周麗程，劉先發(fā)，黃家淦，張瓊

(贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，江西 贛州 341000)

論 著

血必凈注射液治療急性百草枯中毒的臨床研究〔1〕

周麗程，劉先發(fā)，黃家淦，張瓊

(贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，江西 贛州 341000)

目的：探討血必凈注射液在急性百草枯中毒治療中的療效。方法：62 例百草枯(PQ)中毒患者隨機(jī)分為對照組、實(shí)驗(yàn)組，對照組給予洗胃、血液灌流、激素等治療，實(shí)驗(yàn)組在以上基礎(chǔ)治療上加用血必凈，治療過程中監(jiān)測患者各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)、SOFA評分，比較不同時期各化驗(yàn)指標(biāo)、肺損傷/纖維化、SOFA評分及死亡率。結(jié)果：在治療的第3天、第7天，實(shí)驗(yàn)組肌酐(Cr)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、氧分壓與對照組相比明顯好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；在第7天、第14天，實(shí)驗(yàn)組與對照組SOFA評分相比，P=0.039，P=0.042，實(shí)驗(yàn)組與對照組死亡率比較，P=0.036，P=0.025，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，第28天兩組死亡率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.043)。結(jié)論：血必凈在中毒初始大劑量應(yīng)用，可減輕炎癥介質(zhì)釋放，防止肺損傷/纖維化，保護(hù)各臟器功能，降低早期死亡率。

血必凈；百草枯；治療

除草劑“百草枯(PQ)”已廣泛應(yīng)用于農(nóng)業(yè)生產(chǎn)，人體一旦誤服或口服，毒性極大，可在體內(nèi)迅速分布至多臟器，引起一系列的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，導(dǎo)致肺纖維化、肝腎心等重要臟器功能的嚴(yán)重?fù)p害，死亡率高。迄今為止，對PQ中毒尚無特效解毒藥，亦無統(tǒng)一有效的救治方案及指南。本研究旨在觀察聯(lián)用血必凈注射液治療急性PQ中毒的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年8月—2016年6月收治的急性PQ中毒患者62 例，男29 例，女33 例，年齡14～55 歲，口服量5～100 mL，將其隨機(jī)分為對照組30 例與實(shí)驗(yàn)組32 例。兩組患者服藥后先后出現(xiàn)不同程度舌痛、咽痛、口腔黏膜糜爛潰瘍、胸痛、腹痛、惡心、嘔吐、胸悶、呼吸困難等癥狀，并逐漸出現(xiàn)腎、肝、肺損傷等表現(xiàn)。兩組一般情況比較，P>0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(見表1)。

入選標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)口服途徑中毒，所服藥物單獨(dú)為20%PQ溶液或95%粉劑，量大于致死量5 mL(溶液)或1.05 g(粉劑)。排除標(biāo)準(zhǔn)：原有嚴(yán)重各臟器功能不全疾患，如慢性阻塞性肺疾病(COPD)、支氣管哮喘、肺結(jié)核、肺纖維化、心力衰竭、心肌炎、冠心病、腎病綜合征、腎衰等；近期患感染性疾病者；在外院治療>24 h者；治療過程中由于各種原因不能配合原計劃治療者。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組

常規(guī)治療包括及時徹底洗胃；血液灌流；選取股靜脈置管為靜脈通路，灌流器采用麗珠醫(yī)用生物材料有限公司生產(chǎn)的鍵帆一次性血液灌流器(型號HA230)，每日1 次，每次2～3 h，連用7 d；出現(xiàn)腎功能不全者給予血液透析，根據(jù)肌酐增高程度，每日1次或隔日1次；藥用炭5 片口服，每日3 次；維生素E膠丸1 ?？诜?，每日3 次；維生素C注射液5.0 g稀釋后靜脈滴注，每日2 次；還原型谷胱甘肽1.8 g，每日1次，稀釋后靜脈滴注；依達(dá)拉奉30 mg，每日2 次，靜脈滴注抗氧化清除氧自由基；甲強(qiáng)龍500 mg，每日1 次，連用5 d，改為80 mg，每日2 次，連用9 d后停用。出現(xiàn)感染者給予抗生素，出現(xiàn)呼吸衰竭給予氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸。除外動脈血氧分壓(PaO2)<40 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)時，整個治療過程禁吸氧。

