馬宏杰，李月靈，曹雙勝

·論著：臨床經(jīng)驗·

杞菊地黃丸治療不同角膜屈光術(shù)后干眼的臨床研究

馬宏杰1，李月靈2，曹雙勝3

目的觀察杞菊地黃丸治療不同角膜屈光手術(shù)后干眼的臨床療效。方法將不同角膜屈光手術(shù)后干眼患者90例(180眼)隨機分為兩組：治療組和對照組，對照組局部點0.1%玻璃酸鈉滴眼液(海露)，治療組在此基礎(chǔ)上加用中成藥杞菊地黃丸，空腹口服，10粒/次，3次/日，記錄治療前、后患者自覺癥狀、角膜熒光素鈉染色、淚膜破裂時間、淚液分泌試驗等變化情況。結(jié)果治療1個月，治療組自覺癥狀較對照組明顯改善（P<0.05）。療效比較，治療組總有效率為96.7%，對照組為86.7%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.006）。FL評分：治療組治療前為8.5±2.7，治療后為1.7±0.6，治療前后比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）；對照組治療前為8.4±3.1，治療后為3.5±0.9，治療前后比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）；兩組治療后比較，t=-15.787，P＜0.001，差異有統(tǒng)計學意義，治療組療效優(yōu)于對照組。BUT：治療組治療前為（9.20±3.07）s，治療后為（16.37± 3.26）s，治療前后比較，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.005）；對照組治療前為（9.28±3.09）s，治療后為（12.81±3.03）s，治療前后比較，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.006）；兩組治療后比較，t=5.093，P=0.01，差異有統(tǒng)計學意義，治療組療效優(yōu)于對照組。SIT：治療組治療前（10.23±3.07）mm，治療后（19.68±4.37）mm，治療前后比較，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.001）；對照組治療前為（10.26±3.09）mm，治療后（13.96±4.43）mm，治療前后比較，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.008）；兩組治療后比較，t=3.257，P=0.02，差異有統(tǒng)計學意義，治療組療效優(yōu)于對照組。結(jié)論治療不同角膜屈光手術(shù)后的干眼，杞菊地黃丸聯(lián)合0.1%玻璃酸鈉滴眼液的療效優(yōu)于單純使用0.1%玻璃酸鈉滴眼液。

角膜屈光手術(shù)；干眼癥；杞菊地黃丸；人工淚液

隨著科學技術(shù)發(fā)展，角膜屈光手術(shù)也越來越先進、越普及，準分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（Laser in Situ Keratomileusis，LASIK）和準分子激光上皮下角膜磨鑲術(shù)(Laser-assisted subepithelial keratomileusis，LASEK）因其綜合優(yōu)勢已成為矯正屈光不正的主流手術(shù)方式，并且隨著飛秒激光引入和全飛秒技術(shù)的不斷成熟，飛秒激光基質(zhì)透鏡切除術(shù)（Femto-Second Lenticule Extraction，F(xiàn)LEx）和全飛秒激光微小切口基質(zhì)透鏡切除術(shù)(small incision lenticule extraction，SMILE)亦得到廣泛普及，成為矯正屈光不正的常用方法[1]，其術(shù)后視覺質(zhì)量良好，并發(fā)癥少、安全性高。但術(shù)后患者常有眼部異物感、干澀感及疼痛等不適癥狀，不同程度影響患者術(shù)后滿意度。現(xiàn)代醫(yī)學主要是對癥治療，緩解癥狀，而筆者采用杞菊地黃丸聯(lián)合人工淚液治療不同角膜屈光術(shù)后干眼取得較好療效，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究對象均為2013年6月至2015年10月分別在鄭州博愛眼耳鼻喉醫(yī)院眼科、鄭州頤和醫(yī)院眼科行角膜屈光矯正手術(shù)的患者共210例（420只眼），選擇其中術(shù)后出現(xiàn)干眼的90例（180只眼）作為觀察對象。隨機分為治療組和對照組。治療組45例（90眼），其中男19例（38眼），女26例（52眼）；年齡19～40歲，平均25.9歲。對照組45例（90眼），其中男24例（48眼），女21例（42眼）；年齡19～39歲，平均28.6歲。術(shù)式：LASIK 61例（122眼），LASEK 15例（30眼），飛秒激光14例（28眼）。兩組患者年齡、性別等經(jīng)統(tǒng)計學處理差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

