張管平 夏宏娟 夏虎平

吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)與選擇性痔上黏膜切除釘合術(shù)治療老年內(nèi)痔的有效性與安全性

張管平 夏宏娟 夏虎平

目的 評(píng)價(jià)吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)(PPH)與選擇性痔上黏膜切除釘合術(shù)(TST)治療老年內(nèi)痔病人的有效性與安全性。 方法 采用隨機(jī)對(duì)照的試驗(yàn)方法,將2016年1～9月于中國(guó)人民解放軍蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院肛腸科住院治療的Ⅲ～Ⅳ期的老年內(nèi)痔病人,分為TST組30例,PPH組30例,比較2組治療后的有效性與安全性。 結(jié)果 TST組術(shù)后第1天肛門疼痛積分低于PPH組(P<0.05)。治療3月后，PPH組和TST組的總有效率分別是93.33%和96.67%,2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)。PPH組術(shù)后3月肛門狹窄評(píng)分和肛門便控積分與TST組比較,差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 結(jié)論 TST與PPH治療老年內(nèi)痔病人均有著良好的有效性,TST安全性更高。

吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù); 選擇性痔上黏膜切除釘合術(shù); 內(nèi)痔; 老年人

內(nèi)痔是肛門竇狀靜脈因激素水平變化、血管活性物質(zhì)等出現(xiàn)調(diào)節(jié)障礙而致使肛墊內(nèi)血管網(wǎng)過度充盈,導(dǎo)致肛墊的病理性肥大,體積增大,肛門襯墊和肛管內(nèi)括約肌之間Treitz肌受到破壞而超出承載力,過度伸長(zhǎng)而斷裂。病人主要表現(xiàn)為便血和腫痛,嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量,老年病人常因基礎(chǔ)疾病多、耐受力差、術(shù)后并發(fā)癥多而限制治療[1]。傳統(tǒng)的治療方式有內(nèi)痔結(jié)扎術(shù)[2]和注射硬化術(shù)[3]等,但臨床術(shù)后疼痛和出血十分常見。近年吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)(procedure for prolapse and hemorrhoids,PPH)[4]在老年內(nèi)痔的治療上得到了業(yè)界的認(rèn)可,術(shù)后并發(fā)癥少,且老年病人耐受尚可[5]。近年在PPH基礎(chǔ)上改良的選擇性痔上黏膜切除釘合術(shù)(tissue-selecting therapy,TST)[6]得到廣泛開展,但二者的優(yōu)劣目前觀點(diǎn)尚不統(tǒng)一[7],尤其是缺乏對(duì)老年病人內(nèi)痔治療療效的報(bào)道。本文就本中心開展的TST與PPH治療老年內(nèi)痔的研究報(bào)道如下,以探討TST與PPH治療老年內(nèi)痔的有效性與安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2016年1～9月于中國(guó)人民解放軍蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院肛腸科住院治療的Ⅲ～Ⅳ期內(nèi)痔病人，采用隨機(jī)數(shù)字表法，隨機(jī)分為TST組與PPH組，每組各30例。均符2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門外科學(xué)組制定的《痔臨床診治指南(2006年版)》中Ⅲ期或Ⅳ期內(nèi)痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。病人年齡>65歲，無手術(shù)以及麻醉禁忌證。所有病人簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 TST組:根據(jù)痔核個(gè)數(shù)選擇合適的肛門鏡。擴(kuò)肛并充分暴露待切除的痔區(qū)黏膜, 固定肛門鏡。點(diǎn)狀牽引縫合, 縫合位置一般距齒線上2～3 cm為宜。旋開圓形吻合器至最大位置, 將TST釘砧頭導(dǎo)入并使之置于直腸內(nèi), 收緊荷包線, 將縫線用帶線器分別從吻合器兩側(cè)孔中拉出。適度牽拉縫線, 同時(shí)旋緊吻合器, 擊發(fā)吻合器, 將吻合器旋開后移出。仔細(xì)檢查吻合口處有無出血,如有明顯出血, 用可吸收線行“8”字縫扎止血。剪短耳朵處, 并在斷端處作結(jié)扎, 防止出血。

PPH治療組:放置固定外套圈,并放入半月形肛鏡,用7號(hào)線在齒狀線上方約3 cm處縫合一圈黏膜組織,將抵釘座放入直腸,在抵釘座中心桿上縫合線結(jié)扎,連接抵釘座中心桿與推進(jìn)器,順時(shí)針上緊螺母擊發(fā),停頓5 s后松開螺母,檢查病人直腸黏膜吻合口,在確認(rèn)止血后拆除肛管擴(kuò)張器,取出抵釘座及推進(jìn)器。對(duì)手術(shù)部位進(jìn)行包扎止血。

