姚依缽

（河南省鄭州市人民醫(yī)院南區(qū)神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū)鄭州 474150）

●臨床研究●

銀杏達(dá)莫注射液聯(lián)合尼莫地平治療腦小血管病性認(rèn)知功能障礙臨床療效觀察

姚依缽

（河南省鄭州市人民醫(yī)院南區(qū)神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū)鄭州 474150）

目的：觀察銀杏達(dá)莫注射液聯(lián)合尼莫地平治療腦小血管病性認(rèn)知功能障礙的臨床療效。方法：選取我院近兩年收治的120例腦小血管性認(rèn)知功能損害患者為研究對象，隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組60例。在給予兩組常規(guī)治療外，對照組給予尼莫地平片治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合銀杏達(dá)莫注射液治療。觀察兩組MOCA評分和MMSE評分，并統(tǒng)計(jì)臨床總有效情況。結(jié)果：治療后兩組MOCA評分和MMSE評分均有明顯好轉(zhuǎn)（P＜0.05），但觀察組改善情況均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。MOCA療效觀察組總有效43例（71.67%），MMSE療效觀察組總有效36例（60.00%），與對照組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：銀杏達(dá)莫注射液聯(lián)合尼莫地平治療腦小血管病性認(rèn)知功能障礙療效顯著，優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用尼莫地平，值得進(jìn)一步研究。

腦小血管病性認(rèn)知功能障礙；銀杏達(dá)莫注射液；尼莫地平

血管性認(rèn)知功能障礙（VCI）是指因血管因素導(dǎo)致的認(rèn)知損害程度未達(dá)到癡呆標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)知障礙。以往臨床多關(guān)注大血管缺血性病變所引起的認(rèn)知功能障礙，但隨著CT與MRI診斷技術(shù)的發(fā)展，對認(rèn)知功能障礙的認(rèn)識不斷加深，發(fā)現(xiàn)腦小血管?。–SVD）在老年人中出現(xiàn)率極高。研究顯示，CSVD是VCI的重要亞型，其引起的癡呆占36%～67%[1～2]。CSVD是指因腦小動脈、微動脈、毛細(xì)血管及小靜脈病變引起的疾病，其發(fā)病隱匿、前期無明顯癥狀，通常需借助MRI檢查才能被發(fā)現(xiàn)。有研究指出輕度CSVD認(rèn)知功能障礙具有相對可治療性，及早治療對患者認(rèn)知障礙的發(fā)展甚至逆轉(zhuǎn)癡呆的發(fā)生具有重要作用[2]。我院近兩年應(yīng)用銀杏達(dá)莫注射液與尼莫地平聯(lián)合治療腦小血管病性認(rèn)知功能障礙患者，取得滿意療效。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2014年3月～2016年10月收治的120例腦小血管性認(rèn)知功能損害患者為研究對象，所選患者均符合《中國血管性認(rèn)知障礙診療指導(dǎo)規(guī)范（2016年）》[3]要求。將120例患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組60例。其中觀察組男42例，女18例；最大年齡86歲，最小年齡57歲，平均年齡（66.5±10.8）歲；文盲11例，小學(xué)文化（或等同）29例，中學(xué)（或等同）及以上20例，平均受教育年限（8.7±1.5）年。對照組男40例，女20例；最大年齡84歲，最小年齡58歲，平均年齡（67.1±11.9）歲；文盲12例，小學(xué)文化（或等同）26例，中學(xué)（或等同）及以上22例，平均受教育年限（9.1±1.7）年。兩組一般資料比較，差異不顯著（P＞0.05）。

1.2 治療方法給予兩組患者常規(guī)血壓、血糖及血脂等控制治療。對照組在上述基礎(chǔ)上給予尼莫地平片（國藥準(zhǔn)字H14022821）治療，口服，30mg/次，3次/d；觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合銀杏達(dá)莫注射液（國藥準(zhǔn)字H52020031）治療：將銀杏達(dá)莫注射液20 m l加入250m l生理鹽水，靜脈滴注，1次/d。15 d為1個療程，兩組患者分別治療2個療程。

1.3 觀察指標(biāo)[4]兩組患者分別于治療前及治療2個療程后采用蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MOCA）及簡易智力狀況檢查量表（MMSE）評價認(rèn)知功能。兩種評價體系均為分?jǐn)?shù)越高，認(rèn)知情況越好。療效判定均以增分率判斷，計(jì)數(shù)公式為：增分率=（治療后積分－治療前積分）/（100－治療前積分）×100%。增分率≥86%為基本痊愈；增分率46%～85%為顯著進(jìn)步；增分率16%～45%為進(jìn)步；增分率≤16%為無效?？傆行?（基本痊愈＋顯著進(jìn)步＋進(jìn)步）/總例數(shù)×100%。同時觀察兩組治療過程不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù)處理采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后MOCA評分和MMSE評分比較2個療程后兩組患者M(jìn)OCA評分和MMSE評分均有明顯好轉(zhuǎn)（P＜0.05），但觀察組改善情況均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后MOCA評分和MMSE評分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后MOCA評分和MMSE評分比較（分，±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

MMSE評分治療前治療后對照組觀察組組別n MOCA評分治療前治療后60 60 22.05±2.91 21.48±2.85 24.06±3.22*25.48±3.18*#24.18±3.23 23.45±3.52 26.12±3.59*27.91±3.62*#

2.2兩組MOCA療效比較觀察組總有效43例（71.67%），對照組總有效33例（55.00%），兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組MOCA療效比較[例（%）]

2.3 兩組MMSE療效比較觀察組總有效36例（60.00%），對照組總有效29例（48.33%），兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組MMSE療效比較[例（%）]

