體位；視力

孔源性視網(wǎng)膜脫離是一種常見的眼底病，其治療方法包括鞏膜扣帶手術(shù)、玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)等。本文就因孔源性視網(wǎng)膜脫離行玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)填充惰性氣體，術(shù)后視力下降的的原因進(jìn)行回顧性分析。

1 對象和方法

1.1 研究對象

回顧性病例序列研究。收集2008年至2010年在我院由同一術(shù)者完成的、因孔源性視網(wǎng)膜脫離行玻璃體切除聯(lián)合惰性氣體填充術(shù)后的患者156例的臨床資料，分析其中視力下降者的各項(xiàng)臨床數(shù)據(jù)，并探討其視力下降的原因。

1.2 分析指標(biāo)

（1）術(shù)前情況：觀察其中視力下降者視網(wǎng)膜脫離范圍，裂孔位置及數(shù)量，眼壓，晶狀體，黃斑情況及既往手術(shù)史。（2）術(shù)中情況：采用的麻醉方式，所用氣體的種類、性質(zhì)及濃度，手術(shù)時長及術(shù)中并發(fā)癥。（3）術(shù)后情況：手術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位情況，手術(shù)后最佳矯正視力，手術(shù)后視神經(jīng)，黃斑區(qū)改變，術(shù)后眼壓，視野，并分析視力下降的原因。

2 結(jié)果

156例患者中術(shù)后視力明顯下降者共5例（占3.21%），其中男2例，女3例，年齡27～59歲，平均（47.6±12.5）歲。右眼3例，左眼2例。病程3～30 d。

2.1 術(shù)前情況

5例患者視網(wǎng)膜裂孔均位于赤道前后，符合玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)指征。1例全視網(wǎng)膜脫離，2例顳側(cè)視網(wǎng)膜脫離，1例鼻上視網(wǎng)膜脫離，1例上方視網(wǎng)膜脫離；其中3例黃斑脫離。術(shù)前1例患者晶狀體透明、4例患者晶狀體輕度混濁。術(shù)前最佳矯正視力0.1～1.0，術(shù)前眼壓基本位于正常范圍（表1）。

表1 5例視網(wǎng)膜脫離術(shù)后視力下降患者的術(shù)前情況

2.2 術(shù)中情況

5例患者手術(shù)時間70分鐘～120分鐘，平均90分鐘。均采用局部麻醉方式，20 G玻璃體切割手術(shù)系統(tǒng)。手術(shù)方式均為玻璃體切除+重水+眼內(nèi)光凝+氣-液交換+惰性氣體填充術(shù)。其中C2F6填充2例（均為混合氣體，濃度16%～20%），C3F8填充3例（混合氣體1例，濃度20%；純氣2例，劑量分別為0.5 ml、0.6ml）。手術(shù)經(jīng)過均順利，術(shù)中無并發(fā)癥，術(shù)畢眼壓15～20mmHg，手術(shù)結(jié)束時檢測患者視力均有光感（表2）。

2.3 術(shù)后情況及隨訪

術(shù)后患者均采取嚴(yán)格面向下體位（每天16～24 h），直至眼內(nèi)氣體基本吸收。術(shù)后有3例患者曾一過性眼壓升高，其中1例眼壓升高1 d，最高眼壓45 mmHg；1例眼壓升高2 d，最高眼壓24mmHg，1例眼壓升高1周，最高眼壓28mmHg，該3例患者經(jīng)應(yīng)用藥物后，眼壓均控制在正常范圍內(nèi)。術(shù)后患者晶狀體混濁情況沒有加重，基本同術(shù)前。

