蘇松森 胡桂興 李裕強(qiáng) 黃建軍 劉永青 余海濱

（廣東省東莞市第五人民醫(yī)院東莞 523900）

老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNA術(shù)后隱性出血的臨床分析

蘇松森 胡桂興 李裕強(qiáng) 黃建軍 劉永青 余海濱

（廣東省東莞市第五人民醫(yī)院東莞 523900）

目的：分析老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折行PFNA術(shù)后隱性失血情況。方法：選取2015年3月～2016年9月我院收治的54例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者為研究對(duì)象，所有患者實(shí)施PFNA術(shù)，采用Gross方程計(jì)算術(shù)后失血量，分析隱性失血量與性別、年齡、體重的關(guān)系及術(shù)后7天內(nèi)出血量的變化情況。結(jié)果：54例患者平均總失血量（955.81±207.60）m l，平均隱性失血量（820.94±163.29）m l，隱性失血量占總失血量90.87%；患者術(shù)后第1天與第2～4天隱性失血量比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；術(shù)后第5～7天隱性出血量較前顯著性降低（P＜0.05）；患者失血量與身高（r=0.228，P<0.05）、體重（r=0.259，P＜0.05）均呈正相關(guān)，與年齡（r=0.098，P＞0.05）不具有相關(guān)性。結(jié)論：老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNA術(shù)后隱性失血是主要失血方式，為顯性失血量4倍以上，臨床應(yīng)給予重視并及時(shí)補(bǔ)充血容量，減少并發(fā)癥發(fā)生。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折；PFNA術(shù)；隱性失血；臨床分析

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是常見(jiàn)的骨科疾病，多發(fā)于老年人群。隨著我國(guó)老年人口增多及老齡化進(jìn)程的加快，該病發(fā)生率呈不斷上升趨勢(shì)。目前手術(shù)治療為首選方式。近年來(lái)，股骨近端抗旋轉(zhuǎn)型髓內(nèi)釘（PFNA）因操作簡(jiǎn)單、術(shù)中出血量少、力學(xué)穩(wěn)定性好等優(yōu)點(diǎn)廣泛應(yīng)用于臨床，但患者術(shù)后往往有嚴(yán)重貧血發(fā)生[1]。本研究回顧性分析了54例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者行PFNA術(shù)后隱性失血情況，為臨床治療提供參考依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年3月～2016年9月我院收治的54例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者為研究對(duì)象。其中男34例，女20例；年齡64～87歲；肥胖者24例，非肥胖者30例。排除合并消化道出血、血液系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙者。

1.2 手術(shù)及圍手術(shù)期處理

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備患者入院后按老年髖部骨折臨床治療流程進(jìn)行常規(guī)檢查及器官功能評(píng)估，對(duì)合并患有心肺疾病及機(jī)體功能衰弱患者，進(jìn)行常規(guī)動(dòng)脈血?dú)夥治觯鳛樵u(píng)估基線。圍手術(shù)期內(nèi)，按照生理需要加丟失量標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)液，有低血容量時(shí)進(jìn)行擴(kuò)容治療，盡快調(diào)整血糖及血壓至穩(wěn)定水平，在做好術(shù)前準(zhǔn)備的前提下盡早實(shí)施手術(shù)，對(duì)術(shù)前血紅蛋白低于100 g/L患者給予術(shù)中輸血。

1.2.2 手術(shù)方法手術(shù)在腰麻下進(jìn)行，使用骨科牽引床，取平臥位；實(shí)施牽引閉合復(fù)位，使用C型X線機(jī)透視患者骨折位置對(duì)線滿意后，在股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)上方向近側(cè)做一長(zhǎng)5 cm的切口，切開(kāi)皮膚、皮下及臀筋膜后，進(jìn)行臀中肌鈍性分離；對(duì)手法復(fù)位不滿意者，增加切口長(zhǎng)度并實(shí)施術(shù)中復(fù)位，捫清大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)范圍，緊貼其內(nèi)側(cè)邊緣，在中、前三分之一交界處使用開(kāi)口器開(kāi)口；插入導(dǎo)針，透視確定導(dǎo)針位置后，實(shí)施股骨近段擴(kuò)髓，使用合適長(zhǎng)度及粗細(xì)的髓內(nèi)釘，透視確認(rèn)后插入合適深度；借助體外導(dǎo)向器在小轉(zhuǎn)子水平作一長(zhǎng)2 cm的皮膚戳口，擰入遠(yuǎn)端交鎖釘。手術(shù)過(guò)程使用腦外科護(hù)皮貼膜，利用護(hù)皮膜自帶的集血袋收集血量，采用加紗布濕重法大致計(jì)算失血量。

1.2.3 術(shù)后處置術(shù)后通常不放置引流管。部分患者術(shù)后使用奧美拉唑或泮托拉唑靜脈滴注預(yù)防胃腸道應(yīng)激性出血。術(shù)后當(dāng)天或第1天進(jìn)行血常規(guī)復(fù)查，對(duì)術(shù)后血紅蛋白低于80.0 g/l患者進(jìn)行輸血。最終血紅蛋白測(cè)定以術(shù)后第3天檢查結(jié)果為準(zhǔn)。

