楊眉

■中圖分類號：F233 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1002-5812（2017）08-0064-02

摘要：目前，全國醫(yī)院總數(shù)達(dá)到2萬多家，公立醫(yī)院1萬多家，占全國醫(yī)院總數(shù)的一半以上，醫(yī)院作為提供醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)，對社會發(fā)展具有非常重要的作用。醫(yī)院內(nèi)部精細(xì)化管理離不開財(cái)務(wù)管理精細(xì)化，而財(cái)務(wù)管理的核心包括內(nèi)部控制、成本控制、預(yù)算管理、信息化等。文章首先分析公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的特點(diǎn)和財(cái)務(wù)控制要素，明確財(cái)務(wù)會計(jì)控制要點(diǎn)與流程，進(jìn)而探討財(cái)務(wù)控制的有效對策及措施。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院 財(cái)務(wù)控制 建立與完善

立醫(yī)院是我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重要組成部分，醫(yī)院的財(cái)務(wù)控制與管理是新時(shí)期規(guī)范醫(yī)院管理和提升醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平的重要內(nèi)容。在設(shè)計(jì)醫(yī)院財(cái)務(wù)控制制度時(shí)，應(yīng)結(jié)合醫(yī)院流程特點(diǎn)，明確各項(xiàng)業(yè)務(wù)活動的主要控制點(diǎn)，并針對關(guān)鍵控制點(diǎn)強(qiáng)化財(cái)務(wù)控制，從而以合理的成本控制達(dá)到最佳控制效果。

一、公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的特點(diǎn)

（一）醫(yī)院支出。藥品和耗材這兩種物品消耗占總支出比重較大，一般占到70%左右。在醫(yī)用耗材的使用和藥品使用等方面，定期進(jìn)行制度執(zhí)行情況、補(bǔ)救措施和應(yīng)急預(yù)案的監(jiān)督檢查，多方面、多渠道堵塞漏洞，防范財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

（二）資金結(jié)算。公立醫(yī)院日門診量普遍較大，有的綜合性公立醫(yī)院門診量達(dá)到上萬次，每天的收費(fèi)次數(shù)也在幾萬人次，現(xiàn)金流較大。診斷、手術(shù)、用藥、檢查、搶救、護(hù)理等環(huán)節(jié)是醫(yī)院的重要工作領(lǐng)域，涉及大額資金使用，也是主要風(fēng)險(xiǎn)所在。同時(shí)，醫(yī)療行業(yè)由于技術(shù)水平高且復(fù)雜、難度大、差異大，內(nèi)部控制的環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)也較大。另外，醫(yī)院普遍存在醫(yī)?；乜畈患皶r(shí)，回款時(shí)滯給醫(yī)院帶來資金結(jié)算壓力，降低了資金周轉(zhuǎn)，需要及時(shí)催收，加快資金結(jié)算。

（三）知識和技術(shù)密集。公立醫(yī)院在高新技術(shù)和人才方面有著顯著的知識和技術(shù)密集型的特點(diǎn)，高科技術(shù)人員多，科研經(jīng)費(fèi)管理、報(bào)賬等事項(xiàng)較多。公立醫(yī)院科研經(jīng)費(fèi)從資金來源渠道看主要有縱向科研經(jīng)費(fèi)和橫向科研經(jīng)費(fèi)，如何合理有效地加以使用，保證會計(jì)核算規(guī)范、及時(shí)、準(zhǔn)確，是醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的一項(xiàng)重要內(nèi)容。

（四）成本計(jì)算。醫(yī)院屬于技術(shù)含量高、技術(shù)層次分明的行業(yè)，目前部門成本管理、精細(xì)化管理尚存不足。在定價(jià)過程中，單純強(qiáng)調(diào)消耗的藥材、設(shè)備、服務(wù)成本，而沒有反映不同醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)的特殊價(jià)值，僅從藥材、設(shè)備、服務(wù)成本等方面考慮收回成本，結(jié)果是用企業(yè)成本代替了社會成本。因此，公立醫(yī)院如何進(jìn)行成本管控，是醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的又一特點(diǎn)。

