熊海洋

摘 要 目的：對(duì)顯微外科手術(shù)治療急性期顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的療效進(jìn)行探討分析。方法：選取采用顯微外科手術(shù)治療的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者50例隨訪12個(gè)月，對(duì)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)效果及術(shù)后并發(fā)癥情況進(jìn)行記錄分析。結(jié)果：隨訪12個(gè)月，2例死亡，死亡率為4%；所有患者均手術(shù)成功，平均手術(shù)時(shí)間（61.1±17.6）min，平均術(shù)中出血量（45.1±16.8）ml。術(shù)后6個(gè)月預(yù)后良好率顯著優(yōu)于術(shù)后3個(gè)月，術(shù)后12個(gè)月預(yù)后良好率顯著優(yōu)于術(shù)后6個(gè)月。術(shù)后1例患者出現(xiàn)肺部感染，1例患者出現(xiàn)遲發(fā)性缺血性障礙。結(jié)論：急性期顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者采用顯微外科手術(shù)法進(jìn)行治療，具有預(yù)后好、死亡率低、無嚴(yán)重并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)。

關(guān)鍵詞 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 急性期 顯微外科手術(shù)

中圖分類號(hào)：R651.12 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1006-1533（2017）13-0040-02

Clinical effect of microsurgery in the treatment of 50 cases of acute intracranial aneurysm

XIONG Haiyang

（Department of Neurosurgery， Xinyang Central Hospital， Xinyang 464000， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the effect of microsurgery on intracranial aneurysms at acute stage. Methods： Fifty patients with intracranial aneurysms treated with microsurgery were selected and followed up for 12 months. The operation time， the bleeding volume， the efficacy of operation and postoperative complications were analyzed. Results： After 12 months of follow-up， there were 2 patients died with 4% mortality. All patients were successfully operated and the average operation time was （61.1±17.6） min， and the average intraoperative bleeding volume was （45.1±16.8） ml. The rate of good prognosis was higher at 6 months after operation than 3 months after operation and 12 months after operation than the 6 months after operation. There were one patient occurred postoperative pulmonary infection and another one the delayed ischemic disorder. Conclusion： Microsurgical treatment of intracranial aneurysms at acute stage possesses such advantages as good prognosis， low mortality and no serious complications.

KEY WORDS intracranial aneurysm； acute phase； microscopic surgical treatment

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤主要指發(fā)生于顱內(nèi)動(dòng)脈管壁上的異常膨出，其主要臨床癥狀為意識(shí)障礙、劇烈頭痛、可能伴有神經(jīng)功能障礙。近年來隨著影像學(xué)、顯微神經(jīng)外科技術(shù)的飛速發(fā)展，大大降低了顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，提高了患者預(yù)后。本研究就我院采用顯微外科手術(shù)治療急性期顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的結(jié)果及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)進(jìn)行匯報(bào)。裂3 d之內(nèi)為急性期）。所有患者均經(jīng)過頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography， CT）、磁共振成像（magnetic resonance imaging， MRI）及數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography， DSA）檢查確診為動(dòng)脈瘤[1]。主要臨床癥狀：突發(fā)劇烈的頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直、嘔吐、意識(shí)精神及視力障礙、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，少數(shù)患者伴有昏迷情況發(fā)生。所有患者均能配合完成手術(shù)，排除非動(dòng)脈瘤患者、合并其他臟器嚴(yán)重功能障礙者、其他惡性腫瘤患者及有手術(shù)禁忌證者。其中男23例，女27例；年齡28～78歲，平均年齡（58.9±6.7）歲。其中前交通動(dòng)脈瘤13例，后交通動(dòng)脈瘤8例，大腦前動(dòng)脈瘤9例，大腦中動(dòng)脈瘤11例，大腦后脈動(dòng)脈瘤5例，基底動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤2例，小腦上動(dòng)脈瘤2例。腫瘤大?。?2枚<0.5 cm，19枚0.6～1.5 cm，8枚1.6～2.5 cm，1枚>2.5 cm。入院時(shí)患者Hunt-Hess分級(jí)[2]：27例Ⅰ級(jí)，9例Ⅱ級(jí)，7例Ⅲ級(jí)，5例Ⅳ級(jí)，2例Ⅴ級(jí)。

1.2 手術(shù)治療

患者均采用氣管插管靜吸復(fù)合麻醉，術(shù)中給予鈣拮抗劑防治腦血管痙攣（尼莫同，持續(xù)靜脈滴注），按照患者顱內(nèi)壓具體情況給予適量甘露醇及速尿脫水降顱壓，利于術(shù)中操作。手術(shù)中具體手術(shù)入路方式依據(jù)動(dòng)脈瘤具體部位而定。

