馮玉珊 陳計賞 李曉文

(陽江市人民醫(yī)院乳腺科，廣東 陽江 529500)

早期乳腺癌同期行乳腺癌超象限切除術(shù)+背闊肌皮瓣轉(zhuǎn)移乳房重建術(shù)近遠期療效觀察

馮玉珊 陳計賞 李曉文

(陽江市人民醫(yī)院乳腺科，廣東 陽江 529500)

目的 觀察早期乳腺癌患者同時行乳腺癌超象限切除術(shù)和背闊肌皮瓣轉(zhuǎn)移乳房重建術(shù)近遠期療效。方法 我院2010年1月—2011年12月早期乳腺癌患者46例，經(jīng)患者知情同意后同期行乳腺癌超象限切除+背闊肌皮瓣轉(zhuǎn)移乳房重建術(shù)，本組患者設(shè)為觀察組；以TNM分期、年齡、腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)1∶1配對，選擇同期行傳統(tǒng)保乳術(shù)+術(shù)后放療的46例早期乳腺癌患者作為對照組，比較兩組近期療效(術(shù)后乳房美容效果、術(shù)后并發(fā)癥)，遠期療效(隨訪至2016年12月，比較復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率、5年無病生存率和總生存率)。結(jié)果：觀察組手術(shù)時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組引流量、拔管時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果 觀察組手術(shù)時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組引流量、拔管時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組皮下積液發(fā)生率為36.96%，高于對照組的4.35%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組乳房優(yōu)良率為69.57%，明顯高于對照組的39.13%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率為10.87%，5年無瘤生存、5年總生存為89.13%、93.48%，因乳腺癌死亡率為6.52%，對照組分別為10.87%、86.96%、93.48%和4.35%，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 早期乳腺癌患者同期行乳腺癌超象限切除術(shù)和背闊肌皮瓣轉(zhuǎn)移乳房重建術(shù)近遠期療效與保乳術(shù)相同，但乳房美容效果有明顯提高。

早期乳腺癌；乳腺癌超象限切除術(shù)；背闊肌皮瓣轉(zhuǎn)移乳房重建術(shù)

全球癌癥流行病學(xué)數(shù)據(jù)庫資料顯示，我國乳腺癌發(fā)病年齡存在年輕化趨勢[1]。手術(shù)切除治療早期乳腺癌療效較好，但術(shù)后對女性生理和心理的損害同樣嚴重，甚至有研究認為對女性心理的損害重于生理[2]，因此廣大乳腺癌患者乳房再造的需求十分迫切。我院于2010年1月—2011年12月對46例早期乳腺癌患者同期行乳腺癌超象限切除術(shù)和背闊肌皮瓣轉(zhuǎn)移乳房重建術(shù)，觀察近遠期療效，為同期行乳房再造提供依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2010年1月—2011年12月早期乳腺癌患者46例，為觀察組，年齡36～57歲，平均年齡(46.2±11.4)歲，TNM分期Ⅰ期 33例，Ⅱ期13例，腋窩淋巴結(jié)陽性15例；對照組46例早期乳腺癌患者，年齡35～55歲，平均年齡(45.3±10.8)歲，TNM分期Ⅰ期 33例，Ⅱ期13例，腋窩淋巴結(jié)陽性15例；兩組患者TNM分期、年齡、腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入及排除標準 納入標準：病理類型為浸潤性導(dǎo)管癌，患者有強烈的保乳意愿，知情同意手術(shù)方法并簽署知情同意書，術(shù)前乳腺鉬靶攝片排除多中心病灶；觀察組患者背部皮膚組織充足，患側(cè)背闊肌血管完好；排除標準：腫瘤直徑>3 mm者，TNM分期≥Ⅲ者，合并可導(dǎo)致血管病變的內(nèi)科疾病者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 本組患者行傳統(tǒng)保乳術(shù)+術(shù)后放療。根據(jù)腫瘤大小和美觀程度，取腫瘤表面梭形或弧形切口，切除腫瘤外延1.5～2 cm腺體組織，取殘腔基底、內(nèi)、外、上、下切緣送冰凍檢查，結(jié)果陰性后，距腋窩最上方4～5 cm沿腋窩皺襞取弧形切口，常規(guī)清掃腋下第Ⅰ、Ⅱ水平淋巴結(jié)和脂肪組織，如有疑似淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，行第Ⅲ水平淋巴結(jié)清掃。術(shù)后放置引流，并加壓包扎。術(shù)后AC方案化療，療程結(jié)束后放療。