（五）公立醫(yī)院內(nèi)控環(huán)境建設(shè)。公立醫(yī)院管理層往往普遍關(guān)注業(yè)務(wù)收入的增長以及醫(yī)療技術(shù)和高端人才的引進(jìn)，而對內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)及其權(quán)責(zé)劃分、職責(zé)定位重視不夠。良好的內(nèi)部控制環(huán)境是公立醫(yī)院健康發(fā)展的制度保障，唯有如此，才能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正管理中出現(xiàn)的問題，并進(jìn)行有效問責(zé)。

二、醫(yī)院財(cái)務(wù)控制的要點(diǎn)

醫(yī)院財(cái)務(wù)控制主要分為內(nèi)部控制、預(yù)算管理、成本管理、信息化管理等。

（一）明確各個(gè)環(huán)節(jié)的流程和控制點(diǎn)，制定相應(yīng)的內(nèi)控規(guī)章制度。公立醫(yī)院在設(shè)計(jì)財(cái)務(wù)控制制度時(shí)，要綜合考慮醫(yī)院的文化特點(diǎn)、價(jià)值取向及經(jīng)濟(jì)效益和社會效益。業(yè)務(wù)層面內(nèi)控包括預(yù)算業(yè)務(wù)管理控制、收支業(yè)務(wù)管理控制、政府采購業(yè)務(wù)管理控制、資產(chǎn)管理控制、建設(shè)項(xiàng)目管理控制、合同管理控制、現(xiàn)金流管理。醫(yī)院層面內(nèi)控主要包括：內(nèi)部控制建設(shè)啟動情況、單位主要負(fù)責(zé)人承擔(dān)內(nèi)部控制建立與實(shí)施責(zé)任情況、權(quán)力運(yùn)行的制約情況監(jiān)督、內(nèi)部控制制度完備情況、不相容崗位與職責(zé)分離情況控制、內(nèi)部控制管理信息系統(tǒng)功能覆蓋情況等方面。內(nèi)部控制制度設(shè)計(jì)要遵循全面性、制衡性以及成本效益原則，做到事前、事中、事后監(jiān)控，降低醫(yī)院的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

（二）財(cái)務(wù)管理信息系統(tǒng)控制。財(cái)務(wù)管理信息系統(tǒng)控制應(yīng)重視系統(tǒng)的功能模塊、功能權(quán)限管理。財(cái)務(wù)管理信息系統(tǒng)與其他應(yīng)用系統(tǒng)應(yīng)在組織、崗位及人員信息方面實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通、互動。根據(jù)內(nèi)控系統(tǒng)中對職能職責(zé)的具體分工分別設(shè)置具體權(quán)限及進(jìn)行管理，包括功能、數(shù)據(jù)管理、變更、凍結(jié)、注銷等權(quán)限管理，建立系統(tǒng)針對各應(yīng)用系統(tǒng)用戶的權(quán)限信息掃描，或者各應(yīng)用系統(tǒng)定期提交用戶的權(quán)限報(bào)告；實(shí)施分級授權(quán)，將系統(tǒng)管理員下放各成員單位，解決授權(quán)的及時(shí)性和精準(zhǔn)性問題，確保權(quán)限賦予的適當(dāng)性，防止授權(quán)不當(dāng)或非授權(quán)賬號，并建立對用戶權(quán)限使用情況的統(tǒng)計(jì)報(bào)告；對關(guān)鍵用戶賬號，如系統(tǒng)管理員、超級管理員、中高級管理人員、財(cái)務(wù)人員、主數(shù)據(jù)文檔維護(hù)人員等進(jìn)行定期掃描監(jiān)控。

（三）資金管理。收費(fèi)業(yè)務(wù)是醫(yī)院收入管理的重點(diǎn)，對臨床醫(yī)療費(fèi)、開單費(fèi)、統(tǒng)方費(fèi)、處方費(fèi)、檢查費(fèi)、住院費(fèi)、貨款收回等，要做到合理檢查，合理用藥，合理收費(fèi)。收入項(xiàng)目方面的控制流程主要包括價(jià)格制定與執(zhí)行、醫(yī)藥的收費(fèi)控制、收入相關(guān)票據(jù)的控制、總賬與明細(xì)的記錄與核對；支出業(yè)務(wù)的控制流程主要包括醫(yī)用材料、醫(yī)用品申請、審核、審批、支付等環(huán)節(jié)控制；固定資產(chǎn)方面的控制流程主要包括固定資產(chǎn)采購計(jì)劃的審核、固定資產(chǎn)使用保管、固定資產(chǎn)清查、固定資產(chǎn)入庫等，基建項(xiàng)目工程采購、審批、付款等。

