任偉俠，高東艷，陳慧清

(1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西 太原 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，山西 太原 030001)

舒芬太尼預(yù)處理對(duì)臂叢神經(jīng)阻滯高血壓患者心肌損傷的影響

任偉俠1，高東艷2*，陳慧清1

(1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西 太原 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，山西 太原 030001)

目的：探討舒芬太尼預(yù)處理對(duì)行臂叢神經(jīng)阻滯高血壓患者心肌損傷的影響。方法：選擇擇期行臂叢神經(jīng)阻滯的高血壓患者60 例，術(shù)前經(jīng)內(nèi)科規(guī)范治療，將血壓控制在擇期手術(shù)要求范圍內(nèi)。將以上患者隨機(jī)均分為A、B、C三組，于臂叢神經(jīng)阻滯前分別給予相同容量的生理鹽水(A組)、舒芬太尼0.1 μg/kg(B組)、舒芬太尼0.2 μg/kg(C組)，記錄各組患者給藥前(T0)、給藥后3 min(T1)、給藥后5 min(T2)及給藥后30 min(T3)的心率(HR)和平均動(dòng)脈壓(MAP)。并于給藥前(T0)和給藥后24 h(T4)兩時(shí)點(diǎn)采取靜脈血測定血清肌鈣蛋白I(cTnI)以及肌酸激酶同工酶(CK-MB)的濃度。結(jié)果：三組患者的HR及MAP在各時(shí)點(diǎn)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；三組患者的血清cTnI及CK-MB的濃度，T4時(shí)點(diǎn)比T0時(shí)點(diǎn)顯著升高(P>0.05)；在T4時(shí)點(diǎn)，與A組相比，C組cTnI以及CK-MB的濃度顯著降低(P<0.05)，與B組相比，cTnI以及CK-MB的濃度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；B組與A組相比，cTnI以及CK-MB的濃度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：舒芬太尼預(yù)處理在穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的同時(shí)又能夠降低血清cTnI以及CK-MB的水平，B組對(duì)cTnI及CK-MB的釋放抑制作用較弱，而C組對(duì)cTnI及CK-MB的釋放抑制作用較強(qiáng)，血流動(dòng)力學(xué)雖有波動(dòng)但仍在正常范圍內(nèi)，故0.2 μg/kg的舒芬太尼預(yù)處理能夠降低臂叢神經(jīng)阻滯高血壓患者心肌的損傷，對(duì)心肌有一定的保護(hù)作用。

舒芬太尼；臂叢神經(jīng)阻滯；羅哌卡因；高血壓；心肌損傷

高血壓病是常見的心血管疾病，因其原有病理生理結(jié)構(gòu)的改變，心、腦、腎等靶器官的損傷，在麻醉與手術(shù)創(chuàng)傷刺激下，較易發(fā)生缺氧缺血性損傷。據(jù)報(bào)道，高血壓患者圍術(shù)期心血管意外事件的發(fā)生率遠(yuǎn)高于非高血壓患者[1-2]。羅哌卡因是一種新型酰胺類局麻藥，具有心肌毒性低、運(yùn)動(dòng)阻滯輕等優(yōu)點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于臨床。但相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[3-4]，低于致驚厥濃度的羅哌卡因仍具有一定的心血管毒性，促使了圍術(shù)期臂叢神經(jīng)阻滯高血壓患者心血管意外事件發(fā)生率的提高。研究表明[5-8]，阿片類藥物舒芬太尼對(duì)心肌缺血再灌注損傷有顯著的保護(hù)作用，但對(duì)高血壓患者行臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)心肌損傷的影響尚不明確。為此，本文旨在探討舒芬太尼預(yù)處理對(duì)臂叢神經(jīng)阻滯高血壓患者心肌損傷的影響，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年4月—2016年4月山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院行擇期手術(shù)并擬行臂叢神經(jīng)阻滯的高血壓患者60 例，男39 例，女21 例，年齡45～65 歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)Ⅱ～Ⅲ級(jí)，高血壓病1～2級(jí)，血壓控制在擇期手術(shù)要求范圍內(nèi)，術(shù)前檢查無內(nèi)分泌疾病病史，無藥物過敏史，無嚴(yán)重心律失常，心電圖無明顯心肌缺血表現(xiàn)，左心室射血分?jǐn)?shù)>50%。將以上患者隨機(jī)分為3組，每組20 例。本研究均在患者知情同意下進(jìn)行并經(jīng)過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 麻醉方法

