李春陽(yáng)

（河南省三門(mén)峽市中醫(yī)院中醫(yī)骨傷科三門(mén)峽 472000）

手術(shù)配合中藥治療嚴(yán)重粉碎性跟骨骨折的臨床療效分析

李春陽(yáng)

（河南省三門(mén)峽市中醫(yī)院中醫(yī)骨傷科三門(mén)峽 472000）

目的：探討手術(shù)配合中藥治療嚴(yán)重粉碎性跟骨骨折的臨床療效。方法：選取我院2013年6月～2015年12月收治的61例嚴(yán)重粉碎性跟骨骨折患者為研究對(duì)象。61例患者共65足均采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定法進(jìn)行手術(shù)復(fù)位，手術(shù)前后均給予中藥活血化瘀、消腫止痛治療，術(shù)后用M aryland評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者關(guān)節(jié)功能情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，觀察不良反應(yīng)及并發(fā)癥情況。結(jié)果：61例患者65足均順利完成手術(shù)，SandersⅡ型優(yōu)良率100%，SandersⅢ型優(yōu)良率90.32%，SandersⅣ型優(yōu)良率81.25%，整體優(yōu)良率90.77%。結(jié)論：手術(shù)配合中藥治療嚴(yán)重粉碎性跟骨骨折效果良好，并發(fā)癥少。

嚴(yán)重粉碎性跟骨骨折；切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)；中藥治療

跟骨骨折是一種極為復(fù)雜的骨類(lèi)創(chuàng)傷，發(fā)生率較高，主要以累及距下關(guān)節(jié)的跟骨骨折為多見(jiàn)，占60%～75%。跟骨骨折臨床治療較為困難、復(fù)雜，尚無(wú)完美療法[1]。目前對(duì)嚴(yán)重粉碎性骨折多采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定法，但因根部軟組織結(jié)構(gòu)特殊，皮膚供血較差，術(shù)后易出現(xiàn)皮膚壞死、關(guān)節(jié)功能喪失等并發(fā)癥。本研究采用手術(shù)配合中藥治療嚴(yán)重粉碎性跟骨骨折，取得良好效果。現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2013年6月～2015年12月收治的61例嚴(yán)重粉碎性跟骨骨折患者為研究對(duì)象。61例患者共65足跟骨粉碎性骨折，其中男39例，女22例；年齡12～59歲，平均年齡（32.5± 11.8）歲；左跟骨折24例，右跟骨折33例，雙側(cè)骨折4例；其中交通傷19例，高處摔傷35例，其他7例；傷后就診最短20m in，最長(zhǎng)6 d；按Sanders分類(lèi)法，Ⅱ型18足，Ⅲ型31足，Ⅳ型16足，全部為閉合性骨折；合并顱腦損傷11例，腰椎骨折13例，盆骨骨折5例。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)方法對(duì)合并顱腦損傷和腰椎骨折患者邀請(qǐng)專(zhuān)家會(huì)診后擇機(jī)手術(shù)，且手術(shù)采用坐骨神經(jīng)+股神經(jīng)阻滯麻醉，其他患者采用常規(guī)硬膜外麻醉術(shù)，術(shù)前半小時(shí)給予抗生素預(yù)防感染。單足骨折者選用健側(cè)臥位，雙足骨折同時(shí)手術(shù)者采用俯臥位。均采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定法：止血帶控制下沿外踝尖上4 cm、腓骨緣后1.5 cm處縱行向下至腳底皮膚交界處轉(zhuǎn)向前行“L”型切口，在保護(hù)腓腸神經(jīng)、腓骨長(zhǎng)短肌腱下切開(kāi)皮膚和皮下組織，并做鈍性分離，露出跟骨骨膜，并對(duì)跟骨骨膜進(jìn)行剝離，充分暴露根骨；對(duì)骨折進(jìn)行初步復(fù)位，使用克氏針臨時(shí)固定外踝、距骨、舟狀骨后牽開(kāi)皮瓣、腓骨長(zhǎng)短肌腱；充分暴露距下關(guān)節(jié)間隙外、后側(cè)，保持外側(cè)壁骨塊形態(tài)下用骨膜剝離器撬起塌陷、翻轉(zhuǎn)等嚴(yán)重骨塊并復(fù)位；平整關(guān)節(jié)面、恢復(fù)跟骨高度，對(duì)骨缺損嚴(yán)重者以自體髂骨植骨，復(fù)位滿(mǎn)意后，以克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定，利用C臂機(jī)透視觀察、調(diào)整跟骨Bohler角、Gissane角和距跟關(guān)節(jié)面，滿(mǎn)意后以跟骨鎖定接骨板固定；沖洗傷口，置入負(fù)壓引流管，逐層縫合，采用彈力繃帶加壓包扎。

