丁順，余茂武

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬寧德市醫(yī)院，福建 寧德 352100)

細(xì)菌性陰道病細(xì)胞病理學(xué)分析

丁順，余茂武

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬寧德市醫(yī)院，福建 寧德 352100)

目的：分析宮頸液基細(xì)胞學(xué)線(xiàn)索細(xì)胞診斷誤區(qū)及細(xì)胞改變情況。方法：分析2015年1月—2016年8月門(mén)診、住院或體檢的4 969 例患者宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果及細(xì)菌感染情況、誤診情況及細(xì)胞改變情況。結(jié)果：診斷線(xiàn)索細(xì)胞者475 例，占9.56%，線(xiàn)索細(xì)胞合并上皮細(xì)胞異常13 例，合并白色念珠菌7 例，合并滴蟲(chóng)4 例，合并放線(xiàn)菌2 例。細(xì)菌感染常引起的鱗狀上皮細(xì)胞改變包括核固縮、退變及核周空暈，鑒別診斷主要為鱗狀上皮細(xì)胞乳酸桿菌覆蓋、血液成分背景。結(jié)論：宮頸細(xì)菌感染與促上皮細(xì)胞異常作用無(wú)明顯相關(guān)性，熟練掌握病原細(xì)菌鏡下特點(diǎn)及其引起的細(xì)胞改變?cè)诒苊庹`診誤治方面具有重要意義。

液基細(xì)胞學(xué)；線(xiàn)索細(xì)胞；細(xì)菌性陰道病

宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查主要用于宮頸癌前病變的篩查，對(duì)微生物感染也有提示意義[1]，其應(yīng)用在全世界范圍已經(jīng)非常普遍。宮頸最常見(jiàn)的微生物感染為細(xì)菌，細(xì)菌感染會(huì)引起女性陰道菌群失調(diào)，導(dǎo)致細(xì)菌性陰道病，液基細(xì)胞學(xué)檢查具有病理診斷意義的是線(xiàn)索細(xì)胞的出現(xiàn)，然而筆者發(fā)現(xiàn)線(xiàn)索細(xì)胞有時(shí)也容易誤診，為此復(fù)習(xí)了475 例宮頸液基細(xì)胞學(xué)診斷為線(xiàn)索細(xì)胞的病例，討論其診斷誤區(qū)和細(xì)胞改變情況。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)2015年1月—2016年8月4 969 例門(mén)診、住院以及體檢女性患者(其中體檢752 例)進(jìn)行了宮頸液基細(xì)胞學(xué)TBS檢查。診斷線(xiàn)索細(xì)胞者475 例(其中體檢64 例)，占9.56%，年齡21～73 歲，其中妊娠期10 例，流產(chǎn)1 例，不孕癥7 例，子宮肌瘤35 例，227 例患者臨床診斷為陰道炎，多數(shù)患者無(wú)明顯癥狀。

1.2 方法

采用一次性宮頸專(zhuān)用無(wú)菌細(xì)胞刷順時(shí)針或逆時(shí)針?biāo)?～5圈取宮頸鱗-柱交界處黏膜的脫落細(xì)胞，刷取后置入細(xì)胞保存液中并及時(shí)送檢。細(xì)胞標(biāo)本采用美國(guó)Cytyc公司ThinPrep2000液基膜式薄層細(xì)胞學(xué)檢測(cè)(TCT)設(shè)備進(jìn)行制片，然后進(jìn)行全自動(dòng)巴氏EA染色，中性樹(shù)膠封片，由筆者顯微鏡下閱片，采用TBS診斷報(bào)告系統(tǒng)出具細(xì)胞學(xué)報(bào)告。