所有患者口服降壓藥至手術(shù)當(dāng)天，術(shù)前禁飲食，入室后建立靜脈通路，輸入林格氏液300～500 mL，低流量吸氧，持續(xù)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG)?；颊哐雠P，頭偏向?qū)?cè)，患肢外展90°，屈肘90°，前臂外旋，手背貼床，呈“敬禮”狀。由同一位麻醉醫(yī)師操作，在超聲引導(dǎo)下見腋動(dòng)脈后，將藥液緩慢推注到其四周神經(jīng)以及肌皮神經(jīng)處。藥物用法：1%鹽酸羅哌卡因20 mL用生理鹽水稀釋到40 mL，根據(jù)患者的個(gè)體差異以及手術(shù)要求取0.5 mL/kg緩慢推注。

1.3 標(biāo)本的收集與處理

分別于給藥前(T0)、給藥后3 min(T1)、給藥后5 min(T2)及給藥后30 min(T3)記錄患者的心率(HR)和平均動(dòng)脈壓(MAP)，在(T0、給藥后24 h(T4)時(shí)點(diǎn)，分別采集肘靜脈血4 mL置于分離膠及促凝劑的黃管中，以3 000 r/min離心10 min后，采用免疫抑制法和化學(xué)發(fā)光法分別測定血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)、血清肌鈣蛋白I(cTnI)的水平，肌鈣蛋白I試劑盒由貝克曼庫爾特商貿(mào)有限公司提供，肌酸激酶試劑盒由北京萬泰德瑞診斷技術(shù)有限公司提供。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 一般情況比較

三組患者年齡、性別、體重、ASA分級(jí)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

表1 三組患者一般情況的比較

2.2 各組組內(nèi)、組間HR及MAP的比較

三組患者的HR及MAP在各時(shí)點(diǎn)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。

2.3 各組組內(nèi)、組間血清cTnI以及CK-MB的比較

三組的cTnI以及CK-MB濃度在T4時(shí)點(diǎn)與T0時(shí)點(diǎn)相比均顯著升高(P<0.05)，在T0時(shí)點(diǎn)三組cTnI以及CK-MB的濃度間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在T4時(shí)點(diǎn)，與A組相比，C組cTnI以及CK-MB的濃度顯著降低(P<0.05)，與B組相比，cTnI以及CK-MB的濃度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；B組與A組cTnI以及CK-MB的濃度相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表3)。

3 討 論

表2 三組不同時(shí)點(diǎn)以及同一時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較±s

