趙繼福崔文波鄺銘業(yè)

（廣東省東莞市第八人民醫(yī)院東莞 523325）

改良克氏針穿刺法在經(jīng)皮椎體成形術(shù)中的應(yīng)用

趙繼福崔文波鄺銘業(yè)

（廣東省東莞市第八人民醫(yī)院東莞 523325）

目的：探討改良克氏針穿刺法在經(jīng)皮椎體成形術(shù)中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：選取2015年1月～2017年1月我院收治的100例老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者的臨床資料，根據(jù)穿刺方法分為常規(guī)穿刺組和改良穿刺組。比較兩組手術(shù)時(shí)間、X線透視次數(shù)、術(shù)后VAS疼痛評(píng)分情況。結(jié)果：改良穿刺組手術(shù)時(shí)間、X線透視次數(shù)明顯低于常規(guī)穿刺組（P＜0.05）；兩組術(shù)后VAS疼痛評(píng)分比較無顯著性差異（P＞0.05）。結(jié)論：改良克氏針穿刺法在經(jīng)皮椎體成形術(shù)中的應(yīng)用可明顯縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中透視次數(shù)，降低醫(yī)患雙方輻射暴露量，安全有效，值得臨床推廣應(yīng)用。

骨質(zhì)疏松；壓縮性骨折；改良；椎體成形術(shù)

經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）是治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（Osteoporotic Vertebral Compression Fractures，OVCFs）的一種新型技術(shù)。1984年法國(guó)Galibert等首先成功將經(jīng)皮椎體成形術(shù)應(yīng)用于椎體血管瘤的治療，取得滿意效果，后又用于治療骨質(zhì)疏松造成的壓縮性骨折，治療效果顯著[1]。隨著PVP技術(shù)的普及，逐漸被廣泛應(yīng)用于骨質(zhì)疏松性骨折等疾病的治療中[2]。而在具體操作過程中，經(jīng)皮椎弓根穿刺是該手術(shù)的難點(diǎn)，也是手術(shù)成功的關(guān)鍵步驟。如何提高穿刺的準(zhǔn)確性、安全性及減少輻射暴露是臨床研究的焦點(diǎn)所在。本研究分析了100例老年骨質(zhì)疏性椎體壓縮骨折患者資料，探討改良克氏針在經(jīng)皮椎體成形術(shù)中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年1月～2017年1月我院收治的100例老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者資料。其中男38例，女62例；年齡60～87歲，平均年齡（72.25±10.08）歲。根據(jù)穿刺方法分為常規(guī)穿刺組（47例）和改良穿刺組（53例）。所有患者均已明確診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)伴有嚴(yán)重心肺疾病者；同一患者多個(gè)椎體同時(shí)受累者。

1.2 手術(shù)方法改良穿刺組采用克氏針穿刺法：首先，患者取俯臥位，胸部及髂部墊枕高于腹部，使脊柱輕度背伸，腹部懸空，復(fù)位傷椎，X線透視定位；其次，調(diào)節(jié)C臂機(jī)，確定正位的傷椎棘突位于兩個(gè)椎弓根連線的中點(diǎn)、非壓縮的椎體一側(cè)上或下終板處于平齊狀態(tài)、側(cè)位片終板及兩椎弓根對(duì)齊，定位傷椎兩側(cè)椎弓根并標(biāo)記；常規(guī)消毒、鋪巾，局麻浸潤(rùn)至椎弓根基底部骨膜；使用1.5mm克氏針穿刺，在標(biāo)記點(diǎn)稍外探尋進(jìn)針點(diǎn)，入針點(diǎn)選在椎弓根左側(cè)10點(diǎn)鐘方向，右側(cè)2點(diǎn)鐘方向，外展及頭尾傾向角因各椎體而異，若一次定位不成功，需再次調(diào)整克氏針位置，使用雙手或必要時(shí)使用錘子錘擊將克氏針逐步穿刺入椎體后緣；再次透視正位，確定未超過椎弓根內(nèi)側(cè)壁再繼續(xù)穿刺進(jìn)入椎體后1/3，順克氏針直接置入工作套管逐步進(jìn)入椎體后1/3；取出克氏針，置入導(dǎo)針，繼續(xù)前行至椎體前1/4～1/3；最后，將骨水泥2～4 m l調(diào)至呈牙膏狀，用推桿向椎體內(nèi)注入。常規(guī)穿刺組采用穿刺套管針穿刺，操作方法與改良穿刺組一致。