在本研究中患者進(jìn)行改進(jìn)Yasargil入路或額顳入路。在顯微鏡直視下，開放相應(yīng)腦池，將同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈充分暴露，解剖出載瘤動(dòng)脈，對(duì)載瘤動(dòng)脈進(jìn)行暫時(shí)阻斷。在腦池內(nèi)解剖動(dòng)脈瘤頸部，準(zhǔn)確識(shí)別動(dòng)脈瘤與周圍組織的結(jié)構(gòu)關(guān)系，盡量避免觸及動(dòng)脈瘤底部。顯微鏡下對(duì)載瘤動(dòng)脈與動(dòng)脈瘤的交界線進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，將瘤頸解剖至可安放動(dòng)脈瘤夾的程度，選擇合適的動(dòng)脈瘤夾閉瘤蒂。動(dòng)脈瘤夾閉后采用小注射器穿刺瘤體抽吸血液。值得注意的是，如患者瘤體較大需行分離切除，雙極電凝封閉切口邊緣。然后在神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下檢查動(dòng)脈瘤夾閉是否完全及對(duì)周圍神經(jīng)血管有無壓迫。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者均隨訪12個(gè)月以上，對(duì)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)效果及術(shù)后并發(fā)癥情況進(jìn)行記錄分析。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

患者預(yù)后采用日常生活能力格拉斯哥（Glasgow Outcome Scale， GOS）評(píng)分體系進(jìn)行評(píng)價(jià)[3]，共分為5個(gè)等級(jí)：Ⅰ級(jí)：死亡；Ⅱ級(jí)：植物生存僅有最小反應(yīng)；Ⅲ級(jí)：重殘；Ⅳ級(jí)：中殘生活可自理；Ⅴ級(jí)：恢復(fù)良好，可進(jìn)行正常生活，但仍存在輕度缺陷。Ⅰ～Ⅳ級(jí)為預(yù)后不良，Ⅴ級(jí)為預(yù)后良好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者隨訪結(jié)局

隨訪12個(gè)月，本研究50例患者中共2例死亡，死亡率為4%；死亡患者中1例為前交通動(dòng)脈瘤，動(dòng)脈瘤直徑為23 mm，Hunt-Hess分級(jí)為V級(jí)，1例為基底動(dòng)脈瘤，動(dòng)脈瘤直徑為16 mm，Hunt-Hess分級(jí)為IV級(jí)。

2.2 患者手術(shù)情況及預(yù)后結(jié)果

所有患者均手術(shù)成功，平均手術(shù)時(shí)間（61.1±17.6）min，平均術(shù)中出血量（45.1±16.8）ml。50例患者均隨訪12個(gè)月以上，術(shù)后6個(gè)月預(yù)后良好率顯著優(yōu)于術(shù)后3個(gè)月（χ2=3.933 9，P<0.05），術(shù)后12個(gè)月預(yù)后良好率顯著優(yōu)于術(shù)后6個(gè)月（χ2=3.289 4，P<0.05，表1）。

2.3 患者并發(fā)癥發(fā)生情況

術(shù)后1例患者出現(xiàn)肺部感染，進(jìn)行抗炎癥化痰處理后好轉(zhuǎn)；1例出現(xiàn)遲發(fā)性缺血性障礙，給予加大尼莫同泵入速度，改善腦部微循環(huán)處理后，癥狀顯著好轉(zhuǎn)。

3 討論

顯微手術(shù)已經(jīng)成為治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的重要、有效的方法，術(shù)前的準(zhǔn)確診斷、手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇、手術(shù)方式的合理選擇及術(shù)后合理有效的防治并發(fā)癥均是提高手術(shù)成功率的重要因素。本研究結(jié)果顯示，急性期顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者采用顯微外科手術(shù)法進(jìn)行治療，具有預(yù)后好，死亡率低，無嚴(yán)重并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)，但今后需對(duì)大樣本數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，行前瞻性研究，以指導(dǎo)臨床治療，提高患者預(yù)后及生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

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[2] Kapapa T， Tjahjadi M， K？nig R， et al. Which clinical variable influences health-related quality of life the most after spontaneous subarachnoid hemorrhage？ Hunt and Hess scale， Fisherscore， World Federation of Neurosurgeons score， Brussels coma score， and Glasgow coma score compared[J]. World Neurosurg， 2013， 80（6）： 853-858.

[3] Sharma M， Brown B， Madhugiri V， et al. Unruptured intracranial aneurysms： comparison of perioperative complications， discharge disposition， outcome and effect of calcification， between clipping and coiling： a single institution experience[J]. Neurol India， 2013， 61（3）： 270-276.