曹加忠，張玉玲，郭洪春

（山東省單縣中心醫(yī)院普外科，山東菏澤274300）

經(jīng)腹腹腔鏡腹股溝疝修補術治療成人男性腹股溝斜疝的臨床研究

曹加忠，張玉玲，郭洪春

（山東省單縣中心醫(yī)院普外科，山東菏澤274300）

目的探討經(jīng)腹腹腔鏡腹股溝疝修補術(transabdominal prepertoneal repair，TAPP)治療成年男性腹股溝斜疝的臨床效果。方法回顧分析2011年1月～2013年1月本院收治的130例成年男性腹股溝斜疝的臨床資料，其中TAPP(腔鏡組)40例，傳統(tǒng)疝修補術(開放組)90例。比較兩種術式手術時間、住院時間、術后并發(fā)癥及復發(fā)率。結(jié)果與開放組相比,腔鏡組患者的住院時間為(3.0±1.0)d,顯著短于開放組的(6.0±1.6)d，但手術時間較長[(50.0±6.0)min vs.(40.0±4.3)min,P＜0.05],并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低(6.1%vs.17.9%,P＜0.05)，術后復發(fā)率(1.2%vs.5.9%,P＜0.05)。結(jié)論腹腔鏡手術與開放手術相比,TAPP治療成年男性腹股溝斜疝具有創(chuàng)傷小、術后康復快、并發(fā)癥發(fā)生率低、復發(fā)率低的優(yōu)點,在臨床工作中值得推廣。

成人；腹股溝斜疝；腹腔鏡；疝修補術

腹股溝疝是指發(fā)生在腹股溝區(qū)域的腹外疝，腹股溝疝分為腹股溝斜疝和腹股溝直疝兩種，臨床當中以腹股溝斜疝為多，右側(cè)比左側(cè)多見，男女發(fā)病率之比為15:1。成年男性發(fā)病以斜疝為多見。若不及時治療，容易引起嚴重并發(fā)癥，治療方面以手術治療為主[1]。傳統(tǒng)疝修補術具有局部創(chuàng)傷大、術后疼痛明顯、復發(fā)率高等缺點，近年來隨著技術革新與發(fā)展，經(jīng)腹腹腔鏡腹股溝疝修補術(TAPP)的優(yōu)勢逐漸突出[2]。本文選取本院130例患者，現(xiàn)將臨床中的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組病例130例，均為成年男性，年齡26～60歲。所有患者均為腹股溝斜疝，腔鏡組40例，傳統(tǒng)開放組90例，兩組術前檢查無手術禁忌，符合手術指征。

1.2 手術方法腔鏡組：應用3 D補片。選用氣管插管全麻，在臍下緣取長約1 cm弧形切口，建立CO2氣腹至14 mmHg，然后置入直徑1 cmTrocar，患側(cè)腹直肌外側(cè)平臍水平和對側(cè)腹直肌外側(cè)臍下水平分別分別置入5 mm套管作為操作孔。若為雙側(cè)疝時兩側(cè)的Trocar應置于對稱的位置[3-4]。首先觀察、確定疝的類型，確定為斜疝后在疝缺損上緣自臍內(nèi)側(cè)皺襞至髂前上嵴切開腹膜，游離上、下緣的腹膜瓣，進入腹膜前間隙。有兩點需注意：（1）內(nèi)側(cè)不能超過臍內(nèi)側(cè)皺襞，以免損傷膀胱；（2）切開中間的腹膜時應避免損傷腹壁下動靜脈。所有的操作均在腹橫筋膜后方進行，不打開腹橫筋膜。充分游離疝囊壁，將疝囊自內(nèi)環(huán)口水平與其后方的精索血管和輸精管分離約5～6 cm左右，達到“精索的腹壁化（Perietalization of spermatic cord），主要是使補片可以平整覆蓋在精索上，避免補片發(fā)生蜷曲。對于某些較大、病程較長的斜疝疝囊，疝囊與精索粘連比較致密，可先橫斷疝囊，遠端曠置，近端疝囊壁自精索上面游離時必須充分，完成精索的腹壁化。繼續(xù)向內(nèi)側(cè)分離，進入恥骨膀胱間隙（Retzius間隙），暴露整個恥骨聯(lián)合和恥骨梳韌帶（Cooper’s韌帶），然后再向外側(cè)分離進入Bogros間隙和髂窩間隙。腹膜前間隙的分離范圍大致為：內(nèi)側(cè)至恥骨聯(lián)合并越過中線，外側(cè)至髂腰肌和髂前上棘，上方至聯(lián)合肌腱上2～3 cm，內(nèi)下方至恥骨梳韌帶下方約2 cm，外下方至精索成分腹壁化。此范圍的分離是要保證能置入足夠大的補片。置入補片后利用2-0可吸收線連續(xù)縫合腹膜，充分檢查無出血后關閉氣服，手術完畢。