1.2.2 中藥配合治療（1）術(shù)前對(duì)受傷不超過(guò)24 h者，予以冰敷，超過(guò)24 h者抬高患肢，并給予中藥活血化瘀、利水消腫治療。中藥方劑組成：桃仁25 g，紅花12 g，當(dāng)歸10 g，茯苓25 g，豬苓10 g，赤芍15 g，生地6 g，枳實(shí)10 g，甘草6 g。（2）術(shù)后第2天在上述方劑基礎(chǔ)上加金銀花30 g，連翹20 g清熱解毒，并根據(jù)情況加減用藥：實(shí)熱者加涼血清熱藥玄參20 g，紫草15 g，柴胡15 g；瘀血嚴(yán)重者加活血藥桃仁20 g，赤芍20 g；體虛者加補(bǔ)氣血藥當(dāng)歸15 g，黃芪20 g。水煎服用，2次/d，連服10 d。

1.2.3 術(shù)后處理術(shù)后應(yīng)用抗生素3～5 d預(yù)防感染，次日建議做足趾及踝關(guān)節(jié)活動(dòng)，協(xié)助做跟矩關(guān)節(jié)活動(dòng)。術(shù)后1周內(nèi)2 d換藥1次，1周后3～4 d換藥1次。換藥時(shí)觀察傷口紅腫、滲液、裂口、恢復(fù)等情況，換藥后使用彈力繃帶加壓包扎。術(shù)后2周拆線，3～4周借助拐杖下地行走鍛煉，8～12周X線檢查康復(fù)情況。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[2]根據(jù)Maryland評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。優(yōu)秀：行走正常，無(wú)疼痛，患者恢復(fù)正常生活；良好：行走正常但輕微疼痛，患者恢復(fù)正常生活；尚可：輕度跛行，行走明顯疼痛，尚無(wú)法完全恢復(fù)正常生活；差：疼痛無(wú)法行走，無(wú)法正常生活。

2 結(jié)果

2.1 Maryland評(píng)分術(shù)后隨訪采用Maryland評(píng)分系統(tǒng)對(duì)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。本組61例患者共65足均順利完成手術(shù)，術(shù)后按Maryland評(píng)分系統(tǒng)對(duì)術(shù)后功能評(píng)估，結(jié)果：SandersⅡ型優(yōu)良率100%，SandersⅢ型優(yōu)良率為90.32%，SandersⅣ型優(yōu)良率為81.25%，整體優(yōu)良率90.77%。見(jiàn)表1。

表1 術(shù)后隨訪M aryland評(píng)分系統(tǒng)功能評(píng)價(jià)[例（%）]

2.2 術(shù)后不良反應(yīng)、并發(fā)癥發(fā)生率術(shù)后未出現(xiàn)切口感染、延遲愈合及皮膚壞死情況；術(shù)后出現(xiàn)骨折畸形愈合、距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬各1例，發(fā)生率4.92%。