1.3 觀察指標(biāo) (1)術(shù)后指標(biāo):① 肛門疼痛評(píng)分(術(shù)后1天、3天、7天),采用視覺模擬評(píng)分(VAS)法,0分為無痛,10分為最痛。② 便血:0分為無便血,2分為排便時(shí)偶有手紙擦血,4分為排便滴血,便后血止,6分為排便時(shí)呈噴射狀出血,便后血止;(2)治愈率(術(shù)后3月):痊愈:便時(shí)無內(nèi)痔核脫垂、無便血,肛門鏡檢查內(nèi)痔核消失或完全萎縮。明顯好轉(zhuǎn):便時(shí)無內(nèi)痔核脫垂、無便血,內(nèi)痔核縮小或萎縮不全，無效:與治療前相比無變化?？傆行?(痊愈+明顯好轉(zhuǎn))/全部病例。(3)安全性指標(biāo)(術(shù)后3月):包括① 肛門狹窄：0分:無肛門狹窄;2分:輕度狹窄,食指尚可通過肛管;4分:中度狹窄,食指不能通過肛管;6分:重度狹窄,小指不能進(jìn)入肛管。② 肛門控便：0分:正常,肛門對(duì)大便、腸液、腸氣的控制均正常;2分:肛門功能部分失禁,肛門對(duì)腸液、腸氣、稀便不能控制或污染內(nèi)褲;4分:肛門完全失禁,肛門對(duì)成形大便不能控制。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,2組比較采用成組t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn),等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 TST組與PPH組無病人脫落，均按時(shí)隨訪,其中TST組男13例,女17例,平均年齡為(70.1±3.6)歲;PPH組男16例,女14例,平均年齡為(69.8±4.3)歲。2組性別、年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 術(shù)后指標(biāo) 術(shù)后第1天肛門疼痛積分PPH組與TST組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但在術(shù)后第3及7天肛門疼痛積分,2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)。2組各時(shí)間段術(shù)后便血積分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)。見表1。

PPH組和TST組的總有效率分別是93.33%(痊愈28例)和96.67%(痊愈29例),2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)。術(shù)后3月PPH組和TST組肛門狹窄評(píng)分和肛門便控積分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于內(nèi)痔主要有三種學(xué)說[9],靜脈曲張學(xué)說、血管增生學(xué)說及肛墊下移學(xué)說。靜脈曲張學(xué)說和血管增生學(xué)說,認(rèn)為內(nèi)痔的主要病理改變是不連續(xù)的靜脈擴(kuò)張和組織淤血、增生、肥大生成的血管瘤。肛墊下移學(xué)說是1975年由Thomson[10]提出,并且逐漸得到業(yè)內(nèi)承認(rèn)。老年病人由于病程遷延,反復(fù)發(fā)作,且病人敏感度差,自我重視程度不夠,常進(jìn)展為重度內(nèi)痔后就診,進(jìn)而失去內(nèi)科治療時(shí)機(jī)。外科手術(shù)治療上,隨著內(nèi)痔手術(shù)的發(fā)展,在肛墊下移學(xué)說的基礎(chǔ)上,由徹底清除“痔靜脈瘤”轉(zhuǎn)變?yōu)閷⒚摯沟母貕|懸吊復(fù)位。PPH是以保護(hù)肛墊、消除痔病的癥狀為目的一種治療痔病的革新療法。主要是通過環(huán)形切除一段直腸黏膜, 從而達(dá)到向上提升松弛脫垂的直腸和肛管,并且大大降低了肛門功能的損傷風(fēng)險(xiǎn)。前期相關(guān)研究也證實(shí)PPH在治療老年內(nèi)痔病人中的有效性[11]。TST是在此基礎(chǔ)上的技術(shù)改良,根據(jù)“分段齒形結(jié)扎術(shù)”為理論依據(jù),選擇切除病變的痔核,減少了創(chuàng)傷,使手術(shù)更加微創(chuàng)化,并且手術(shù)操作簡(jiǎn)單,術(shù)后不良反應(yīng)少。TST最大的優(yōu)勢(shì)就是在切除部分下移肛墊上方黏膜及黏膜下組織的同時(shí)保留了正常的黏膜橋,因而達(dá)到了良好的斷流和懸吊作用,損傷小、療效明顯。但目前TST治療老年內(nèi)痔病人的報(bào)道較少。

時(shí)間肛門疼痛積分肛門便血積分PPH組TST組PPH組TST組術(shù)后1天4.12±0.94*2.9±0.953.5±0.562.8±0.38術(shù)后3天2.40±0.492.0±0.782.3±0.341.7±0.23術(shù)后7天1.70±0.461.4±0.491.2±0.511.3±0.49