傳統(tǒng)開放組：采取連續(xù)硬膜外麻醉，取恥骨結(jié)節(jié)至同側(cè)腹股溝韌帶中點上方2 cm處斜切口，長約4～7 cm，逐層切開皮膚、皮下組織，顯露腹外斜肌腱膜及外環(huán)口，斜行切開腹外斜肌腱膜，在腱膜深面進行分離，注意保護髂腹下神經(jīng)及髂腹股溝神經(jīng)，向外側(cè)游離至腹股溝韌帶，內(nèi)側(cè)達腹內(nèi)斜機及聯(lián)合肌腱。依肌纖維方向切開提睪肌，尋及疝囊，將疝囊自精索上分離，向近端游離至疝囊頸部，以顯露腹膜外脂肪為準。若疝囊較大，可將疝囊給予橫斷，遠端疝囊壁止血后敞開，近端處理同前。在疝囊頸部7號絲線結(jié)扎并4號絲線縫扎，距離結(jié)扎線1 cm處切除多余疝囊。修補前壁時在精索前方將腹股溝韌帶間斷縫合至聯(lián)合肌腱上，外環(huán)口以容納示指尖為準。修補后壁時在精索后方將腹股溝韌帶間斷縫合至聯(lián)合肌腱上，最低一針同時縫合在恥骨結(jié)節(jié)處的韌帶上，然后間斷縫合腹外斜肌腱膜，間斷縫合皮下組織和皮膚。

1.3 觀察指標所有入組患者術后隨訪2年，對兩組患者觀察手術時間、住院時間、術后并發(fā)癥及復發(fā)率情況。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用c2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

所有入組患者手術順利，術后恢復可，均康復出院。與開放組相比,腔鏡組患者的住院時間顯著短于開放組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，但手術時間較長，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低(6.1%vs.17.9%)，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，術后復發(fā)率低(2.8%vs.6.7%)，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者圍術期指標對比

3 討論

溝疝在普外科疾病中是多發(fā)病、常見病。小兒腹股溝疝多為先天性的，成年人腹股溝疝發(fā)病原因較多，主要有以下幾點：（1）腹壁的強度因為后天原因?qū)е陆档?，如手術后切口的不良愈合、局部感染、年老體弱者腹壁肌肉的萎縮等。（2）腹腔內(nèi)的壓力比正常增高。主要包括患者長期咳喘、重體力活動、慢性便秘、老年人前列腺增生、肝硬化腹水、舉重等，從而引起腹腔內(nèi)壓力升高。