1.3 TBS線(xiàn)索細(xì)胞診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]

鱗狀細(xì)胞被一層細(xì)菌(即球桿菌)覆蓋，使細(xì)胞膜模糊不清，形成所謂的線(xiàn)索細(xì)胞，液基涂片下背景是干凈的。

2 結(jié) 果

細(xì)菌感染年齡分布：21～30 歲52 例，31～40 歲120 例，41～50 歲229 例，51～60 歲68 例，61 歲以上6 例，顯示最好發(fā)于31～50 歲。4 969 例患者診斷線(xiàn)索細(xì)胞者475 例，占9.56%。體檢患者752 例，線(xiàn)索細(xì)胞診斷64 例，占8.51%；門(mén)診或住院4 217 例，線(xiàn)索細(xì)胞診斷411 例，占9.75%，顯示門(mén)診或住院線(xiàn)索細(xì)胞診斷率略高于體檢患者。

細(xì)菌感染炎癥情況：輕度炎癥305 例，中度炎癥146 例，重度炎癥24 例。細(xì)菌合并感染情況：白色念珠菌7 例，滴蟲(chóng)4 例，放線(xiàn)菌2 例。細(xì)菌合并宮頸上皮細(xì)胞異常情況：高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)1 例，不除外高級(jí)別上皮內(nèi)病變的非典型鱗狀上皮細(xì)胞(ASC-H)1 例，低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL)3 例，不能明確意義的非典型鱗狀上皮細(xì)胞(ASCUS)8 例。細(xì)菌感染常引起的鱗狀上皮細(xì)胞改變包括核固縮、退變及核周空暈，鑒別診斷主要為鱗狀上皮細(xì)胞乳酸桿菌覆蓋、血液成分背景，見(jiàn)圖1。