術(shù)后隨訪1個月～6年，眼底檢查5例患者術(shù)眼視網(wǎng)膜均成功復(fù)位，術(shù)后矯正視力均較術(shù)前下降。其中4例患者術(shù)前矯正視力為0.6～1.0，術(shù)后矯正視力為0.1～0.2；1例患者術(shù)前矯正視力為0.1，術(shù)后矯正視力為0.03。3例患者出現(xiàn)不同程度的視神經(jīng)萎縮。視野檢查3例患者鼻側(cè)視野缺損（2例患者術(shù)前為顳側(cè)視網(wǎng)膜脫離，1例患者術(shù)前為上方視網(wǎng)膜脫離）。OCT檢查2例黃斑區(qū)中心凹曲線變平，2例黃斑區(qū)薄變，1例發(fā)生黃斑裂孔（表3）。

表2 5例視網(wǎng)膜脫離術(shù)后視力下降患者手術(shù)中情況

表3 5例視網(wǎng)膜脫離術(shù)后視力下降患者手術(shù)后情況

3 討論

自1911年Ohm向玻璃體腔注射空氣，欲使脫離的視網(wǎng)膜貼近脈絡(luò)膜開始，注氣治療視網(wǎng)膜脫離的歷史誕生。1938年Rosengren將注射空氣與封閉視網(wǎng)膜裂孔相結(jié)合。1973年Norton率先用SF6治療復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離。同年Vyngantas選擇了比SF6作用時間稍長的氣體C4F8（Octofluorocyclobutane,八氟環(huán)丁烷）。1980年Lincoff和Chang在動物研究的基礎(chǔ)上，選擇了兩種氟碳?xì)怏wC2F6（perfluoroethane,全氟乙烷）和C3F8用于臨床[1]。

氣體應(yīng)用于視網(wǎng)膜脫離手術(shù)的原理為：因?yàn)闅怏w表面張力大，比水輕，具有向上的浮力，氣泡對視網(wǎng)膜可造成機(jī)械性的撐拉，迫使視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層貼向色素上皮層。利用氣泡的表面張力頂壓裂孔，使裂孔關(guān)閉，阻止液體由玻璃體進(jìn)入視網(wǎng)膜下，促使色素上皮的泵功能恢復(fù)，排出視網(wǎng)膜下液，色素上皮層與神經(jīng)上皮層嵌合后形成牢固粘連，以使視網(wǎng)膜永久性復(fù)位。氣泡最高點(diǎn)浮力最大，越近氣泡的邊緣，力量越小[1]，因此臨床上根據(jù)裂孔的位置，讓患者保持一定的體位，使氣泡最高點(diǎn)位于裂孔處。

玻璃體腔注射氣體已成為視網(wǎng)膜脫離手術(shù)重要的輔助措施，在玻璃體切除術(shù)中，經(jīng)玻璃體切除完全解除其牽拉、恢復(fù)視網(wǎng)膜活動度后行氣-液交換，根據(jù)裂孔大小和位置、PVR程度、眼球容積、眼壓等因素選擇氣體的種類、濃度和注入量。術(shù)后保持必要的頭位和體位，是手術(shù)成功的必要條件。每日強(qiáng)迫體位12~16小時，睡覺時可側(cè)臥，避免平臥，直至只剩下小氣泡為止。嚴(yán)格的體位要求，有利于發(fā)揮氣泡的頂壓裂孔作用，同時可以預(yù)防氣體并發(fā)癥的發(fā)生[1]。然而，玻璃體腔注射惰性氣體也可以導(dǎo)致并發(fā)癥，除了氣體本身可能具有的毒性外[2-3]，還包括:氣體進(jìn)入視網(wǎng)膜下、晶狀體混濁、高眼壓（手術(shù)中注入過多氣體使眼壓驟升，引起中央動脈暫時性關(guān)閉，患者無光感，應(yīng)放出部分氣體，注氣后一定要詢問患者有無光感或手動感。手術(shù)后一般眼壓能自動調(diào)節(jié)不至于升高，但早期由于氣體膨脹速度大于房水流出，而導(dǎo)致眼壓暫時升高，可用降壓藥）、角膜內(nèi)皮混濁、玻璃體混濁或液化加重、出現(xiàn)新裂孔等[1]。但是在關(guān)注氣體本身毒性及并發(fā)癥的同時，還應(yīng)該特別關(guān)注手術(shù)后的患者體位，長時間固定面向下體位可能會導(dǎo)致黃斑區(qū)、視神經(jīng)的繼發(fā)改變，從而引起不可逆性視力下降。