表1 各組患者一般資料比較

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組

實(shí)驗(yàn)組在對照組治療基礎(chǔ)上，加用血必凈注射液(天津紅日藥業(yè)生產(chǎn))100 mL，每日2 次，療程7 d。

1.2.3 檢測指標(biāo)及方法

精準(zhǔn)記錄患者中毒至洗胃時間、中毒至灌流時間，住院過程中，除常規(guī)化驗(yàn)檢查外，分別檢測并記錄患者入院第3天、第7天、第14天各項(xiàng)指標(biāo)，包括血氧飽和度、肝功能、腎功能、血?dú)夥治?、心肌酶、CRP、胸片/CT、尿量、格拉斯哥昏迷評分、生存情況，并跟蹤隨訪患者發(fā)病至28 d預(yù)后情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

在第3天、第7天，實(shí)驗(yàn)組各指標(biāo)有好轉(zhuǎn)，對照組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；實(shí)驗(yàn)組第14天Cr、CK、CK-MB、氧分壓與對照組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(見表2)。

表2 患者不同時間各生化檢查指標(biāo)及一般情況比較

在患者入院第3天、第7天、第14天，根據(jù)歐洲重癥醫(yī)學(xué)協(xié)會制訂的SOFA評分標(biāo)準(zhǔn)，對患者進(jìn)行細(xì)致的SOFA評分。實(shí)驗(yàn)組第7天、第14天的SOFA評分均比對照組下降，P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；實(shí)驗(yàn)組第7天、第14天的死亡率比對照組明顯下降，P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；而在第3天兩組SOFA評分、死亡率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(見表3)。

表3 兩組患者SOFA評分及病死率比較

3 討 論

PQ可經(jīng)皮膚、呼吸道、消化道進(jìn)入人體造成急性中毒，致死量1 g，相當(dāng)于20%的PQ溶液5 mL，故經(jīng)口服的PQ量基本均超過致死量。研究發(fā)現(xiàn)PQ經(jīng)胃腸道吸收入血后通過多胺攝取途徑可特異性聚集于肺，濃度比血液高10～90 倍[1]，大劑量中毒可因MODS或肺出血、肺水腫而迅速死亡。本研究中有1 例患者口服95%PQ粉劑50 g，入院9 h后肺水腫死亡。中小劑量PQ中毒大多呈漸進(jìn)式發(fā)展，多在中毒后5～7 d出現(xiàn)肺損傷/纖維化，發(fā)生機(jī)制主要為過氧化反應(yīng)、肺泡損傷、成纖維細(xì)胞增生等[2]。PQ通過氧化損傷、鈣穩(wěn)態(tài)失衡及線粒體損傷誘導(dǎo)肺泡上皮細(xì)胞和肺血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，并通過死亡受體活化途徑、線粒體途徑、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激途徑調(diào)控細(xì)胞凋亡相關(guān)基因的表達(dá)[3]。此外，PQ通過激活核轉(zhuǎn)錄因子，抑制多形核中性粒細(xì)胞(PMN)凋亡，延長PMN生存時間，造成炎癥因子大量釋放，導(dǎo)致組織細(xì)胞損傷[4]；在PQ中毒早期，血清轉(zhuǎn)化生長因子-β、血小板源性生長因子、胰島素樣生長因子l、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-10(IL-10)明顯升高[5]；另有實(shí)驗(yàn)表明，在二室彌散裝置體外培養(yǎng)的人臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞，可隨PQ中毒時間延長，單層血管內(nèi)皮細(xì)胞屏障通透率升高；而肺泡毛細(xì)血管屏障基底膜完整性的破壞導(dǎo)致肺纖維化形成并不可逆[6]。血必凈注射液由中藥紅花、川芎、赤芍、丹參、當(dāng)歸、魚腥草等組成，其主要成分包括紅花黃色素A、川穹嗪、丹參素、阿魏酸、芍藥苷、原兒茶醛等[7]，臨床多應(yīng)用于全身炎癥反應(yīng)綜合征的治療，多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)證明血必凈注射液具有調(diào)控炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)免疫功能以及保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞等功效[8-9]。TNF-α可激活肺泡巨噬細(xì)胞分泌，導(dǎo)致疾病初期細(xì)胞因子產(chǎn)生級聯(lián)反應(yīng)，能以多種方式參與肺纖維化的發(fā)生發(fā)展[10]；IL-10能夠通過多種途徑促進(jìn)肺纖維化的形成[11]。有研究報告，給予血必凈治療后，其可抑制TNF-α所誘導(dǎo)的早期炎癥效應(yīng)，降低IL-10水平，減輕肺組織損傷[12]。血必凈成分之一丹參素能刺激干細(xì)胞增殖，改善中毒所致肝細(xì)胞損害，而川穹嗪可直接降低紅細(xì)胞聚集性，增加其多樣性，降低血小板聚集性和其表面黏附性，抑制血栓形成，同時有擴(kuò)血管改善微循環(huán)作用，對急性腎損害有防治作用。