1.3.2 觀察組 本組患者采用同期乳腺癌超象限切除+背闊肌皮瓣轉(zhuǎn)移乳房重建術(shù)。根據(jù)腫瘤位置、大小確定切除范圍及背闊肌皮瓣大小、轉(zhuǎn)移路徑等。①超象限切除術(shù)：腫瘤切口設(shè)計、切除方法、送冰凍病理檢查方法同對照組。病理結(jié)果陰性后繼續(xù)切除殘腔邊緣≥3 cm的乳腺組織，使切除部分>1/4乳腺腺體區(qū)域被切除。沿腋下切口線切開皮下約6 cm，清掃腋下第Ⅰ、Ⅱ水平淋巴結(jié)和脂肪組織，如有疑似淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，行第Ⅲ水平淋巴結(jié)清掃。②背闊肌皮瓣轉(zhuǎn)移乳房重建術(shù)：根據(jù)術(shù)前設(shè)計，沿背部設(shè)計線切開達皮下淺筋膜淺層，游離皮瓣和背闊肌，近端于胸背血管入背闊肌處，使乳腺術(shù)區(qū)、腋下區(qū)與背部經(jīng)皮下隧道聯(lián)通，顯露止點并大部分離斷遠端背闊肌，充分游離后，逆時針旋轉(zhuǎn)皮瓣轉(zhuǎn)移至患乳缺損區(qū)域，適當(dāng)塑形，放置引流并皮內(nèi)縫合切口。術(shù)后AC方案化療，不進行放療。

1.4 觀察指標 ①近期療效：記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥，評價乳房美容效果。評價標準術(shù)后6個月參照波士頓哈佛放射治療聯(lián)合中心乳房標準[3]。優(yōu)：雙乳形狀基本相同；良：患側(cè)乳房略有塌陷、縮小等，但與對側(cè)比較差別較小；可：患乳塌陷、縮小，與對側(cè)乳房有明顯差別，但無嚴重并發(fā)癥；差：患乳塌陷、縮小，且有嚴重并發(fā)癥；②遠期療效：所有患者均隨訪至2016年12月或終點事件死亡，隨訪期間每6個月門診行腫瘤標記物、超聲或CT等檢查，觀察有無局部復(fù)發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移，比較兩組無瘤生存期和總生存期。

2 結(jié) 果

2.1 治療相關(guān)指標比較 觀察組手術(shù)時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組引流量、拔管時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

2.2 近期療效比較 觀察組皮下積液發(fā)生率高于對照組的4.35%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組乳房優(yōu)良率高于對照組的39.13%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

2.3 遠期療效比較 觀察組復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率、5年無瘤生存、5年總生存、因乳腺癌死亡率與對照組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

表1 兩組患者治療相關(guān)指標比較±s]

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥和乳房美容效果比較[n(%)]

表3 兩組患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、無瘤生存及總生存結(jié)果比較[n(%)]

3 討 論

隨著外科技術(shù)的進步及滿足乳腺癌患者美容需求，乳腺癌的外科治療也在縮小切除范圍，保乳手術(shù)逐漸在臨床推廣應(yīng)用，大大提高了乳房美容效果[4]，改善了患者生存質(zhì)量。但保乳手術(shù)切除范圍必須符合無瘤原則，而東方女性乳腺體積相對較小，腫瘤占乳房比大，多數(shù)患者術(shù)后乳房外形會受到明顯影響，美容效果欠佳[5-6]，只能通過術(shù)后乳房整形技術(shù)加以彌補。有研究顯示，保乳術(shù)中腫瘤切除體積大于乳房體積的20%，術(shù)后如不應(yīng)用乳房整形技術(shù)，乳房會明顯變形，影響形體。而在行乳腺癌切除術(shù)的同時行乳房重建術(shù)，無疑是更完美的治療方案。