（四）實(shí)行預(yù)算管理，加強(qiáng)預(yù)算編制、執(zhí)行、分析與考核。公立醫(yī)院應(yīng)建立完善的預(yù)算控制系統(tǒng)，對不同項(xiàng)目預(yù)算予以全面、嚴(yán)格、合理的控制。在編制預(yù)算的過程中，應(yīng)根據(jù)項(xiàng)目特點(diǎn)，實(shí)施固定預(yù)算編制、動態(tài)預(yù)算編制、彈性預(yù)算編制等；建立醫(yī)院成本費(fèi)用責(zé)任制，在此基礎(chǔ)上建立部門、科室成本預(yù)算方案，對科室的運(yùn)營成本予以嚴(yán)格的控制；對預(yù)算控制系統(tǒng)的應(yīng)用，如預(yù)算預(yù)警系統(tǒng)、確定預(yù)算控制的關(guān)鍵要素，對預(yù)算控制、反饋、預(yù)算執(zhí)行信息、預(yù)算監(jiān)督等實(shí)行全流程控制管理。

三、公立醫(yī)院財(cái)務(wù)控制優(yōu)化及防范財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的對策

（一）建立醫(yī)院內(nèi)部控制機(jī)制與內(nèi)部監(jiān)督體系。公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度按照單位層面和業(yè)務(wù)層面分別設(shè)置，按照風(fēng)險(xiǎn)識別進(jìn)行有效控制，關(guān)注關(guān)鍵制度的執(zhí)行，建立評價(jià)和反饋機(jī)制。業(yè)務(wù)組織結(jié)構(gòu)方面，新醫(yī)改要求公立醫(yī)院應(yīng)完善法人內(nèi)部控制治理結(jié)構(gòu)，使管辦分離，科學(xué)地配置醫(yī)院的控制權(quán)，確保分權(quán)制衡的有效，使院長負(fù)責(zé)制在內(nèi)控管理實(shí)施中的作用得到有效發(fā)揮，部門、崗位和員工各負(fù)其責(zé)、相互制約，合理分工，職責(zé)明確，實(shí)現(xiàn)科學(xué)規(guī)范管理。如有的醫(yī)院由政府、投資方、管理方共同組成董事會，由醫(yī)院職工代表、政府審計(jì)部門和投資方經(jīng)濟(jì)運(yùn)營部門人員共同組成監(jiān)事會，保證公立性和盈利性的統(tǒng)一。這種現(xiàn)代治理方式有利于推動公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的精細(xì)化。

發(fā)揮醫(yī)院內(nèi)審及監(jiān)察方面的作用。公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立獨(dú)立的審計(jì)部門，與財(cái)務(wù)部門相互獨(dú)立又互相牽制，以監(jiān)控財(cái)務(wù)信息的真實(shí)性。要通過對內(nèi)審或監(jiān)督人員的培訓(xùn)教育以及績效考核，提高員工的工作積極性和專業(yè)責(zé)任感；廣泛開展事前、事中審計(jì)和績效審計(jì)，特別是對基本建設(shè)投資、修繕工程項(xiàng)目、工程物資等風(fēng)險(xiǎn)大、易產(chǎn)生舞弊的環(huán)節(jié)，要發(fā)揮內(nèi)部監(jiān)督在日常工作全過程的控制作用；建立健全與現(xiàn)代醫(yī)院管理相適應(yīng)的公立醫(yī)院內(nèi)部管理制度，不斷擴(kuò)大公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理工作的覆蓋面，強(qiáng)化內(nèi)部控制管理工作的實(shí)施力度。