1.3 觀察指標(biāo)比較兩組手術(shù)時(shí)間、X線透視次數(shù)、術(shù)后VAS疼痛評(píng)分情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)處理采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者手術(shù)均未出現(xiàn)神經(jīng)損傷或肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。改良穿刺組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)明顯低于常規(guī)組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組術(shù)后VAS疼痛評(píng)分比較無顯著性差異，P＞0.05。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、透視次數(shù)、術(shù)后VAS疼痛評(píng)分比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、透視次數(shù)、術(shù)后VAS疼痛評(píng)分比較（±s）

組別n手術(shù)時(shí)間（m in）透視次數(shù)（次）術(shù)后VAS評(píng)分（分）常規(guī)穿刺組改良穿刺組47 53 t P 50.21±8.57 43.26±5.52 4.75＜0.05 11.00±2.53 8.34±1.56 6.23＜0.05 2.50±0.56 2.47±1.34 0.15＞0.05

3 討論

隨著脊柱微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮椎體成形術(shù)、閉合復(fù)位經(jīng)皮椎弓根螺釘術(shù)等椎弓根手術(shù)的應(yīng)用逐漸增多，對(duì)于穿刺的微創(chuàng)性、準(zhǔn)確性及低輻射量等要求越來越高。近年來對(duì)穿刺技術(shù)的研究方興未艾，主要集中在穿刺點(diǎn)、穿刺方法及導(dǎo)航技術(shù)等方面。劉小勇等[3]認(rèn)為，穿刺時(shí)進(jìn)針點(diǎn)在標(biāo)準(zhǔn)正位X線片上應(yīng)位于椎弓根影外上右側(cè)2點(diǎn)、左側(cè)10點(diǎn)處。該學(xué)者另一篇研究認(rèn)為[4]，根據(jù)患椎的壓縮程度，在左側(cè)9～11點(diǎn)和右側(cè)1～3點(diǎn)范圍內(nèi)操作均是安全的。穿刺點(diǎn)基本選擇在椎弓根的外上象限。目前多使用廠家提供的椎弓根針刺套管針進(jìn)行穿刺，但筆者在多年行椎體成形術(shù)的臨床過程中發(fā)現(xiàn)，使用椎弓根針刺套管針進(jìn)行穿刺定位時(shí)，因其較粗（內(nèi)芯2～2.5mm，外芯3～3.5mm），穿刺時(shí)對(duì)于局部解剖的破壞較大。胸腰椎穿刺點(diǎn)（上關(guān)節(jié)突附近）骨質(zhì)呈山峰狀，若一次不成功，重新更換通道時(shí)難以再次定位，并易回到原道，增加了穿刺次數(shù)及透視次數(shù)，且因穿刺套管尾端較重，需術(shù)者手持套管透視，增加了直接輻射暴露機(jī)會(huì)。1.5mm克氏針，直徑小，首次穿刺后對(duì)于周圍骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的破壞性較小，利于再次調(diào)整，并因其質(zhì)量輕，只需輕入穿刺點(diǎn)的皮質(zhì)即可行透視定位，減少透視次數(shù)。骨質(zhì)疏松性骨折的骨質(zhì)強(qiáng)度較低，在本組研究病例的操作使用過程中，多數(shù)可徒手手持克氏針穿入椎弓根，對(duì)胸椎或腰椎骨質(zhì)較硬者，則給予使用錘子錘入。張建黨等[5]使用錘擊進(jìn)針法進(jìn)行穿刺操作，也取得良好效果，并可避免骨水泥滲漏。關(guān)于克氏針的直徑問題，王兆紅等[6]使用1.2mm克氏針改良進(jìn)行穿刺，取得良好效果，但其研究顯示只減少了術(shù)者輻射暴露，對(duì)手術(shù)時(shí)間及透視次數(shù)無改變。筆者認(rèn)為1.2mm克氏針過細(xì)，調(diào)整時(shí)易彎折難以準(zhǔn)確定位，特別對(duì)于肥胖患者，較難操作，在手術(shù)時(shí)間上存在浪費(fèi)的可能。鎬英杰等[7]使用2.0mm克氏針配合瞄準(zhǔn)器使用進(jìn)行椎弓根穿刺，并認(rèn)為1.5mm以下克氏針硬度差，易折彎，難以進(jìn)入骨皮質(zhì)。對(duì)于這一問題，筆者在進(jìn)入椎弓根骨皮質(zhì)時(shí)，雙手捏住克氏針向下穿刺，因患者多為重度骨質(zhì)疏松老年患者，80%的腰椎穿刺都能成功，胸椎及部分皮質(zhì)骨較硬的建議開始使用錘子突破外層皮質(zhì)再進(jìn)一步徒手進(jìn)針。2.0mm的克氏針過粗，與穿刺套的內(nèi)芯基本一致，不利于穿刺時(shí)再次調(diào)整，適合配合瞄準(zhǔn)器直接錘入使用。但瞄準(zhǔn)器使用需要切開1.6～1.8 cm的切口，對(duì)于椎體成形來說，可能存在切口過大的弊端。有研究指出[8]，使用計(jì)算機(jī)導(dǎo)航輔助行經(jīng)皮椎體成形術(shù)，可把手術(shù)時(shí)間從平均45m in縮短到平均18m in，輻射量也可減少1/4左右，與常規(guī)手術(shù)相比具有極大的優(yōu)勢(shì)，但其價(jià)格昂貴，難以推廣。綜上所述，使用克氏針穿刺對(duì)于局部周圍組織的破壞及刺激較小，且術(shù)中疼痛并未加重，可明顯縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中透視次數(shù)，降低醫(yī)患雙方輻射暴露量，安全有效，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]魏星,廖正銀,楊益森,等.老年性骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折經(jīng)皮椎體成形術(shù)臨床研究[J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2009,15(5):310-311

