郭遂蓮，阮繼深

(遂川縣婦幼保健院，江西 遂川 343900)

高危型HPV陽性陰道鏡檢查的應(yīng)用價(jià)值

郭遂蓮，阮繼深

(遂川縣婦幼保健院，江西 遂川 343900)

目的：探討采用高危型人乳頭瘤病毒(HPV)感染、宮頸刮片篩查法進(jìn)行宮頸癌初篩的效果以及高危型HPV初篩陽性全部納入陰道鏡檢查的可行性。方法：選擇2015年8月—2015年11月35～64 歲的符合篩查條件的單位職工與城鎮(zhèn)居民3 298 例為研究對象(子宮頸完整存在)，同時(shí)采用高危型HPV、傳統(tǒng)巴氏涂片(cps)篩查。對高危型HPV16、18、31、33陽性者，除HPV16、18、31、33陽性者外的其他高危型別陽性同時(shí)宮頸細(xì)胞學(xué)檢查陽性者，單純宮頸細(xì)胞學(xué)檢查陽性者具備其一即進(jìn)行陰道鏡檢查，陰道鏡檢查陽性者行宮頸多點(diǎn)活檢。結(jié)果：3 298 例宮頸癌篩查者中HPV感染率7.61%(251/3 298)，其中高危型HPV感染率7.31%(241/3 298)；病理診斷為不同子宮頸病變的患者中HPV高危感染率93.33%(14/15)，HPV陰性率6.67%(1/15)，cps為不典型鱗狀上皮細(xì)胞(ASCUS)及以上陽性率80%(12/15)，cps陰性(ASCUS以下)率20%(3/15)。結(jié)論：高危型HPV持續(xù)感染是宮頸癌及癌前病變發(fā)生發(fā)展的必要條件，但其基因型分布有地區(qū)、種族和年齡差異。HPV16和18型往往并不位居在前，HPV52、58、31、33、53也可能位居在前，建議HPV高危分型檢測所有陽性者均應(yīng)納入陰道鏡檢查流程。

宮頸癌篩查；人乳頭瘤病毒；傳統(tǒng)巴氏涂片

宮頸癌是最常見的婦女惡性腫瘤，據(jù)WHO估計(jì)，我國每年新發(fā)病例13.15 萬，約占世界宮頸癌新發(fā)病例的28.8%，嚴(yán)重威脅女性的生命健康。由于宮頸癌有較長的癌前病變階段，因此宮頸細(xì)胞學(xué)檢查和/或HPV分型檢測可使宮頸癌得到早期診斷和早期治療。近二三十年的研究已公認(rèn)持續(xù)性高危型HPV感染是宮頸癌的必要條件。有報(bào)道稱，高危型HPV的持續(xù)感染者患CINⅢ的風(fēng)險(xiǎn)增加100～300倍，而高危型HPV陰性者在隨后的2 年內(nèi)發(fā)生高度鱗狀上皮不典型增生(HGSIL)(包括CINⅡ和CINⅢ)的可能性很小。2014年WHO提出用HPV分型檢測作為子宮頸癌篩查的初篩方法，2015年我國HPV分型檢測宮頸癌篩查流程為：HPV16、18陽性→直接陰道鏡檢查；其他型別陽性，需進(jìn)一步行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查(TCT)，對于陰性或CIN Ⅰ級者1 年后重復(fù)HPV和細(xì)胞學(xué)檢查或陰道鏡檢查，CIN Ⅱ、CIN Ⅲ級者陰道鏡檢查、多點(diǎn)活檢。本研究分析35～64 歲的3 298 例通過HPV高危分型檢測和傳統(tǒng)巴氏圖片(cps)同時(shí)進(jìn)行宮頸癌篩查的婦女的結(jié)果，探討將高危型HPV分型檢測作為子宮頸癌及其癌前病變的首選初篩手段，并對初篩HPV高危亞型(常見13或15 種)直接納入陰道鏡檢查的可行性。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年8月—2015年11月在遂川縣婦幼保健院自愿接受宮頸癌篩查的35～64 歲的健康單位職工與城鎮(zhèn)居民3 298 例。所有婦女均有性生活史，子宮頸完整存在。

1.2 方法

1.2.1 采用HPV21分型檢測與cps同時(shí)進(jìn)行

樣本采集：均由本院3 名主治醫(yī)師采集。先行婦科常規(guī)檢查、陰道分泌物檢查、專用刮板刮取宮頸脫落細(xì)胞行巴氏涂片，宮頸取樣器刷取子宮頸脫落細(xì)胞置入特定無菌管，后密封待送檢。檢測方法：第一，傳統(tǒng)巴氏涂片：刮出物均勻沿一個(gè)方向涂抹于毛玻片后，用95%乙醇固定，常規(guī)巴氏染色，干燥后閱片。所有閱片均由檢驗(yàn)科2 名醫(yī)師獨(dú)立閱片和診斷，采用TBS分類法。第二，HPV21分型檢測：采用北京凱普系列PCR+低密度基因芯片+導(dǎo)流雜交技術(shù)的HPV21分型檢測?？梢詸z測出15 種高危HPV亞型，含HPV 16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68型；6 種低危亞型，含HPV 6、11、42、43、44、81(cp8304)。

