趙宗魁

（河南省滎陽市人民醫(yī)院神經(jīng)外科滎陽 450199）

標準外傷大骨瓣開顱術對重度顱腦損傷患者術后顱內(nèi)壓變化及預后的影響

趙宗魁

（河南省滎陽市人民醫(yī)院神經(jīng)外科滎陽 450199）

目的：觀察標準外傷大骨瓣開顱術對重度顱腦損傷患者術后顱內(nèi)壓變化及預后的影響。方法：選取2014年6月～2016年7月我院收治的重度顱腦損傷患者94例，按隨機數(shù)字表法分為對照組和研究組各47例。對照組給予常規(guī)開顱術，研究組給予標準外傷大骨瓣開顱術。比較兩組患者顱內(nèi)壓變化情況及預后。結(jié)果：術后1 d、3 d、7 d，研究組患者顱內(nèi)壓低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05；研究組預后情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05。結(jié)論：標準外傷大骨瓣開顱術治療重度顱腦損傷患者可明顯降低顱內(nèi)壓，改善患者預后。

重度顱腦損傷；標準外傷大骨瓣開顱術；開顱術

重度顱腦損傷主要包括顱骨骨折、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫及腦干損傷等，多數(shù)患者昏迷時間在12 h以上，且伴有輕度神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。若未及時處理，可造成腦部缺氧缺血，加重顱腦損傷。臨床治療以減少繼發(fā)性腦損傷、清除血腫、降低顱內(nèi)壓為重點。傳統(tǒng)開顱手術因減壓不充分，術后并發(fā)癥多，已逐漸被取代[1]。有研究指出，標準外傷大骨瓣開顱術治療顱腦損傷合并惡性顱內(nèi)高壓者療效顯著，且可最大限度減少術后語言及運動功能障礙的發(fā)生[2]。本研究采用回顧性研究，分析標準外傷大骨瓣開顱術治療重度顱腦損傷對患者術后顱內(nèi)壓變化及預后的影響。現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年6月～2016年7月我院收治的重度顱腦損傷患者94例，按隨機數(shù)字表法分為對照組和研究組各47例。對照組男28例，女19例；年齡25～60歲，平均年齡（42.50±12.23）歲；2例跌傷，6例砸傷，33例交通事故，6例高處墜傷。研究組男26例，女21例；年齡26～62歲，平均年齡（44.00±13.01）歲；4例跌傷、5例砸傷、30例交通事故、8例高處墜傷。兩組患者年齡、性別、致病因素等一般資料比較無明顯差異，P＞0.05，具有可比性。

1.2 納入及排除標準（1）納入標準：MRI、頭顱CT檢查結(jié)果顯示為重度顱腦損傷；患者家屬知情同意本研究；（2）排除標準：腦血管病者；多系統(tǒng)衰竭者；凝血功能異常者；高血壓病者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組給予常規(guī)開顱術。氣管插管內(nèi)麻醉，仰臥位；切開皮層，清除顱內(nèi)血腫，置放硅膠管引流；觀察患者是否存在術前中線移位、骨窗壓力、腦疝癥狀，腦組織張力低者予以還納骨瓣，腦組織張力高者予以切除骨瓣。術后予以抗感染、脫水、并發(fā)癥處理等對癥治療。

1.3.2 研究組給予標準外傷大骨瓣開顱術。仰臥位，全麻；于中線3 cm處延伸至顳弓中點，外翻皮瓣；于骨瓣旁開正中線矢狀竇處鉆5個孔；骨窗前至額極，外骨瓣至顳側(cè)，下界至髂弓，蝶骨棘向深部咬除，充分顯露蝶骨平臺、顳窩，清除硬外膜血腫，并切開硬腦膜，暴露中顱窩、額葉、頂葉、顱窩及顳葉，清除腦內(nèi)血腫。腦組織無膨出現(xiàn)象且腦搏動良好，縫合硬腦膜，復位骨瓣；腦組織出現(xiàn)明顯膨出現(xiàn)象，無需縫合硬腦膜，切除骨瓣，縫合頭皮。術后予以抗感染、脫水、并發(fā)癥處理等對癥治療。

1.4 觀察指標（1）于術前、術后1 d、3 d、7 d記錄兩組患者顱內(nèi)壓變化情況；（2）于術后6個月進行隨訪，通過格拉斯哥昏迷評分法（Glasgow Coma Scale，GCS）評估兩組患者預后，1分為死亡，2分為植物生存，3分為重度殘疾、無法獨立生活，4分為輕度殘疾、可獨立生活，5分為基本恢復正常水平。