（二）開展有效的內(nèi)部控制評價(jià)。有效開展內(nèi)部控制評價(jià)，定期分析內(nèi)部控制的優(yōu)點(diǎn)和不足，并通過實(shí)施不斷加以改進(jìn)，以確保內(nèi)部控制實(shí)效性，提高內(nèi)部控制針對性；通過建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測評估機(jī)制，定期對醫(yī)院的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)和日常經(jīng)營數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析、評價(jià)，發(fā)現(xiàn)存在風(fēng)險(xiǎn)的環(huán)節(jié)，并采取合理的方式進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)防范和規(guī)避，以達(dá)到內(nèi)部控制的最佳效果；通過建立內(nèi)部控制執(zhí)行效果績效評價(jià)指標(biāo)體系，明確各個(gè)環(huán)節(jié)的規(guī)則和程序，制定相應(yīng)的規(guī)章制度，以保證業(yè)務(wù)活動有條不紊地進(jìn)行，盡量避免差錯(cuò)和失誤的發(fā)生；同時(shí)結(jié)合績效考核效果，對執(zhí)行好的部門及管理人員給予獎勵，對差的甚至出現(xiàn)錯(cuò)誤的部門及相關(guān)責(zé)任人給予懲罰，以強(qiáng)化各部門內(nèi)部控制管理工作。

主管部門應(yīng)及時(shí)組織專人協(xié)同當(dāng)事人員或當(dāng)事科室對內(nèi)控缺陷報(bào)告調(diào)查差錯(cuò)發(fā)生的細(xì)節(jié)過程，分析導(dǎo)致差錯(cuò)產(chǎn)生的原因，對類似的問題進(jìn)行歸類，對系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行總結(jié)，對原有內(nèi)部控制制度及時(shí)進(jìn)行修改和完善，對現(xiàn)有管理體系和操作流程進(jìn)行優(yōu)化，規(guī)避系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

內(nèi)控評價(jià)與信息化管理相結(jié)合。在醫(yī)院的信息化管理中要特別重視系統(tǒng)的權(quán)限管理，并在運(yùn)行中嚴(yán)格按照授權(quán)使用系統(tǒng)。

（三）有效控制和預(yù)測成本支出。公立醫(yī)院在收支管理、結(jié)算管理中應(yīng)做到責(zé)權(quán)分離，相互牽制。收費(fèi)結(jié)算、退費(fèi)業(yè)務(wù)等至少要經(jīng)過兩個(gè)或多個(gè)人員互不隸屬、相互獨(dú)立的崗位和環(huán)節(jié)，達(dá)到相互制約。如退費(fèi)不僅有財(cái)務(wù)部門領(lǐng)導(dǎo)審批，還應(yīng)有業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員，如開具的業(yè)務(wù)醫(yī)生的審批，形成牽制。

醫(yī)院支出控制可以通過臨床路徑和科室預(yù)算管理等多種途徑實(shí)現(xiàn)，按照國家醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)支付制度的重大改革要求，除了按醫(yī)療項(xiàng)目付費(fèi)以外，逐步擴(kuò)大單病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)和按人頭付費(fèi)的范圍，實(shí)行臨床路徑及相關(guān)診斷組的付費(fèi)機(jī)制。加強(qiáng)對各診療項(xiàng)目的成本核算，通過控制項(xiàng)目成本達(dá)到控制醫(yī)院成本的目標(biāo)。另外，醫(yī)院應(yīng)將控制成本支出的責(zé)任落實(shí)到科室，實(shí)行預(yù)算管理。

對成本項(xiàng)目占比較大的人工費(fèi)、材料費(fèi)等建立成本考核指標(biāo)體系；制定標(biāo)準(zhǔn)的成本定額，建立成本分析評價(jià)機(jī)制和成本信息反饋機(jī)制，分析醫(yī)院在成本控制方面可能存在的問題，進(jìn)而制定科學(xué)、合理的醫(yī)院成本預(yù)警機(jī)制，強(qiáng)化成本管理工作；將成本指標(biāo)層層進(jìn)行分解，強(qiáng)化存貨的日常管理，提高資產(chǎn)的使用效率，促使醫(yī)院高效運(yùn)行，推動醫(yī)院良好發(fā)展。

（四）醫(yī)院信息化管理。優(yōu)化業(yè)務(wù)流程，加快信息的流轉(zhuǎn)，制定統(tǒng)一的數(shù)據(jù)計(jì)算口徑，統(tǒng)一上傳與下達(dá)方式，實(shí)行電子化收付系統(tǒng)、電子病歷、內(nèi)控信息化，使預(yù)算管理、全成本核算、績效管理實(shí)現(xiàn)部門與部門之間數(shù)據(jù)交流的暢通無阻，強(qiáng)化信息的整合性，進(jìn)一步推進(jìn)財(cái)務(wù)管理信息化建設(shè)。J

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