1.3 觀察指標(biāo)（1）術(shù)前獲取患者近期較準(zhǔn)確的身高、體重資料，體重指數(shù)BM I=體重/身高2，BM I≥30為肥胖組，BM I<30為非肥胖組。計(jì)算公式：術(shù)前血容量=K1×身高+K2×體重+K3（K為常數(shù)，女性K1=0.3561，K2=0.03308，K3=0.1833；男性K1= 0.366 9，K2=0.0321 9，K3=0.604 1）。（2）總血細(xì)胞丟失量=術(shù)前血容量×（術(shù)前Hct－術(shù)后Hct）。（3）理論失血量=總血細(xì)胞丟失量/術(shù)前Hct。（4）實(shí)際失血量=理論失血量+輸血量。（5）術(shù)中顯性失血=術(shù)中失血量（吸引瓶中液體量）－沖洗液含量+紗布凈重量；術(shù)后失血量為傷口引流量加上敷料凈增量；隱性失血量=實(shí)際失血量－顯性失血量。Hct參照手術(shù)前1天、術(shù)后當(dāng)天及術(shù)后第2天血常規(guī)檢查結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析數(shù)據(jù)處理采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；采用Spearman相關(guān)性檢驗(yàn)失血量與患者年齡、身高、體重的相關(guān)性。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 相關(guān)性分析患者失血量與身高（r=0.228，P＜0.05）、體重（r=0.259，P＜0.05）均呈正相關(guān)，與年齡（r=0.098，P＞0.05）不具有相關(guān)性。

2.2 54 例患者術(shù)后隱性失血量變化患者平均總失血量（955.81±207.60）m l，平均隱性失血量（820.94±163.29）m l，隱性失血占總失血量90.87%；患者術(shù)后第1天與第2～4天隱性失血量比較無(wú)顯著性差異，P＞0.05；術(shù)后第5～7天隱性出血量較前顯著性降低，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 54例患者術(shù)后隱性失血量變化（±s）

表1 54例患者術(shù)后隱性失血量變化（±s）

注：與術(shù)后第1天、第2～4天比較，*P＜0.05。

時(shí)間n隱性失血量（m l）隱性失血量/總失血量（%）術(shù)后第1天術(shù)后第2～4天術(shù)后第5～7天54 54 54 360.55±11.56 359.31±8.67 90.11±12.49*39.16±11.27 40.19±10.08 10.26±4.63*

3 討論

老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)病率較高，保守治療需長(zhǎng)期臥床及牽引患肢，易導(dǎo)致墜積性肺炎、骶尾部壓瘡及肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，影響患者生存質(zhì)量[2]。PFNA手術(shù)創(chuàng)傷小、生物力學(xué)穩(wěn)定性好、操作簡(jiǎn)便，可有效減輕患者疼痛刺激感，避免加重原有合并癥或誘發(fā)其他疾病，但治療過(guò)程中容易出現(xiàn)隱性失血，威脅患者生命健康[3]。隱性失血主要是指圍手術(shù)期內(nèi)，醫(yī)生依據(jù)患者病情與手術(shù)情況預(yù)估外的失血量，為潛在真實(shí)的失血。隱性失血發(fā)生原因主要為：（1）股骨近端骨質(zhì)是松骨質(zhì)，骨折導(dǎo)致髓腔內(nèi)出血，滲入到組織間隙內(nèi)部，使患者術(shù)前血容量及血紅蛋白降低；（2）不穩(wěn)定骨折類(lèi)型會(huì)產(chǎn)生較大損傷，增加術(shù)中復(fù)位難度，增加患者骨折端出血率；（3）術(shù)前創(chuàng)傷造成的機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)與重新分布紅細(xì)胞相對(duì)滯后，術(shù)后機(jī)體經(jīng)過(guò)大量補(bǔ)液糾正了失水狀態(tài)，逐漸表現(xiàn)出失血狀態(tài)，也可能出現(xiàn)貧血表現(xiàn)[4～5]。隱性失血可導(dǎo)致手術(shù)切口愈合時(shí)間及臥床時(shí)間延長(zhǎng)，增加并發(fā)癥發(fā)生率，影響患者預(yù)后。

研究結(jié)果顯示，隱性失血量占總失血量90.87%；患者術(shù)后第1天與第2～4天隱性失血量比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；術(shù)后第5～7天隱性出血量較前顯著性降低（P＜0.05）；患者失血量與身高（r=0.228，P＜0.05）、體重（r=0.259，P＜0.05）均呈正相關(guān)，與年齡（r=0.098，P＞0.05）不具有相關(guān)性。說(shuō)明股骨轉(zhuǎn)隱性失血多發(fā)生于術(shù)后3 d內(nèi)，臨床醫(yī)生應(yīng)密切關(guān)注患者隱性出血情況，并根據(jù)自身?xiàng)l件和病情及時(shí)進(jìn)行相關(guān)預(yù)防和處理。

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R683.4

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10.13638/j.issn.1671-4040.2017.04.014

2017-03-01）