表3 三組患者圍術(shù)期CK-MB 和cTnI水平的比較

高血壓病是一種患病率較高的多系統(tǒng)疾病，它可引起心、腦、腎、全身血管等靶器官的損害，導(dǎo)致生理儲(chǔ)備能力的降低。應(yīng)激狀態(tài)下，高血壓患者適應(yīng)能力和代償能力都較差，在麻醉和手術(shù)的刺激下，循環(huán)系統(tǒng)更易波動(dòng)，心肌氧供需平衡紊亂，從而造成心肌缺血缺氧性損傷[9-10]。羅哌卡因是一種新型的長效酰胺類局麻藥，馮英妮等[3]實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用0.375%的羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯后，患者均會(huì)出現(xiàn)血清肌鈣蛋白I以及心肌酶的增高，表明臨床常用劑量對(duì)心肌仍有一定的毒性，這進(jìn)一步加重了圍術(shù)期臂叢神經(jīng)阻滯高血壓患者的心肌缺血、缺氧損傷，當(dāng)心肌受損時(shí)，細(xì)胞膜通透性增加致血清中CK-MB增高，CK-MB為診斷心肌損傷的主要標(biāo)志物之一，由于肌鈣蛋白cTnI僅存于心肌細(xì)胞中，因此可作為心肌細(xì)胞損傷的敏感性和特異性指標(biāo)[11]。據(jù)報(bào)道，舒芬太尼具有血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性的同時(shí)還具有一定的心肌保護(hù)作用[12]。本研究中，分別采用0.1 μg/kg、0.2 μg/kg的舒芬太尼作為干預(yù)，結(jié)果顯示，B組和C組患者的HR及MAP在T1，T2時(shí)點(diǎn)較T0時(shí)點(diǎn)均有所降低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與B組相比，C組患者的HR及MAP在T1，T2時(shí)點(diǎn)有所降低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明舒芬太尼有抑制心血管應(yīng)激反應(yīng)、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的作用，與彭章龍和于布為[13]的研究一致，這可能與舒芬太尼舒張血管，降低心臟后負(fù)荷的作用有關(guān)[14]。在麻醉后24 h，C組的cTnI、CK-MB與A組相比明顯降低(P<0.05)，說明舒芬太尼對(duì)高血壓患者圍術(shù)期具有良好的心肌保護(hù)作用，與劉鯤鵬等[8]報(bào)道一致，這可能與舒芬太尼預(yù)處理激活阿片類受體對(duì)缺血再灌注心肌產(chǎn)生延遲性保護(hù)作用有關(guān)，也可能與舒芬太尼抑制自由基、脂質(zhì)過氧化物反應(yīng)有關(guān)[5]。而在T4時(shí)點(diǎn)B組的cTnI、CK-MB與A組(生理鹽水)相比有所降低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明B組對(duì)高血壓患者圍術(shù)期的心肌保護(hù)作用較弱于C組。

綜上所述，舒芬太尼預(yù)處理在穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的同時(shí)又能夠降低血清肌鈣蛋白I及肌酸激酶同工酶，其中B組對(duì)cTnI及CK-MB的釋放抑制作用較弱，C組對(duì)cTnI及CK-MB的釋放抑制作用較強(qiáng)，血流動(dòng)力學(xué)有波動(dòng)但仍在正常范圍內(nèi)，故0.2 μg/kg的舒芬太尼預(yù)處理能夠降低臂叢神經(jīng)阻滯高血壓患者的心肌損傷，對(duì)心肌有一定的保護(hù)作用。

[1]劉力生.中國高血壓防治指南2010[J].中華心血管病雜志，2011，39(7)：579-616.

[2]SMITT M，LIND M N.Preoperative assessment of surgical patients with hypertension arterialis[J].Ugeskrift for Laeger，2012，174(38)：2 223-2 226.

[3]馮英妮，王景斌，李如凱.布比卡因與國產(chǎn)羅派卡因用于腋路阻滯的cTnI及心肌酶變化[J].中外醫(yī)療，2014(33)：1-3.

[4]MATHER L E，CHANG H T.Cardiotoxicity with modern local anaesthetics[J].Drugs，2001，61(3)：333-342.

[5]張冬梅，常業(yè)恬，徐向輝，等.舒芬太尼預(yù)先給藥對(duì)大鼠心肌缺血再灌注損傷的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志，2008，28(10)：932-935.

[6]MCPHERSON B C，YAO Z.Signal transduction of opioid-induced cardioprotection in ischemia-reperfusion.[J].Anesthesiology，2001，94(6)：1 082-1 088.

[7]YUN W，GU E W，YAN Z，et al.Sufentanil limits the myocardial infarct size by preservation of the phosphorylated connexin 43[J].International Immunopharmacology，2012，13(3)：341-346.