按照《干眼臨床診療專家共識》[2]標準制定出如下診斷標準：（1）有眼干澀感、異物感、燒灼感、疲勞感、不適感及視力波動等主觀癥狀之一和淚液分泌試驗（Schirmer Itest，SIT）≤5mm/5min，淚膜破裂時間（tearbreak-up time，BUT）≤5s可診斷干眼；（2）有眼干澀感、異物感、燒灼感、疲勞感、不適感及視力波動等主觀癥狀之一和5 s＜BUT≤10 s或5mm/5min

1.3 治療方法

對照組患者術(shù)眼局部點0.1%玻璃酸鈉滴眼液（海露，德國URSAPHARM Arzneimittel GmbH生產(chǎn)，不含防腐劑；批準文號：H20100382），每次1~2滴，4次/日，用藥1個月。治療組除局部點眼外，加服杞菊地黃丸（河南省宛西制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字Z41021905），10粒/次，3次/日，空腹口服。2組治療時間均為1個月，觀察并記錄患者治療前后自覺癥狀、FL、BUT、SIT的變化，評價療效。

1.4 療效評定標準

干眼療效評定標準：參照診斷標準，以臨床癥狀、淚液分泌量（SIT）、淚膜破裂時間（BUT）、熒光素角膜染色（FL）為觀察指標。對患者癥狀和體征檢測采用記分法，以癥狀和體征較重眼為研究對象。癥狀分值標準如下：無癥狀者為0分，以輕（偶然）、中（經(jīng)常）、重（持續(xù)）程度分別記為1、2、3分；SIT：10mm以上記為0分，7~9mm、4~6mm、0~3mm分別記為1、2、3分；BUT：10s以上記為0分，7~9s、4~6s、0~3s分別記為1、2、3分；FL[2]：無著色記為0分，1~4點、5~ 8點、9~12點分別記為1、2、3分。干眼癥狀分為消除、改善、無改善三個等級。顯效：干眼癥狀全部消失，F(xiàn)L陰性，BUT≥10s，SIT≥10mm，療效指數(shù)≥70%。有效：干眼癥狀減輕，F(xiàn)L范圍縮小，BUT比治療前延長2秒，5mm≤SIT＜10mm，或濾紙濕長比治療前增加1mm以上，療效指數(shù)在30%~69%之間。無效：干眼癥狀無改善，F(xiàn)L范圍基本不變或變大，BUT不變或較治療前縮短，SIT＜5mm，療效指數(shù)＜30%。療效指數(shù)=（治療前癥狀總積分－治療后癥狀總積分）/治療前癥狀總積分×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法

試驗數(shù)據(jù)均采用spss 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析。參數(shù)檢驗用成組t檢驗，配對t檢驗。非參數(shù)檢驗采用χ2檢驗，等級資料兩樣本比較采用兩個相關(guān)樣本的秩和檢驗。定量資料的統(tǒng)計描述用均數(shù)±標準差（ˉ±s）表示。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 自覺癥狀及療效比較

自覺癥狀：治療組干眼癥狀消除36例（80.0%），改善6例（13.3%），無改善3例（6.7%）；總有效率93.3%；對照組干眼癥狀消除30例（66.7%），改善9例（20.0%），無改善6例（13.3%），總有效率86.7%。兩組患者自覺癥狀均較治療前明顯改善，但治療組改善更明顯，經(jīng)卡方檢驗，χ2=7.786，P=0.020，差異有統(tǒng)計學意義。