[2]劉尚禮,葉偉,李春海.經(jīng)皮椎體成形術(shù)的研究進(jìn)展[J].脊柱外科雜志,2008,6(1):58-61

[3]劉小勇,楊惠林,唐天駟,等.椎體后凸成形術(shù)棘突定位穿刺點(diǎn)與穿刺軌道的研究[J].中華骨科雜志,2005,25(8):462-466

[4]劉小勇.Kyphoplasty經(jīng)皮定位技術(shù)的解剖研究與臨床應(yīng)用[D].蘇州:蘇州大學(xué),2004.1-6

[5]張建黨,馬華松,鄒德威,等.錘擊進(jìn)針單側(cè)椎弓根穿刺椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折[J].中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志, 2011,17(8):691-694

[6]王兆紅,姜效韋,馬超,等.改良經(jīng)椎弓根穿刺方法在椎體成形術(shù)中減少放射性損傷作用的評(píng)價(jià)[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2016,31 (3):306-307

[7]鎬英杰,于磊,李志磊,等.經(jīng)皮椎弓根瞄準(zhǔn)器的研制及其臨床應(yīng)用[J].中國(guó)矯形外科雜志,2015,23(1):82-85

[8]王黎明,喻忠,桂鑒超,等.計(jì)算機(jī)導(dǎo)航輔助下經(jīng)皮椎體成形術(shù)[J].中華骨科雜志,2006,26(10):676-681

R683.2

B

10.13638/j.issn.1671-4040.2017.04.012

2017-03-17）