1.2.2 分流流程

對HPV高危分型為16、18、31、33者直接進(jìn)入陰道鏡檢查；對于其他高危型別者若宮頸細(xì)胞學(xué)陽性含低度鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL)、高度鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)、非典型鱗狀細(xì)胞、不能排外高度鱗狀上皮內(nèi)病變(ASC-H)、未明確診斷意義的不典型鱗狀上皮內(nèi)細(xì)胞(ASC-US)納入陰道鏡檢查；HPV高危分型陰性、細(xì)胞學(xué)陽性者亦進(jìn)入陰道鏡檢查。

1.2.3 病理檢查

陰道鏡下醋白染色陽性或可疑者行宮頸多點(diǎn)活檢。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 高危型HPV感染狀況

自愿接受HPV分型檢測的3 298 例婦女中，HPV感染251 例，總感染率7.61%(251/3 298)，其中高危型HPV感染241 例，感染率7.31%(241/3 298)，單一亞型感染209 例，感染率6.37%(209/3 298)，多重感染(兩種及以上)32 例，感染率0.97%(32/3 298)。15 種HPV亞型中，感染率由高到低依次為：HPV52型2.33%(77/3 298)；HPV58型1.33%(44/3 298)；HPV51型1.09%(36/3 298)；HPV16型0.91%(30/3 298)；HPV39型0.67%(22/3 298)；HPV31和33型各0.39%(13/3 298)； HPV53、 56、 66和68各0.55%(18/3 298)；而HPV18型只有0.06%(2/3 298)。

2.2 高危型HPV檢測與病理學(xué)診斷的關(guān)系

3 298 例婦女中，初篩后進(jìn)入陰道鏡檢查178 例，宮頸活檢病理學(xué)檢查93 例，高危型HPV 86 例，病理診斷為高級別宮頸病變(CINⅡ及其以上病變)19 例，占22.09%；HPV陰性92 例，病理高級別病變0 例(只有1 例CINⅠ)，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。

表1 高危型HPV檢測與組織病理學(xué)診斷 例

2.3 病理學(xué)診斷、高危型HPV檢測與細(xì)胞學(xué)檢測之間的關(guān)系

3 298 例婦女通過篩查后，病理診斷為不同子宮病變25 例，其中宮頸癌(SC)6 例，高危型HPV與細(xì)胞學(xué)檢查均為陽性；CINⅢ級6 例中高危型HPV陽性6 例，而細(xì)胞學(xué)檢查陽性5 例；CINⅡ級7 例中高危型HPV陽性7 例，細(xì)胞學(xué)檢查陽性6 例；CINⅠ級6 例中高危型HPV與細(xì)胞學(xué)檢查均為5 例。兩者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。

表2 病理學(xué)診斷、高危型HPV檢測、 細(xì)胞學(xué)檢測比較 例(%)

3 討 論

宮頸癌的發(fā)生與發(fā)展過程需歷經(jīng)4～5 年，甚至10 余年。發(fā)病年齡多為35～55 歲。病因明確，可以預(yù)防[1]。接近90%的CIN和99%以上的子宮頸癌組織發(fā)現(xiàn)有高危型HPV感染，其中約70%與HPV16和18型相關(guān)[1]。

3.1 HPV亞型感染的分析

在本研究中，高危型HPV高發(fā)型別分別是HPV52(2.34%)、58(1.33%)、51(1.09%)、16(0.91%)型，HPV16型排列第四，還不到HPV52型的一半，而HPV18型在3 298 例中僅有2 例陽性。當(dāng)然HPV18亞型感染在子宮頸腺上皮異?；颊咧杏兄匾饬x，由于子宮頸腺上皮病變的位置較深，子宮頸細(xì)胞學(xué)檢查不易篩查到。相關(guān)研究同樣說明了HPV16型并非最常見，石亮程等[2]對13 542 例長沙市婦科門診患者的調(diào)查顯示，HPV總感染率為32%，最常見型別依次為HPV52、16、58型；Li等[3]對北京市6 385 例婦女進(jìn)行HPV感染的調(diào)查顯示，高危型HPV感染率9.9%，最常見型別依次為16、58、33型；馬莉和叢笑[4]對中日友好醫(yī)院婦科門診就診的15 192 例婦女進(jìn)行高危型HPV分型檢測的調(diào)查研究顯示，HPV總感染率15.57%，感染率最高的依次為HPV16亞型(3.95%)、52亞型(2.86%)、58亞型(2.67)，彭永排和林仲秋[5]對廣州市1 285 例HPV感染的調(diào)查顯示，HPV52感染率最高，然后依次為31、16、58、53型，16、18型分別位于第3位、第9位；汪欣和趙素萍[6]對福州地區(qū)935 例婦女HPV感染情況的顯示HPV16、52、58亞型為最常見，該三種亞型檢出例數(shù)占總亞型檢出例數(shù)的48.9%，這些樣本的研究提示：HPV感染的亞型分布存在著地區(qū)、種族、年齡的差異，其與宮頸癌相關(guān)的型別也因地區(qū)、種族、年齡的不同而不盡相同。