本研究5例視網(wǎng)膜脫離患者手術(shù)后，視網(wǎng)膜均成功復(fù)位，手術(shù)順利無并發(fā)癥。但在術(shù)后隨訪1個月～6年的時間內(nèi)，5例患者術(shù)后視力均較術(shù)前下降。特別是其中4例患者術(shù)前視力較好，術(shù)前矯正視力0.6～1.0，術(shù)后矯正視力為0.1～0.2，視力下降非常明顯。術(shù)后眼底檢查3例患者出現(xiàn)不同程度的視神經(jīng)萎縮；OCT檢查2例黃斑區(qū)中心凹曲線變平，2例黃斑區(qū)薄變，1例發(fā)生黃斑裂孔?；颊呓?jīng)成功的視網(wǎng)膜脫離復(fù)位手術(shù)后，視力下降的原因值得思考。

本研究中，術(shù)后有3例患者曾出現(xiàn)一過性眼壓升高，但經(jīng)用藥后，眼壓均迅速控制在正常范圍內(nèi)，不至于導(dǎo)致視神經(jīng)萎縮。術(shù)后所有患者晶狀體混濁程度沒有加重。本組患者術(shù)中填充C2F62例（均為混合氣體，濃度16～20%），填充C3F83例（混合氣體1例，濃度20%；純氣2例，劑量分別為0.5ml、0.6m l），考慮到玻璃體腔注氣過程的實(shí)際氣體損耗及患者術(shù)后的眼壓變化監(jiān)測（患者一過性眼壓升高3例，其中1例發(fā)生在術(shù)后第1天，其余2例均發(fā)生在術(shù)后1周后），上述使用氣體濃度、劑量均在合理范圍內(nèi)。術(shù)后1個月時眼內(nèi)氣體均基本吸收，沒有明顯的玻璃體腔混濁。因此可以除外術(shù)后青光眼、白內(nèi)障、氣體膨脹、氣體遮擋等因素導(dǎo)致的視力下降。

本研究中所有病例一個重要共同特點(diǎn)為，所有患者手術(shù)后均采取嚴(yán)格面向下體位（每天16～24小時，至少維持2周）。術(shù)后長時間面向下體位，導(dǎo)致黃斑區(qū)持續(xù)處于氣體頂壓的最大受力點(diǎn)，引起黃斑區(qū)長時間處于脫水狀態(tài)，導(dǎo)致黃斑區(qū)曲線低平、薄變、甚至裂孔。此外長時間氣體的頂壓可能引起神經(jīng)節(jié)細(xì)胞及光感受器的損傷，導(dǎo)致視神經(jīng)萎縮，這可能是上述患者術(shù)后視力下降最主要的原因。

近來越來越多的研究表明，對于黃斑裂孔行玻璃體切除、惰性氣體填充后，采取非面向下體位、或者短期（3天）面向下體位，對于孔徑＜400μm的黃斑裂孔手術(shù)成功率沒有差別[4-7]，但可以明顯減輕患者因體位導(dǎo)致的不適。