療效比較：治療1個月后，治療組顯效35眼（77.8%），有效8眼（17.8%），無效2眼（4.4%），總有效率96.7%；對照組顯效28眼（62.2%），有效11眼（24.4%），無效6眼（13.3%），總有效率86.7%；兩組療效比較，χ2=10.176，P=0.006，治療組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。

2.2 主觀癥狀積分、FL、BUT及SIT比較

治療前兩組主觀癥狀積分比較，差異無統(tǒng)計學意義；治療后的差異有統(tǒng)計學意義，治療組在癥狀改善方面優(yōu)于對照組。兩組FL比較：治療前差異無統(tǒng)計學意義；治療后t=-15.787，P<0.001，差異有統(tǒng)計學意義，治療組在FL分方面少于對照組（表1）。兩組BUT比較：治療前，差異無統(tǒng)計學意義（P= 0.7）；治療后的差異有統(tǒng)計學意義（P=0.01），治療組在改善BUT方面優(yōu)于對照組。兩組SIT比較：治療前的差異無統(tǒng)計學意義（P=0.8）；治療后的差異有統(tǒng)計學意義（P=0.02），治療組在增加SIT方面優(yōu)于對照組（表1）。

表1 兩組角膜屈光手術(shù)后干眼患者治療前后各項指標比較

3 討論

LASIK、LASEK、FLEx、SMILE等已成為常見的角膜屈光手術(shù)方式，其矯治屈光不正療效優(yōu)越。干眼是各種角膜屈光術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，部分患者干眼不適癥狀嚴重而持續(xù)，已影響患者舒適度及生活質(zhì)量。角膜屈光術(shù)后干眼發(fā)病機制主要是醫(yī)源性角膜神經(jīng)損傷[1,3-4]。角膜感覺神經(jīng)絕大多數(shù)來源于三叉神經(jīng)眼支，主要集中在角膜厚度前2/3部分[1,5-6]，手術(shù)能損傷分泌黏蛋白的杯狀細胞、破壞角膜上皮細胞層及切斷角膜中神經(jīng)纖維，反射弧遭破壞，角膜知覺減退，引起眼瞼瞬目動作減少，使淚膜喪失穩(wěn)定性，同時術(shù)中表面麻醉藥物及術(shù)后廣泛應(yīng)用含有防腐劑的激素類、抗生素類滴眼液導(dǎo)致或加重干眼的發(fā)生。目前的治療主要是術(shù)后直接使用人工淚液點眼，它雖有助于術(shù)后淚膜恢復(fù)，但不能促進分泌淚液，更不能修復(fù)眼表。干眼在中醫(yī)屬于“白澀癥”“神水將枯”等范疇，如《諸病源候論·目澀候》：“其液竭者，則目澀”。又如《證治準繩·七竅門》記載有“神水將枯”。中醫(yī)眼科臨床醫(yī)生對角膜屈光手術(shù)后發(fā)生的淚膜不穩(wěn)定導(dǎo)致的干眼進行了一些研究[7-9]，角膜屈光手術(shù)患者多為青壯年，中醫(yī)認為：肝主淚液，潤澤目珠；腎者水臟，主津液；肝腎精血互生，輸送至目珠，化為目外潤澤之水潤澤目珠；而近視患者平素肝腎陰精不足、目失濡養(yǎng)形成近視，不同角膜屈光手術(shù)均能損傷目絡(luò)，絡(luò)脈瘀阻，氣機阻滯，陰精不能上潤目珠、敷布精微，目珠喪失潤澤之水形成干眼。由此可見，肝腎陰虛，目失所養(yǎng)是角膜屈光術(shù)后干眼發(fā)生的主要病機。