1.5 統(tǒng)計學分析通過SPSS20.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（±s）表示，進行t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，進行χ2檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者顱內(nèi)壓比較術后1 d、3 d、7 d，兩組患者顱內(nèi)壓均低于術前，且研究組顱內(nèi)壓低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05。見表1。

表1 兩組患者顱內(nèi)壓比較(mm Hg，±s）

表1 兩組患者顱內(nèi)壓比較(mm Hg，±s）

組別n術前術后1 d術后3 d術后7 d研究組對照組47 47 t P 32.70±5.24 32.66±4.90 0.038 >0.05 24.45±2.30 26.10±2.22 3.538＜0.05 20.10±2.75 22.26±2.35 4.093＜0.05 16.37±1.75 19.20±1.45 8.536＜0.05

2.2兩組患者預后比較通過GCS評分評估患者預后，研究組預后明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05。見表2。

表2 兩組患者預后比較[例（%）]

3 討論

重度顱腦損傷后多合并腦水腫、繼發(fā)性顱內(nèi)血腫，增加顱內(nèi)容物體積，當超出顱內(nèi)代償能力時，顱內(nèi)壓容易升高并導致腦疝，危及患者生命安全[3]。手術作為治療重度顱腦損傷的有效方案，可降低顱內(nèi)壓，防止腦疝形成。傳統(tǒng)開顱術骨瓣骨窗面積較小，腦組織減壓不充分，易形成切口疝，不利于預后。

標準外傷大骨瓣開顱術是美國臨床治療急性顱內(nèi)血腫常用方法，可有效清除95%以上單側(cè)幕急性顱內(nèi)血腫[4]。相較于傳統(tǒng)開顱術，可將骨窗開至顱底，使腦組織向減壓窗方向膨出，進而減少張力，減輕顱內(nèi)高壓對下丘腦、腦干等重要腦組織的壓迫，降低并發(fā)癥發(fā)生的風險。同時，標準外傷大骨瓣開顱術可充分暴露顱窩底部、中前顱窩，有利于完全清除額底部、枕頂部等部位出血靜脈橋，減少繼發(fā)性血腫或腦血管痙攣等發(fā)生頻次，對腦組織起到早期保護作用。此外，標準外傷大骨瓣開顱術還通過減張縫合等措施，重構(gòu)硬腦膜生理屏障，減少腦脊液滲出等現(xiàn)象；蝶骨咬除可降低側(cè)裂血管壓力，改善腦循環(huán)，緩解術后腦腫脹癥狀。研究結(jié)果顯示，術后研究組顱內(nèi)壓低于對照組，預后優(yōu)于對照組（P＜0.05），提示標準外傷大骨瓣開顱術可降低重度顱腦損傷患者顱內(nèi)壓，改善預后。但有研究指出[5]，標準外傷大骨瓣開顱術存在創(chuàng)傷大、近期并發(fā)癥較多等劣勢，故術后應予以脫水及抗感染等治療，減少并發(fā)癥發(fā)生，改善預后。綜上所述，標準外傷大骨瓣開顱術治療重度顱腦損傷患者可明顯降低患者顱內(nèi)壓，改善預后。

[1]管崢峰,狄劍秋,楊超,等.標準外傷大骨瓣開顱術治療重型顱腦損傷的臨床效果[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2016,20(13):96

[2]尹乾坤,胡志民,姚慶東,等.標準外傷大骨瓣開顱手術治療顱腦損傷合并惡性顱內(nèi)高壓患者的效果觀察[J].疑難病雜志,2015,14(12): 1228-1230

[3]吳文甫.標準大骨瓣減壓術和常規(guī)骨瓣開顱術治療重型顱腦損傷的療效對比[J].系統(tǒng)醫(yī)學,2016,1(4):25-26,29

[4]夏熙雙,吳星,董瑞,等.標準外傷大骨瓣改良術式治療老年人重型顱腦損傷的療效[J].中國老年學,2015,35(17):4945-4946

[5]崔國勝,劉四新,夏清岫,等.標準大骨瓣開顱術對重型顱腦損傷患者圍術期炎性應激及代謝狀態(tài)的影響[J].醫(yī)學綜述,2016,22(9):1867-1870

R651.1

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10.13638/j.issn.1671-4040.2017.04.011

2017-03-17）