Rainsbury[7]于2007年提出了將無瘤切除和整形技術(shù)相結(jié)合的保乳整形術(shù)，可一次性解決病灶切除和乳房缺失造成形體畸形的問題。目前多種保乳整形術(shù)已在全球范圍內(nèi)應(yīng)用[8]。本研究采用同期行乳腺癌超象限切除+背闊肌皮瓣轉(zhuǎn)移乳房重建術(shù)。背闊肌皮瓣轉(zhuǎn)移有以下優(yōu)點：首先背闊肌靠近乳房，轉(zhuǎn)移途徑短，可切取范圍大，方法簡便，可縮短手術(shù)時間；其次切取背闊肌皮瓣后瘢痕可被衣物遮擋，供區(qū)無明顯運動障礙，而且供區(qū)血供安全，血管解剖恒定，術(shù)后并發(fā)癥少，用于乳房重建形態(tài)良好；第三，乳腺外科醫(yī)師熟悉腋窩解剖結(jié)構(gòu)，在行腋窩淋巴結(jié)清掃時可同時暴露血管蒂，便于即刻整形。兩組治療相關(guān)指標比較顯示，觀察組手術(shù)時間較對照組長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，兩組引流量、拔管時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。但術(shù)后6個月評價乳房美容效果顯示，觀察組乳房優(yōu)良率為69.57%，明顯高于對照組的39.13%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。所有患者均進行隨訪，觀察組復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率、5年無瘤生存、5年總生存、因乳腺癌死亡率與對照組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，說明保乳整形同期完成近遠期療效與保乳術(shù)相同，但乳房美容效果提高明顯。

觀察組術(shù)后主要的并發(fā)癥是皮下積液，且發(fā)生率較高，為36.96%。原因之一是大范圍的背部供區(qū)皮下分離，致液體于皮下聚集形成；同時術(shù)中止血不徹底，術(shù)后包扎受力不均，無局部制動等均可造成皮下積液[9-10]。主要表現(xiàn)為背部局限性隆起。15例患者經(jīng)加壓包扎、穿刺治療后，15～24 d痊愈，2例皮下積液較多患者重新放置引流，42～46 d愈合，并未影響乳房外觀。

綜上所述，超象限乳腺癌切除手術(shù)切除范圍較大，更加符合腫瘤外科操作原則。同期行背闊肌皮瓣轉(zhuǎn)移乳房重建術(shù)可在保證療效的前提下，填補乳房缺損，盡量減少對乳房外觀察的影響，美容效果明顯優(yōu)于保乳術(shù)，滿足了早期乳腺癌患者的心理需求。

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Effect observation in early breast cancer in the same period of the breast cancer hyperquadrant resection plus the back of the broad muscle flap transfer of the breast reconstruction in the near forward therapeutic

FENG Yu-shan CHEN Ji-shang LI Xiao-wen

( Dept.of Galactophore,The People's Hospital of Yangjiang City, Yangjiang 529500,China)

Objective：To observe the curative effect of breast reconstruction in breast cancer patients. Methods：From January 2010—December 2011, 46 patients with early breast cancer were selected, with the their informed consent during the same period after breast cancer super quadrant resection + back broadly myocutaneous flap transfer breast revascularization was conducted, and this group of patients as observation group; According to TNM staging, age, 1∶1 paired axillary lymph node status, traditional confirmed breast surgery plus postoperative radiotherapy of 46 cases of early breast cancer patients were chosen as the control group, and the two groups were compared in the near future curative effect (postoperative breast cosmetic effect, complication), the long-term curative effect (followed up to December 2016, with recurrent metastatic rate, 5), year disease-free survival and overall survival. Results: There was a statistical significance (P<0.05) for the observed group. There was no statistical significance (P>0.05) in lead flow, time of pulling, and lymph node cleaning of both groups. The incidence rate of subcutaneous effusion was 36.96%, compared with 4.35% in the control group, and the difference was statistically significant (P<0.05). The rate of optimal breast cancer was 69.57%, which was significantly higher than the 39.13% of the control group, and the difference was statistically significant (P<0.05). Observation group recurrence metastasis rate was 10.87%, the five years of disease-free survival and overall survival were 89.13% and 89.13% for five years, and mortality was 6.52% because of breast cancer, while those in the control group were 10.87%, 86.96%, 93.48% and 10.87% respectively, there were no statistically significant difference (P>0.05). Conclusion: Effect on the patients with early breast cancer in the same period of the breast cancer hyperquadrant resection plus the back of the broad muscle flap transfer of the breast reconstruction is the same as confirmed breast augmentation, but the breast cosmetic effect is improved obviously.

early breast cancer; super excision of breast cancer; latissimus dorsi myocutaneous flap for breast reconstructiont

陽江市醫(yī)療衛(wèi)生科技計劃項目(社發(fā)[2016]01)。

馮玉珊(1982—)，女，廣東陽江人，主治醫(yī)師，本科，主要從事乳腺外科工作。

R655.8

A

1004-7115(2017)07-0747-03

10.3969/j.issn.1004-7115.2017.07.009

2017-04-07)