本研究中，實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用大劑量血必凈7 d，在第3天、第7天進(jìn)行各化驗(yàn)監(jiān)測指標(biāo)比較，實(shí)驗(yàn)組各指標(biāo)與對照組相比有明顯好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表2)，說明在中毒早期血必凈有抑制全身炎癥反應(yīng)、減輕器官損害的作用，使患者肺纖維化發(fā)生率、氧分壓水平與對照組相比有好轉(zhuǎn)，這一結(jié)果與目前部分臨床研究一致[13]。第14天Cr、CK、CK-MB、氧分壓與對照組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮原因如下：CK、CK-MB隨時間推移已過高峰期，并漸下降，趨于正常值附近；而肌酐在中毒第1周明顯增高，屬急性腎損害，但隨病情回歸及間斷血液透析，患者肌酐在2周附近下降至正常值附近，數(shù)值不分伯仲；該病特點(diǎn)為一般在5～7 d出現(xiàn)肺損傷/纖維化，一般中毒劑量患者在1 周附近好轉(zhuǎn)或惡化死亡，故在2 周時，大部分存活者是未發(fā)生肺纖維化或發(fā)生肺纖維化程度輕的患者，故氧分壓兩組差別不大。

SOFA評分體系于1996年在歐洲重癥醫(yī)學(xué)協(xié)會會議上首次提出，其客觀、簡單并容易獲得，能以連續(xù)的形式描述單個器官的功能障礙或衰竭，同時可評價從輕微的功能障礙到重度衰竭的程度，已被廣泛用于各種臨床研究中[14-15]，用以觀察某種新療法對某器官或整個疾病的療效或遠(yuǎn)期預(yù)后的評價。

本研究中第3天兩組SOFA評分、死亡率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(見表3)，考慮原因?yàn)? d內(nèi)輕中度中毒患者器官障礙衰竭不明顯，而重度中毒者已惡化死亡。實(shí)驗(yàn)組第7天、第14天SOFA評分較對照組均有好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。因并非所有患者都能住院滿28 d，大部分患者在2～3 周好轉(zhuǎn)出院，部分死亡，故不能對比28 d的SOFA評分，但比較第7天、第14天、第28天死亡率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果提示，血必凈可以減輕各臟器損害，保護(hù)各臟器功能，在短期內(nèi)可提高患者生存率，這結(jié)果與部分研究一致[16-17]，因部分患者遺留肺纖維化，遠(yuǎn)期預(yù)后及死亡率暫不能預(yù)估，該方面需要更多前瞻性對照研究評價。

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Clinical study of xuebijing injection in the treatment of acute paraguat poisoning

ZHOU Licheng，LIU Xianfa，HUANG Jiagan，ZHANG Qiong

(The First Affiliated Hospital of Gannan Medical University，Gannan 341000，China)

Objective：To investigate the clinical effect of acute paraguat poisoning treatment with xuebijing injection.Methods：All 62 patients with acute paragual poisoning were divided into the control group and the experimental group.The control group was given gastric lavage，hemoperfusion，hormone treatmenet；the experimental group was given xuebijing injection on the basis of above treatment.Monitoring the laboratory indicators，SOFA scores，comparing of different period′s laboratory indicators，lung injury /fibrosis，SOFA scores and mortality rate.Results：On the third，seventh day，Cr，CK，CK-MB and PaO2of experimental group were better than the control group，have statistical difference.On the seventh，fourteenth day，there were statistical difference between two groups′ SOFA scores(P=0.039，0.042)，mortality rate(P=0.036，0.025).On the twenty -eighth day，there were statistical difference(P=0.043) in mortality rate between two groups.Conclusion：Using 0f a large dose xuebijing onset of initial，can ruduce the release of inflammatory mediators，prevent lung injury / fibrosis，protect the function of each organ，ruduce the early mortality rate.

xuebijing；paraguat；treatment

1671-8631(2017)06-0403-04

〔1〕本項(xiàng)目為江西省贛州市科技局支撐項(xiàng)目

R541.4

A

2016-10-09

(本文編輯：張紅)

周麗程(1979— )，女，吉林省吉林市人，碩士學(xué)位，副主任醫(yī)師，主要從事急診內(nèi)科急危重癥的診斷與治療工作。