Chen等[8]比較了孔源性視網(wǎng)膜脫離行玻璃體切除聯(lián)合氣體填充后，嚴(yán)格面向下體位（手術(shù)后每天保持面向下體位至少16個小時，至少維持7天）和可調(diào)節(jié)體位（頭位完全依賴于裂孔的位置）對手術(shù)成功率的影響。該研究納入68例急性孔源性視網(wǎng)膜脫離患者，結(jié)果表明，嚴(yán)格面向下體位組和可調(diào)節(jié)體位組的初次手術(shù)后成功率分別為89.7%和92.3%，兩組之間手術(shù)成功率差別沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=1.00）。術(shù)后3個月嚴(yán)格面向下體位組和可調(diào)節(jié)體位組的最佳矯正視力分別為0.74±0.25、0.77±0.36,兩組之間同樣沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差別（P=0.41）。以上有關(guān)黃斑裂孔及孔源性視網(wǎng)膜脫離的研究均表明，視網(wǎng)膜裂孔不需要?dú)怏w的垂直頂壓，只需要?dú)怏w的覆蓋即可[4-8]。

可調(diào)節(jié)體位并不影響孔源性視網(wǎng)膜脫離行玻璃體切除、惰性氣體填充的手術(shù)成功率，長時間的嚴(yán)格面向下體位，對提高手術(shù)成功率無益；相反，氣體的長時間垂直頂壓，可能造成黃斑區(qū)和視神經(jīng)的永久性損害，導(dǎo)致術(shù)后不可逆性視力下降，并可能因長期固定體位增加了患者發(fā)生其他并發(fā)癥，如頸椎病、心臟不適、靜脈血栓等的風(fēng)險(xiǎn)。因此對于孔源性視網(wǎng)膜脫離行玻璃體切除、惰性氣體填充術(shù)后，宜采用可調(diào)節(jié)體位而非嚴(yán)格的面向下體位。此外，本研究病例數(shù)較少，對術(shù)后黃斑區(qū)、視神經(jīng)等結(jié)構(gòu)和功能的改變，還需要更多組織學(xué)、電生理學(xué)方面的證據(jù)。

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Analysis on visual acuity decline after vitrectom y w ith inert gas tam ponade in rhegmatogenous retinal detachment

WANG Cong,ZHANG Yongpeng.
Beijing Tongren Hospital,Capital Medical University,Beijing 100730,China

OBJECTIVE To investigate the cause of visual acuity decreased in patientswith rhegmatogenous retinal detachment after vitrectomy combined with inert gas filling.METHODS Itwas a retrospective case study. From 2008 to 2010,156 cases underwent vitrectomy combined with inert gas filling due to rhegmatogenous retinal detachment in our hospitalwere studied,to observe their retinal condition after surgery,the best corrected visual acuity（BCVA）,variation ofoptic nerve andmacula before and after surgery.Then the reason for the vision decline was analyzed.RESULTS Therewere 5 cases'visual acuity dropped in 156 cases,including 2males and 3 females, aged 27 to59 yearsand themean agewas47.6±12.5years.The five patientswere treated by vitrectomy,heavywater, retinal reattachment,intraocular photocoagulation and inert gas filling.Specifically,two patients were dealt with C2F6 gasand 3 caseswere treated by C3F8 gas.Their preoperative BCVA ranged from 0.1 to 1.0 and five patientsall enjoyed successful retinal reattachment.After absorption of inert gas,5 patients suffered visual acuity decline.The patientswere followed up for 1month to 6 years,the BCVA ranged from 0.03 to 0.2,and 3 of them developed optic atrophy.The optical coherence tomography showed flattened curve of central fovea ofmacula in two cases,macular degeneration in 2 cases,macular hole in 1 case.The five patients all followed prone position strictly after surgery. CONCLUSIONS The reason for the decreased visual acuity of patients after vitrectomy combined with inert gas fillingwere complex.In addition to retinal detachment involvingmacular damage,the gas concentration,postoperative intraocular pressure,postoperative cataract and other factors,itmight also concern retinal dehydration status due to the strictly prone position after surgery.

vitreoretinal surgery;retinal detachment;inert gas;prone position;vision

R774.1

B

1002-4379（2017）03-0171-04

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2017.03.008

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院，北京同仁眼科中心，北京市眼科學(xué)與視覺科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京100730

張永鵬，E-mail：havenotzhang@163.com