杞菊地黃丸為眼科經(jīng)典名方，由枸杞子、菊花、熟地黃、山藥、山茱萸、茯苓、澤瀉、丹皮組成，方中枸杞子補益肝腎之陰精而明目；菊花清肝熱退翳明目；熟地黃、山藥、山茱萸配伍應(yīng)用具有滋陰補血、滋補肝腎、填精補髓功效；丹皮涼血化瘀，清肝明目；茯苓、澤瀉健脾滲濕；諸藥配伍，補瀉并用，共奏補益肝腎、滋陰補血、生精益髓，從而使津液生化有源，達滋水明目之效?，F(xiàn)代研究也發(fā)現(xiàn)[10-13]，性激素能調(diào)控淚腺和瞼板腺的分化、發(fā)育及分泌，而熟地、山茱萸、丹皮、山藥、茯苓、澤瀉組方，能調(diào)節(jié)機體下丘腦-腺垂體-性腺軸的功能[14]；杞菊地黃湯可明顯降低原發(fā)性干燥綜合征患者全血黏度（低切、高切）、血漿黏度、全血還原黏度（低切、高切）、ESR、血細胞沉降率方程K值、紅細胞最大聚集指數(shù)，提高變形指數(shù)，改善微循環(huán)[15]；Chang等[16]發(fā)現(xiàn)杞菊地黃湯有維持淚液基礎(chǔ)分泌量，增加淚膜的穩(wěn)定性，減少角膜上皮異常性的作用。本次研究結(jié)果顯示，兩組治療1個月后，患者眼干澀感等不適癥狀均較治療前有不同程度改善，說明杞菊地黃丸能有效緩解眼部癥狀、療效優(yōu)于對照組，治療后在延長BUT（P＜0.05）、促進淚液分泌及恢復(fù)角膜病損方面優(yōu)于單純?nèi)斯I液組（P＜0.05）。但其遠期療效尚待進一步觀察。其機理可能為杞菊地黃丸通過調(diào)節(jié)機體下丘腦-腺垂體-性腺軸的功能，進一步調(diào)控淚腺和瞼板腺分泌，具體機理尚需進一步研究。

[1]楊穎,左晶,張傳偉,等.不同角膜屈光手術(shù)對基底膜下神經(jīng)的影響[J].國際眼科雜志,2015,15（8）:1429-1431.

[2]劉明華,盧亞梅,傅峪松,等.中藥治療淚液缺乏性干眼病臨床研究[J].中華醫(yī)學實踐雜志,2009,8（11）:670-672.

[3]中華醫(yī)學會眼科學分會角膜病學組.干眼臨床診療專家共識[J].中華眼科雜志,2013,49（1）:73-75.

[4]栗慧娜,錢濤,李一壯.屈光手術(shù)對角膜神經(jīng)的影響[J].國際眼科雜志,2012,12（3）:454-457.

[5]Marfurt CF,Cox J,Deek S,et al.Anatomy of the human cornealinnervation[J].Exp Eye R es,2010,90（4）:478-492.

[6]Al-AqabaMA,FaresU,Suleman H,etal.Architectureand distribution ofhuman cornealnerves[J].Br JOphthalmol,2010,94（6）:784-789.

[7]徐輝.除風益損湯治療LASEK術(shù)后干眼的臨床觀察[J].中國中醫(yī)眼科雜志,2015,25（1）:71-73.

[8]徐輝,周小軍.除風益損湯治療準分子激光原位角膜磨鑲術(shù)后干眼癥46例[J].中醫(yī)雜志,2008,49（10）:909.

[9]陳淑惠,張敏,葉潤才,等.加味杞菊地黃湯聯(lián)合人工淚液治療肝腎陰虛型干眼癥[J].新中醫(yī),2015,47（2）:123-124.

[10]何燕玲,黎曉新,鮑永珍,等.雌激素受體基因多態(tài)性與絕經(jīng)后干眼癥的相關(guān)性的研究[J].眼科學報,2006,22（4）:223-236.

[11]Annan JE,Chauhan SK,Ecoiffier T,et al.Characterization of effector T cells in dry eye disease[J].Invest Ophthalmol Vis Sci,2009,50（8）:3802-3807.

[12]Suzuki T,Schirra F,Richards SM,et al,Estrogen and progesterone control of gene expression in themousemeibomain gland[J].Invest Ophthalmol VisSci,2006,47（1）:158-168.