2.4 兩組治療后不良反應(yīng)發(fā)生情況治療期間，兩組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重肝腎功能不全等副作用。兩組患者在治療前期各有5例出現(xiàn)輕度頭脹痛、面部潮紅等不良反應(yīng)，但治療后期自行緩解或消失，考慮與尼膜同擴(kuò)張腦血管有關(guān)。

3 討論

CSVD是指病理改變累及顱內(nèi)小血管的一組疾病，發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，多數(shù)認(rèn)為與低灌注或缺血性損害、小血管結(jié)構(gòu)改變（脂質(zhì)透明樣變、纖維素樣變性和淀粉樣血管病等）、血管周圍改變、代謝性腦病及微栓子栓塞有關(guān)。CSVD起病隱匿，無明顯癥狀且發(fā)病率高。目前認(rèn)為CSVD主要是通過單一小動脈阻塞導(dǎo)致散在的腔隙性梗死，皮下白質(zhì)受損而引發(fā)認(rèn)知功能障礙，或是小動脈狹窄和低灌注影響多支血管，導(dǎo)致兩個或多個動脈邊緣缺血，使側(cè)腦室旁和深部白質(zhì)受損而引發(fā)認(rèn)知功能障礙。沈軻等[5]研究認(rèn)為，血漿Hcy和UA以及hs-CRP與CSVD患者認(rèn)知功能損害相關(guān)，并建議在控制血糖、血壓的基礎(chǔ)上通過飲食控制血尿水平，補(bǔ)充葉酸、B族維生素或他汀類藥物對認(rèn)知功能障礙進(jìn)行干預(yù)。葉紅等[6]研究認(rèn)為，腦小血管性認(rèn)知功能損害（CSVCI）與高膽固醇血癥有密切關(guān)系，認(rèn)為其病理生理學(xué)機(jī)制是：腦血管性缺血引起腦組織損傷、脂質(zhì)過氧化加劇腦損傷、膽固醇導(dǎo)致β-淀粉樣物質(zhì)過量沉積于大腦組織等因素最終導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙。目前對腦小血管病性認(rèn)知功能障礙尚無確切有效的治療方案，但可通過藥物作用等進(jìn)行臨床干預(yù)，起到延緩認(rèn)知功能下降的作用。

尼莫地平是一種鈣離子通道阻滯劑，具有脂溶性特點(diǎn)，能有效改善腦血管痙攣、缺血等癥狀，同時該藥易通過血-腦脊液屏障，多用于血管性認(rèn)知功能障礙的治療，已被國內(nèi)外指南、專家共識和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)所推薦。尼莫地平對認(rèn)知功能障礙的治療作用一是阻斷L2型鈣離子通道，抑制血管平滑肌細(xì)胞的鈣內(nèi)流，從而起到舒張血管、改善腦灌注和局部腦血流量的作用。另外，尼莫地平可抑制神經(jīng)元鈣超載，阻斷神經(jīng)元死亡的“共同通道”，起到保護(hù)神經(jīng)作用[7]。銀杏達(dá)莫注射液是銀杏葉提取物的復(fù)合制劑，含24%銀杏黃酮苷、3.1%銀杏內(nèi)脂、2.9%白果內(nèi)脂及雙嘧達(dá)莫，臨床多用于預(yù)防和治療冠心病和血栓栓塞性疾病?，F(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí)銀杏達(dá)莫液中的銀杏黃酮苷具有強(qiáng)抗氧化、抗自由基的作用，能有效擴(kuò)張血管、提高腦部灌注，改善腦部缺血和缺氧而導(dǎo)致的臨床癥狀和記憶功能障礙。銀杏內(nèi)酯具有提高紅細(xì)胞變形能力，降低血液黏滯度的功能，能有效改善小血管內(nèi)血液瘀滯，有利于腦部小血管微循環(huán)功能改善。同時，研究認(rèn)為銀杏苦內(nèi)酯還具有血小板活化因子受體拮抗劑，具有高效的抗血小板活化因子作用，能起到抑制血小板聚集，防止血栓形成的作用。雙嘧達(dá)莫通過抑制血小板磷酸二酯酶活性，增強(qiáng)內(nèi)源性前列環(huán)素活性，高濃度時抑制血小板的釋放反應(yīng)，與銀杏內(nèi)酯協(xié)同不僅可以起到血液流變學(xué)改善作用，還可促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)[8]。

研究結(jié)果顯示，兩組在治療后MOCA評分和MMSE評分均出現(xiàn)顯著提高（P＜0.05）。但觀察組改善程度要明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。通過MOCA評分觀察的總有效率要略高于MMSE評分療效?？赡芘cMMSE評估對輕度功能障礙不夠敏感有關(guān)，MOCA量表是由Nasreddine等參考MMSE制訂的針對輕度認(rèn)知功能障礙篩查的工具，MOCA量表不僅對認(rèn)知篩查域全面，并且注重執(zhí)行功能檢查，在血管性認(rèn)知功能障礙方面具有獨(dú)特優(yōu)勢[9]。本次研究尚有不足：首先研究樣本較少，且未針對兩組患者藥物治療前后腦小血管中血液流變學(xué)的具體改善進(jìn)行觀察，但多研究[8，10]利用銀杏達(dá)莫注射液對急性腦梗死患者的供血觀察可以加以佐證。綜上所述，銀杏達(dá)莫注射液聯(lián)合尼莫地平對腦小血管病性認(rèn)知功能障礙的臨床治療效果顯著，其效果優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用尼莫地平，值得進(jìn)一步研究。

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10.13638/j.issn.1671-4040.2017.04.002

2017-01-15）