3.2 子宮頸癌及其癌前病變的查出與篩查方法的關(guān)系

本研究中，從CINⅠ～SC不同的宮頸病變共25 例，除1 例CINⅠ級患者的HPV為陰性，其余HPV高危型別均為陽性，說明HPV分型檢測篩查子宮頸癌及其癌前病變具有較好的敏感度和陰性預(yù)測值，分別為96.11%和99.7%[4]。而cps篩查法，CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ級中分別有1 例為陰性，其具有一定比例的假陰性，當(dāng)然，其結(jié)果受影響因素較多，如刮片技巧，涂片、制片、閱片技術(shù)等。正如2015年宮頸癌篩查所示，現(xiàn)在細(xì)胞學(xué)檢查多數(shù)采用TCT，而非cps，因TCT可通過先進(jìn)的制片技術(shù)，排除宮頸黏液細(xì)胞、炎性細(xì)胞、甚至紅細(xì)胞的干擾，診斷水平比cps明顯提高。但從另一方面來講，如資金的投入，HPV分型聯(lián)合宮頸細(xì)胞學(xué)(TCT)檢測如果用于全國大面積普查，目前不一定能普及。這也是本院為何采用HPV分型檢測聯(lián)合cps檢查的原因(實(shí)際上我院從2012年—2015年共進(jìn)行宮頸癌普查46 988 人次，除了這3 298 例聯(lián)合用了HPV分型檢測篩查外，其余43 690 例人次只用了cps篩查)。方案中除HPV16、18型陽性直接進(jìn)入陰道鏡外，其余根據(jù)TCT檢測結(jié)果決定是否行陰道鏡檢查，是為了減少陰道鏡檢查例數(shù)。但從上述高危型HPV感染率來看，初篩后進(jìn)入陰道鏡檢查的比例也在常規(guī)范圍內(nèi)(細(xì)胞學(xué)包括cps與TCT用于宮頸癌初篩后進(jìn)入陰道鏡檢查的比例約為10%左右)。如本研究中高危型HPV感染率7.31%；Li等[3]調(diào)查報(bào)道高危型HPV感染率9.9%；馬莉和叢笑[4]的調(diào)查高危型HPV感染率為15.57%；中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤研究所研究顯示：宮頸浸潤癌和CINⅢ級的HPV感染率均為100%，CINⅡ級為95.3%，CINⅠ級為61.4%，正常人群的HPV感染率為14.2%[7]。本研究中，cps假陰性1 例病理診斷為CINⅡ級的HPV感染為HPV51型，1 例CINⅢ級的HPV感染為HPV58型，按本研究篩查流程，HPV16、18、31、33型感染直接進(jìn)入陰道鏡檢查，其余按cps陽性進(jìn)入陰道鏡檢查，此2 例必漏診，如按高危型HPV13或15種型別陽性者均進(jìn)入陰道鏡檢查，則未漏診。

3.3 子宮頸癌篩查的推薦方案

由于HPV感染的亞型分布存在著地區(qū)、種族、年齡的不同，陰道鏡檢查資源的相對富有(對于縣級醫(yī)院來說，陰道鏡檢查都能具備，甚至一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院都具備，而HPV分型與TCT檢測常不具有)，健康人群中高危型HPV感染率約為7%～16%，參考2016年1月美國婦產(chǎn)醫(yī)師學(xué)會(ACOG)發(fā)布的子宮頸癌篩查和預(yù)防實(shí)踐指南，建議≤30～64 歲的人群行宮頸癌篩查，若采用HPV分型檢測進(jìn)行初篩，初篩后13或15種高危型別陽性者均應(yīng)進(jìn)一步陰道鏡檢查。

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1671-8631(2017)06-0472-03

R737.3

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2016-10-31

(本文編輯：張紅)

郭遂蓮(1975— )，女，江西省遂川縣人，學(xué)士學(xué)位，主治醫(yī)師，主要從事婦產(chǎn)科臨床與保健工作。