目前疝治療有多種方法，對于成年男性腹股溝斜疝而言，手術治療為首選，治療方法有多種可以選擇，包括傳統(tǒng)疝修補術、無張力疝修補術、腹腔鏡疝修補術。傳統(tǒng)疝修補術在高位結(jié)扎疝囊后，修補腹股溝管后壁或者前壁時存在以下缺點：（1）未從根本上修復薄弱處,即未修復腹橫筋膜。（2）改變了原來的解剖結(jié)構(gòu)，將兩側(cè)的原有缺陷組織強行拉攏縫合，導致局部張力過大，術后疼痛劇烈，下床活動較晚。（3）將不在正常解剖部位的組織強行拉攏、縫合、張力很大,并使局部血運不良，影響愈合或形成新的缺損，造成術后復發(fā)，不符合外科手術的原則。（4）修補縫合后局部殘留大量線結(jié)增加了術后發(fā)生并發(fā)癥的機會[6]。所以傳統(tǒng)的疝修補存在很多的缺點，局部修補后改變了局部的正常解剖和違背了外科處理原則。因此術后的局部疼痛率、復發(fā)率等都較高。通過近百余年的發(fā)展，腹股溝疝修補術方式的選擇經(jīng)歷了主要3個階段，最早術式為開放式局部張力性疝修補，其次為開放式局部應用補片修補，最后階段為應用腹腔鏡行疝修補。隨著微創(chuàng)技術在外科中的應用，腹腔鏡直視下行疝修補術逐漸為外科醫(yī)師所接受，經(jīng)典的手術方式主要有三種：（1）完全經(jīng)腹膜外修補術。（2）經(jīng)腹腔腹膜前修補術。（3）經(jīng)腹腔內(nèi)修補術。TAPP是目前應用最為廣泛的一種腹腔鏡腹股溝疝修補術式，手術在腹腔內(nèi)切開腹股溝區(qū)腹膜，分離疝囊、腹膜及其下方的所有脂肪組織，顯露腹股溝部的結(jié)構(gòu)，將大小合適的補片植入腹膜前分離的腔隙內(nèi)，然后固定術式操作相對比較簡單，所用補片不與腹腔內(nèi)臟器接觸，從而減少了與腹腔粘連的機會，是目前臨床應用最多的手術方式。腹腔鏡術后早期復發(fā)與手術操作直接相關，鄭民華等[5]通過研究認為術后復發(fā)率與操作者是否進行規(guī)范化的治療有關。手術當中主要注意以下關鍵點：（1）保證內(nèi)環(huán)口及股環(huán)等被整個用補片覆蓋,聯(lián)合肌腱上方2 cm處需要被補片覆蓋，向內(nèi)側(cè)必須保證補片能完整包括恥骨結(jié)節(jié)，確保補片下緣在Cooper韌帶遠端1 cm以上，從而保證放置補片后不出現(xiàn)卷曲。（2）精索的腹壁化，傳統(tǒng)手術中將斜疝疝囊游離到內(nèi)環(huán)口水平即可,但在腹腔鏡手術時,必須將疝囊繼續(xù)向近側(cè)做“超高位”游離,達到“精索成份的腹壁化”。（3）合理的固定補片。補片的固定可采用疝固定器、可吸收線縫合等各種方法。

總體而言，腹腔鏡疝修補的并發(fā)癥很少，是一項安全可靠的技術?；仡櫛驹荷鲜鲑Y料，兩組患者進行對比，經(jīng)腹腹腔鏡疝修補術不僅修補了內(nèi)環(huán)口，同時保持了腹股溝管的正常解剖結(jié)構(gòu)，從而術后局部疼痛明顯減輕、可以早期下床活動、住院時間顯著縮短、復發(fā)率降低，所以較傳統(tǒng)的疝修補手術無論從手術時間、術后并發(fā)癥及復發(fā)率、術后患者疼痛感覺等方面都有明顯優(yōu)勢[6]。綜合分析各項指標差異，行腹腔鏡疝修補術患者術后總體療效高于傳統(tǒng)疝修補術[7-8]，隨著腹腔鏡技術的進一步成熟、手術操作器械的改進及疝修補材料的不斷革新，腹腔鏡疝修補術逐步代替?zhèn)鹘y(tǒng)疝修補術而成為腹股溝疝修補的主要手術方式。

[1]陳雙,唐健雄,馬頌章.成人腹股溝疝診療指南[J].中國實用外科雜志，2012(10)：46-48.

[2]謝學羿,林唯棟,溫順前,等.經(jīng)腹腹膜前腹腔鏡腹股溝疝修補術(TAPP)502例[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2011(7)：15-16，25.

[3]磨鵬詩,何暖堅,譚浩明.腹腔鏡腹膜前補片修補術與完全腹膜外腹腔鏡疝修補術治療腹股溝疝的療效比較[J].腹腔鏡外科雜志，2010(10):63-64.

[4]楊春.經(jīng)腹腔腹膜前疝修補術與超普疝裝置無張力疝修補術治療腹股溝疝比較分析[J].中華疝和腹壁外科雜志(電子版)，2012(1):80-86.

[5]鄭民華，李健文.腹腔鏡腹股溝疝修補術的應用[J].腹腔鏡外科雜志，2009,17(7):7-10.

[6]趙俊，張曉東.傳統(tǒng)疝修補術與無張力腹股溝疝修補術后慢性疼痛原因分析及治療[J].中國實用醫(yī)藥，2013(2):37-38.

[7]林洋，穆林松，隋武，等.腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補術與開腹腹膜前疝修補術治療腹股溝疝的對比研究[J].中華疝和腹壁外科雜志(電子版)，2015(3):67-69.

[8]賀家勇，楊晨晨，李義亮，等.腹腔鏡下腹股溝疝前間隙修補術、無張力疝修補術與傳統(tǒng)疝修補術臨床療效比較[J].新疆醫(yī)科大學學報，2015(9):86-90,94.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.20.031