A B C D

3 討 論

細(xì)菌性陰道病的發(fā)生與很多因素相關(guān)，包括性生活次數(shù)增加、陰道沖洗次數(shù)過(guò)多、經(jīng)期不清洗外陰、男性性生活前不清洗外陰、不使用避孕套避孕等[2]。約10%的就診女性存在該疾患，發(fā)病率高，且易復(fù)發(fā)，孕期會(huì)引起絨毛膜炎、胎膜早破、早產(chǎn)等風(fēng)險(xiǎn)[3]，與不孕也密切相關(guān)[4]。另外，還會(huì)引起陰道分泌物增加，白帶有魚(yú)腥臭味及外陰痛癢灼熱等癥狀，因此，正確診斷并及時(shí)治療顯得很重要。資料顯示，細(xì)菌感染幾乎可以發(fā)生在成年人中的所有年紀(jì)，多發(fā)于31～50 歲，絕經(jīng)后較少見(jiàn)；可以出現(xiàn)于子宮肌瘤、妊娠、流產(chǎn)、不孕癥等患者；可以合并其他微生物如白色念珠菌、滴蟲(chóng)及放線(xiàn)菌等；可以合并宮頸上皮細(xì)胞異常，與之前的研究相比，似乎與促上皮異常作用無(wú)明顯相關(guān)性[5]，然不少研究卻認(rèn)為其能增加高危型HPV病毒感染風(fēng)險(xiǎn)[6-7]，由于本資料病例有限，尚需進(jìn)一步研究。細(xì)菌感染與就診部門(mén)(門(mén)診、住院及體檢)無(wú)明顯相關(guān)性，這可能與其高感染率及多數(shù)患者無(wú)明顯癥狀有關(guān)。細(xì)菌性陰道病檢測(cè)方法主要有：涂片鏡檢、胺試驗(yàn)、培養(yǎng)法、生化法、熒光抗體法等，各檢測(cè)手段均具有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，本資料方法屬于涂片鏡檢，采用的是液基制片、巴氏染色后鏡檢，較為直觀(guān)可靠。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為涂片中線(xiàn)索細(xì)胞數(shù)量大于20%方可以做出“菌群變化，提示細(xì)菌性陰道病”的診斷，但在實(shí)際閱片中不易衡量，線(xiàn)索細(xì)胞數(shù)量閱片時(shí)估算難免有所出入，且在TBS判讀標(biāo)準(zhǔn)中并未指明需大于20%這一比值，因此筆者認(rèn)為能明確看到線(xiàn)索細(xì)胞即是菌群失調(diào)的表現(xiàn)，據(jù)我們仔細(xì)觀(guān)察，在這些病例中幾乎找不到正常狀態(tài)下存在的乳酸桿菌，能看到線(xiàn)索細(xì)胞即表明病原細(xì)菌的數(shù)量已占有優(yōu)勢(shì)，提示陰道菌群失調(diào)。細(xì)菌感染相關(guān)鏡下特點(diǎn)并分析如下：第一，炎癥背景。細(xì)菌感染患者中、重度炎癥約占35.79%(170/475)，多數(shù)患者炎癥反應(yīng)較輕，與滴蟲(chóng)、白色念珠菌及放線(xiàn)菌感染不同，后者中、重度炎癥居多。第二，細(xì)胞改變。細(xì)菌感染常會(huì)引起鱗狀上皮細(xì)胞改變，包括：核固縮、核退變及核周空暈，細(xì)胞死亡后形成影細(xì)胞，除此之外，還有鱗狀上皮細(xì)胞嗜色性質(zhì)的改變(如偶爾出現(xiàn)雙嗜色性)等，這些改變均非特異。滴蟲(chóng)及白色念珠菌感染也常引起核退變及核周空暈，但也常引起核反應(yīng)性增大、胞漿明顯嗜酸性紅染，并還有各自的特點(diǎn)，如滴蟲(chóng)引起蟲(chóng)噬樣改變，白色念珠菌引起烤肉串樣改變等。鱗狀上皮細(xì)胞改變常提示宮頸感染性病變，表現(xiàn)多樣，對(duì)診斷有輔助作用。線(xiàn)索細(xì)胞診斷誤區(qū)主要包括：第一，炎癥刺激或某些生理狀態(tài)下，正常乳酸桿菌增多，覆蓋于鱗狀上皮細(xì)胞表面，酷似線(xiàn)索細(xì)胞(見(jiàn)圖1中的圖A和圖B)。第二，血液成分背景易使線(xiàn)索細(xì)胞漏診(見(jiàn)圖1中的圖C和圖D)。第三，放線(xiàn)菌、纖毛菌等的干擾。放線(xiàn)菌及纖毛菌同屬細(xì)菌，掌握各自特點(diǎn)可使鑒別容易。需注意的是合并存在的情況，比如細(xì)菌合并放線(xiàn)菌、其他微生物或上皮細(xì)胞異常，實(shí)際工作過(guò)程中我們發(fā)現(xiàn)，由于細(xì)菌覆蓋使上皮細(xì)胞核有時(shí)不易辨認(rèn)，可使少部分宮頸癌及癌前病變漏診。筆者認(rèn)為：“線(xiàn)索細(xì)胞”低倍鏡(×100甚至×40倍鏡)下不確定時(shí)，最好是高倍鏡(×400)下看到球形桿菌，結(jié)合細(xì)菌感染引起的細(xì)胞改變，全面仔細(xì)閱片后再給出判讀意見(jiàn)，以免誤診。細(xì)菌性陰道病目前臨床主要采用甲硝唑抗菌治療，因其是由于陰道菌群失調(diào)、乳酸桿菌減少而以加德納菌為主的混合感染而致，故以乳桿菌活菌聯(lián)合甲硝唑局部用藥予以治療[8]，針對(duì)病因及微生態(tài)特點(diǎn)，具有療效快、不良反應(yīng)小的優(yōu)點(diǎn)。預(yù)防重于治療，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣、避免破壞陰道內(nèi)環(huán)境才是關(guān)鍵，定期進(jìn)行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，做到早診斷早治療。

綜上所述，宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查在細(xì)菌性陰道病的診斷上具有重要意義，線(xiàn)索細(xì)胞的診斷并不難，掌握診斷誤區(qū)及其細(xì)胞改變情況，能有效避免誤診。線(xiàn)索細(xì)胞像是給宮頸鱗狀上皮細(xì)胞蒙上了一層“面紗”，揭開(kāi)了它，可以使宮頸細(xì)胞學(xué)診斷變得更為直觀(guān)容易。

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1671-8631(2017)06-0451-03

R711.3

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2016-11-01

(本文編輯：王作利)

丁順(1982— )，男，湖北省咸寧市人，學(xué)士學(xué)位，主治醫(yī)師，主要從事病理學(xué)診斷工作。