注:與TST組比較,*P<0.05

項(xiàng)目PPH組TST組肛門狹窄評(píng)分2.1±0.131.9±0.23肛門便控積分2.3±0.211.8±0.12

本次研究證實(shí)TST在治療老年病人內(nèi)痔與PPH療效相當(dāng),并且有著較高的安全性,這與報(bào)道基本一致[12]。本研究中PPH與TST相比較,相關(guān)觀察指標(biāo)雖然差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但是整體上TST組在術(shù)后疼痛、出血情況均輕于PPH組,值得在臨床上推廣。但PPH與TST的優(yōu)劣有待進(jìn)一步的探討,本研究因?yàn)闃颖玖啃?缺乏對(duì)不同性別以及不同基礎(chǔ)疾病組老年病人的亞組分析,有待進(jìn)一步開展大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)此加以進(jìn)一步的驗(yàn)證。

[1] 林暉.老年痔病的微創(chuàng)手術(shù)策略及研究進(jìn)展[J].結(jié)直腸肛門外科,2013,19(2):123-125.

[2] 韓林.內(nèi)痔結(jié)扎懸吊消痔靈注射及外痔切扎術(shù)治療混合痔215例[J].中國(guó)肛腸病雜志,2015(1):74-74.

[3] 何芳,謝永俊,彭兵.消痔靈注射術(shù)治療老年性混合痔臨床應(yīng)用及與其它方法的比較[J].安徽醫(yī)藥,2016,20(5):987-989.

[4] 石健.吻合器痔環(huán)切術(shù)(PPH術(shù))治療環(huán)狀混合痔50例臨床觀察[J].安徽醫(yī)藥,2008,12(11):1066-1067.

[5] 魯兵,王赭,陳勇.吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)治療老年人重度痔臨床療效觀察[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2007,14(5):578-579.

[6] 李乾元.TST治療重度內(nèi)痔60例療效觀察[J].中國(guó)肛腸病雜志,2013(3):39-40.

[7] 汪麗娜,袁學(xué)剛,賀平.TST與PPH治療內(nèi)痔的臨床對(duì)比研究[J].結(jié)直腸肛門外科,2011,17(3):178-179.

[8] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門外科學(xué)組.痔臨床診治指南(2006版)[J].中華胃腸外科雜志,2006,9(5):461-463.

[9] 謝成利. 痔瘡套扎術(shù)與貫穿結(jié)扎術(shù)治療內(nèi)痔的比較研究[D].福建中醫(yī)藥大學(xué),2015.

[10]Thomson WH.The nature of hemaorrhoids[J].Br J Surg,1975,62(7):542-552.

[11]何潛,俞立民,張正英.吻合器痔上黏膜環(huán)切除術(shù)治療老年重度痔病臨床分析[J].大腸肛門病外科雜志,2004,10(4):298-299.

[12]余智濤,溫圣榮,王悅輝.TST與PPH治療重度內(nèi)痔臨床療效對(duì)照研究[J].結(jié)直腸肛門外科,2013,19(3):140-144.

Comparison of the effects and safety of tissue-selecting therapy and procedure for prolapse and hemorrhoids in the treatment of hemorrhoids in the elderly

ZHANGGuan-ping,XIAHong-juan,XIAHu-ping.
DepartmentofAnorectal,UrumqiGeneralHospitalofLanzhouMilitaryCommandofPLA,Urumqi830000,China

Objective To evaluate the effectiveness and safety of tissue-selecting therapy (TST) and procedure for prolapse and hemorrhoids (PPH) in the treatment of hemorrhoids in the elderly. Methods A randomized controlled study was performed from January to September 2016 in Department of Anorectal of Xinjiang General Hospital of Lanzhou Military Command of PLA. Sixty elderly patients with stage Ⅲ-Ⅳ hemorrhoid were randomly divided into TST group(receiving TST) and PPH group(receiving PPH), with 30 cases in each group. The effectiveness and safety of the two groups were compared after treatment. Results The postoperative anal pain one day after the treatment in TST group was lower than that in PPH group (P<0.05). The total effective rate ofter three months of PPH group and TST group was 93.33% and 96.67%, with no significant difference between the two groups (P>0.05). After three months, the anal stenosis score and anal control points showed no significant differences between PPH group and TST group (P>0.05). Conclusions TST and PPH show similar efficacy in the treatment of hemorrhoid in the elderly patients, and TST shows higer safety.

procedure for prolapse and hemorrhoids; tissue-selecting therapy; hemorrhoids; aged

830000新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊市，中國(guó)人民解放軍蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院肛腸科

夏虎平，Email:xhp1158@126.com

R 657.18

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2017.07.012

2016-12-27)