[8]劉鯤鵬，孫海濤，薛富善，等.不同劑量舒芬太尼預(yù)處理對(duì)大鼠的延遲性心肌保護(hù)作用[J].中華麻醉學(xué)雜志，2009，29(5)：405-408.

[9]ESTAFANOUS F G.Hypertension in the surgical patient：management of blood pressure and anesthesia.[J].Cleveland Clinic Journal of Medicine，1989，56(4)：385-393.

[10]HOWELL S J，SEAR J W，F(xiàn)OЁX P.Hypertension，hypertensive heart disease and perioperative cardiac risk[J].British Journal of Anaesthesia，2004，92(4)：570-583.

[11]單景慶，秦嵐.心肌損傷與生化標(biāo)志物研究進(jìn)展[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2011，19(10)：1 815-1 817.

[12]靳彥濤，徐凱智.舒芬太尼臨床應(yīng)用與研究進(jìn)展[J].河北聯(lián)合大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2010，12(3)：335-337.

[13]彭章龍，于布為.舒芬太尼和芬太尼用于冠脈搭橋手術(shù)麻醉誘導(dǎo)的血液動(dòng)力學(xué)變化[J].中華麻醉學(xué)雜志，2004，24(3)：218-219.

[14]EBERT T J，F(xiàn)ICKE D J，ARAIN S R，et al.Vasodilation from sufentanil in humans.[J].Anesthesia & Analgesia，2005，101(6)：1 677-1 680.

Effect of sufentanil preconditioning on myocardial injury in patients with hypertension of the brachial plexus block

REN Weixia1，GAO Dongyan2，CHEN Huiqing1

(1.Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，China；2.The Second Hospital of Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，China)

Objective：To investigate the effects of sufentanil pretreatment on myocardial injury in hypertensive patients with brachial plexus block.Methods：Sixty cases of hypertension patients with selective brachial plexus block，standard treatment of internal medicine before operation，blood pressure is controlled in the range of requirements for elective surgery.The above patients were randomly divided into A，B，C three groups.Before brachial plexus block，given the same volume of saline (A group)，sufentanil 0.1 μg/kg (B group)，sufentanil 0.2 μg/kg (C group).Monitoring and recording the heart rate (HR) and mean arterial pressure (MAP) in each group before administration (T0)，3 min (T1) after administration，5 min (T2) and 30 min (T3) after administration.Venous blood was taken to measure the levels of serum cardiac troponin I (cTnI) and creatine kinase isoenzyme (CK-MB) at two time points before administration (T0) and 24h after administration (T4). Results：There was no significant difference in HR and MAP between the three groups at each time point (P>0.05).At T4 time，the serum levels of cTnI and CK-MB in the three groups were significantly higher than that at T0(P<0.05).At T4，the levels of cTnI and CK-MB in group C were significantly lower than those in group A (P<0.05).There was no significant difference in cTnI and CK-MB between group C and group B (P>0.05).There was no significant difference of cTnI and CK-MB between group B and group A at T4(P>0.05).Conclusion：Effect of sufentanil preconditioning in stable hemodynamics and can reduce serum cardiac troponin I (cTnI) and creatine kinase (CK-MB) level.The inhibition of cTnI and CK-MB release was weaker in group B (0.1 μg/kg sufentanil)，while the release of cTnI and CK-MB was stronger in group C (0.2 μg/kg sufentanil).Hemodynamic fluctuations，but still within the normal range，Therefore，0.2 μg/kg sufentanil pretreatment can reduce the perioperative myocardial injury in patients with hypertension and there is acertain degree of myocardial protection.

sufentanil；brachial plexus block；ropivacaine；hypertension；myocardial injury

1671-8631(2017)06-0406-04

*本文通訊作者：高東艷

R614.4

A

2016-11-07

(本文編輯：王作利)

任偉俠(1990— )，女，安徽省宿州市人，碩士學(xué)位。研究方向：臨床麻醉技能與基礎(chǔ)研究。