[13]Suzuki T,Schirra F,Richards SM,et al.Estrogen and progesterone control of gene expression in themousemeibomain gland[J].Invest Ophthalmol VisSci,2008,49（5）:1797-1808.

[14]馬淵,周文霞,程軍平,等.六味地黃湯對快速老化模型小鼠下丘腦-垂體-卵巢軸的調(diào)節(jié)作用及機制研究[J].中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2004,24（4）:325.

[15]李榮良,韓扣蘭,戴小麗,等.杞菊地黃湯對原發(fā)干燥綜合征患者血液流變學的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2010,8（4）:505-507.

[16]Chang YH,Lin H,LiWC.Clinical evaluation of the traditional Chinese presciption QiJuDiHuangWan For dry eye[J].Phytother Res, 2005,19（4）:349-354.

Clinicaleffect of Qiju Dihuang pillson dry eye after corneal refractive surgery

MA Hongjie,LIYueling, CAO Shuangsheng.
Zhengzhou Bo-ai Oph.and E.N.T Hospital, Zhengzhou 450000,China

OBJECTIVE To observe the clinical efficacy of Qiju Dihuang pills on dry eye after corneal refractive surgery. METHODS Ninety cases(180 eyes)with dry eyeafter corneal re-fractive surgerywere included and randomly divided into treatmentgroup and controlgroup.Patients in controlgroup was treated by 0.1%sodium hyaluronate eye drops;On this basis,subjects in treatment group were administrated with Chinesemedicine Qiju Dihuangpillsonemptystomach in regimeof10 pilla time,3 timesperday.Data involving symptoms,corneal fluorescein test,tear break-up time,Schirmer I test and other changeswere recorded before and after intervention.RESULTS Onemonth after treatment,the symptoms of patients in the treatment group were significantly improved in contrast to controlgroup(P<0.05).The totaleffective ratewas96.7%in the treatmentgroup and 86.7%in the controlgroup,the differencewas statistically significant(P=0.006).FL score:Resultof treatment group was 8.5±2.7 before treatmentand 1.7±0.6 after treatment,and the differencewas statistically significant(P< 0.001);the score of controlgroup was8.4±3.1 before treatmentand3.5±0.9 after treatment.The differencewas statistically significant(P<0.001).The difference ofdata after treatmentbetween the two groupswasstatistically significant (t=-15.787,P<0.001).In otherwords,treatmentgroup

more favorable effect than controlgroup.BUT:The levelof BUT in the treatmentgroup was9.20±3.07sbefore treatmentand 16.37±3.26safter treatment,and thedifferencewasstatisticallysignificant(P=0.005).The levelof BUT in the controlgroup was9.28±3.09s before treatmentand 12.81±3.03s after treatment,and the differencewas statistically significant(P=0.006).The difference between two groups after treatmentwas statistically significant(t=5.093,P=0.01).The BUT efficacy of the treatment group was better than that of the control group.SIT:In treatment group,the average length of SITwas 10.23±3.07mm before treatmentand19.68±4.37mm after treatment,the differencewas statistically significant（P=0.001）;In controlgroup, the average length of SITwas10.26±3.09mm before treatmentand 13.96±4.43mm after treatment,the differencewas statistically significant（P=0.008）;the difference between the two groupswasstatistically significant（t=3.257,P= 0.02）after treatment.Specifically,the SIT efficacy of the treatment group was better than that of the control group. CONCLUSIONSOn dry eye after different corneal refractive surgery,the effectof Qiju Dihuang pills combined with 0.1%sodium hyaluronate eye dropswasmore effective than 0.1%sodium hyaluronate eye dropsalone.

corneal refractive surgery;dry eye;Qiju Dihuang pills;artificial tears.

R777.34;R778.1

B

1002-4379（2017）03-0150-04

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2017.03.003

1鄭州博愛眼耳鼻喉醫(yī)院眼科，鄭州450000；2黃河科技學院，鄭州450000；3鄭州頤和醫(yī)院眼科，鄭州450000

馬宏杰，E-mail：1025653381@QQ.com