3 討論

跟骨骨折是臨床常見(jiàn)骨折之一，占所有骨折的2%，跗骨骨折的60%～65%，多為交通事故和高處墜落等高能量損傷，往往造成足部軟組織嚴(yán)重?cái)D壓。該類(lèi)損傷傳統(tǒng)非手術(shù)治療很難達(dá)到解剖復(fù)位，且臨床治療后多有足跟加寬、足外翻畸形及足弓消失等改變足部生物力學(xué)的嚴(yán)重后遺癥，尤其是SandersⅣ型跟骨骨折。研究認(rèn)為[1]，對(duì)波及距下關(guān)節(jié)的SandersⅡ型以上跟骨骨折手術(shù)治療比非手術(shù)治療效果更為滿(mǎn)意。通過(guò)手術(shù)切開(kāi)，在直視下對(duì)跟骨進(jìn)行跟骨復(fù)原，利于在最大程度恢復(fù)跟骨高度、寬度、正常負(fù)重軸線，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的完整。另外，對(duì)關(guān)節(jié)面塌陷后空腔嚴(yán)重的骨折進(jìn)行松質(zhì)骨填充，支撐關(guān)節(jié)面平整，防止再次坍塌。手術(shù)后采用機(jī)械固定，可允許患者早期開(kāi)展功能鍛煉，促進(jìn)患肢功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)機(jī)多認(rèn)為在傷后7～14 d為佳[3]。骨折后多發(fā)生局部嚴(yán)重腫脹，尤其是嚴(yán)重性粉碎骨折。俞光榮等[4]研究認(rèn)為骨折后3 d左右是腫脹高峰期，極易出現(xiàn)張力性水泡，若此時(shí)手術(shù)不利于對(duì)骨折移位、軟組織損傷情況的正確判斷和術(shù)后切口恢復(fù)。而受損時(shí)間過(guò)長(zhǎng)部分組織自行愈合，手術(shù)治療易導(dǎo)致再次傷害。

但是，手術(shù)切開(kāi)治療需對(duì)組織進(jìn)行廣泛剝離，損傷較大，術(shù)后切口易出現(xiàn)感染、皮緣壞死等并發(fā)癥。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為：跟骨骨折和切開(kāi)手術(shù)后因組織出血、體液滲出，加上疼痛反射導(dǎo)致肌肉痙攣，造成靜脈及淋巴管瘀滯、回流障礙。若靜脈、淋巴長(zhǎng)時(shí)間瘀滯，血管壁擴(kuò)張，通透性增加，最終引發(fā)組織間水腫[5]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：機(jī)體氣血循環(huán)往復(fù)，經(jīng)絡(luò)通暢，周而復(fù)始，永不停息。因外力損傷，瘀滯脈中，經(jīng)絡(luò)不通，氣血津液運(yùn)行受阻，不通則脹痛[2]。治療傷后以活血祛瘀、行氣通絡(luò)、利水消腫為法，貫穿整個(gè)治療過(guò)程，使瘀去新生，氣行絡(luò)通，通則消瘀散腫，痛自緩解。本方以桃紅四物湯為主加減，術(shù)前以活血化瘀、消腫止痛、利水滲濕為主；術(shù)后損傷持續(xù)，在上述基礎(chǔ)根據(jù)病情加減各藥，預(yù)防感染及皮膚壞死。方中桃仁、紅花主治跌打損傷，取活血、祛瘀、通經(jīng)、消腫止痛之功效；當(dāng)歸主治跌打損傷，取補(bǔ)血活血之功；以茯苓、豬苓利水消腫；以赤芍、生地清熱涼血、散瘀止痛；以甘草清熱解毒，枳實(shí)破氣消積。全方活血化瘀、消腫止痛、益氣養(yǎng)血，和營(yíng)生新，加快腫脹消除，促進(jìn)傷口愈合。綜上所述，手術(shù)配合中藥治療嚴(yán)重粉碎性跟骨骨折效果良好，并發(fā)癥少。

[1]陳順德.手術(shù)加中藥治療跟骨粉碎性骨折32例[J].湖南中醫(yī)雜志, 2009,25(3):67-68

[2]耿捷,李朝暉,姚太順.手術(shù)配合中藥治療跟骨SandersⅡ-Ⅳ型骨折180例[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2012,18(6):94-95

[3]李意,陳文瑤,李新志,等.中藥輔助手術(shù)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的療效分析[J].骨科,2013,4(2):83-85

[4]俞光榮,梅炯,蔡宣松,等.重建鋼板治療跟骨骨折36例報(bào)告[J].中國(guó)矯形外科雜志,2000,7(8):755-757

[5]徐豐涌,陳鑫營(yíng),陳天恩,等.跟骨粉碎性骨折圍術(shù)期中西藥消腫療效對(duì)比[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2011,8(34):119-121

R681.8

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10.13638/j.issn.1671-4040.2017.04.013

2017-01-15）