文/張利遠(yuǎn)

從“五天工作制”受阻談分級診療

文/張利遠(yuǎn)

取消周末和節(jié)假日門診有利于推進(jìn)分級診療，而分級診療的最終實(shí)現(xiàn)，還需要多方共同努力。

去年6月，四川某知名三甲醫(yī)院宣布逐步取消周末及節(jié)假日門診，這一舉措曾得到醫(yī)療界人士一片贊譽(yù)。然而，這項(xiàng)改革僅僅搞了4個(gè)月不到，就迫于多方壓力，重新開啟了大部分科室的周末門診。

實(shí)際上，該院取消周末門診及節(jié)假日門診的措施，是按照四川省衛(wèi)生計(jì)生委的要求，落實(shí)“分級診療”政策的過渡性措施。福建、上海等地多家醫(yī)院也曾進(jìn)行過類似的嘗試，實(shí)行所謂的“五天工作制”。但最終“患者反響很大、社會評價(jià)很差”，甚至被誤認(rèn)為是醫(yī)院“懶政”的表現(xiàn)，為醫(yī)生“走穴”提供便利。醫(yī)院遭遇了患者和輿論的巨大壓力，而被迫放棄了改革嘗試。

有學(xué)者指出，“分級診療”是為了讓患者就醫(yī)更方便，如果患者看病不方便了，那豈不是與改革初衷背道而馳？對此，筆者認(rèn)為，如何正確認(rèn)識與對待“分級診療”是各項(xiàng)改革的關(guān)鍵。

取消周末門診有利于分級診療

“分級診療”就是按照疾病的輕、重、緩、急和治療的難易程度進(jìn)行分級，不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療，各有所長，逐步實(shí)現(xiàn)從全科到專業(yè)化的醫(yī)療過程。合理完善分級診療模式，建立社區(qū)醫(yī)生和居民契約服務(wù)關(guān)系，加快形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式，是新醫(yī)改的重點(diǎn)工作之一。

“看病難”和“看病貴”一個(gè)重要原因就在于醫(yī)療結(jié)構(gòu)性不合理，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不足而存在“物以稀為貴”。不少患者對于在社區(qū)醫(yī)院就可以診斷和治療的小病，卻非要到三甲醫(yī)院去找專家看，既導(dǎo)致看病的成本增加，又造成優(yōu)質(zhì)資源的浪費(fèi)，無形中剝奪了真正需求者的機(jī)會?！靶〔〈筢t(yī)”的盲目性，導(dǎo)致大醫(yī)院人滿為患，三甲醫(yī)院因人力資源緊張，安排輪休常常“捉襟見肘”，醫(yī)護(hù)對高強(qiáng)度工作不堪重負(fù)?！靶〔〈筢t(yī)”還導(dǎo)致基層醫(yī)院“門可羅雀”，技術(shù)水平難以提高，難以獲得患者信任，造成整個(gè)醫(yī)療體系出現(xiàn)惡性循環(huán)。

筆者認(rèn)為，取消三甲醫(yī)院周末和節(jié)假日門診，不僅和分級診療沒有矛盾，反而會助推分級診療政策的平穩(wěn)落地。

首先，“五天工作制”從制度上把初診和篩選的程序下放到社區(qū)醫(yī)院，有助于改變時(shí)下的就醫(yī)習(xí)慣?！拔逄旃ぷ髦啤逼鋵?shí)是對三甲醫(yī)院的解放，有助于其集中精力解決大病和頑疾，同時(shí)集中精力發(fā)揮其指導(dǎo)和技術(shù)支撐作用?！拔逄旃ぷ髦啤庇欣诔浞职l(fā)揮基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能，整個(gè)行業(yè)才會得到良性互動發(fā)展，從根本上解決“看病貴”“看病難”的問題。

其次，盡管醫(yī)院門診實(shí)行“五天工作制”，但醫(yī)院急診、住院部是正常運(yùn)作，仍然接受轉(zhuǎn)診患者。如果是危急癥，醫(yī)院仍然是24小時(shí)接診。通過“五天工作制”逐步改變就診觀念，讓基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分發(fā)揮功能，從長遠(yuǎn)來說，方便患者就醫(yī)不是問題。

此外，“五天工作制”和分級診療制度在歐美等發(fā)達(dá)國家已較為普遍。英國、美國、澳大利亞等國家，都有著完善的三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，不同等級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)均有明確的定位和職責(zé)，在一周五天的工作時(shí)間內(nèi)，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)完全可以為居民提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

節(jié)假日門診的確受患者歡迎，但作者認(rèn)為，取消周末和節(jié)假日門診有利于推進(jìn)分級診療。

我國分級診療基礎(chǔ)較差

發(fā)達(dá)國家患者的就診路徑是“金字塔”型的，即一般常見病、多發(fā)病在基層診治，疑難雜癥等在大醫(yī)院診治。而我國現(xiàn)階段的就診路徑卻呈現(xiàn)出“倒金字塔”型。分級診療基礎(chǔ)較差，使基層首診政策難以落實(shí)。究其原因，體現(xiàn)在以下五個(gè)方面。

一是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資源配置利用率不足，服務(wù)能力不強(qiáng)。大型醫(yī)院規(guī)模無序擴(kuò)張，“虹吸”患者的同時(shí)也在“虹吸”基層優(yōu)秀人才；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)大多基礎(chǔ)設(shè)施差、設(shè)備簡陋、就醫(yī)環(huán)境差，難以滿足城鄉(xiāng)居民的就醫(yī)需要；基層醫(yī)務(wù)人員的工資待遇、培訓(xùn)體系、職稱晉升等制度不完善，首診激勵(lì)不足，積極性不高。

二是“雙向轉(zhuǎn)診”機(jī)制不完善，患者“上得來下不去”。三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)對分級診療的認(rèn)識不到位，且受經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使，不愿將患者轉(zhuǎn)到下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

三是醫(yī)療信息共享平臺尚未建立，阻礙分級診療。由于相互不了解，信息不通暢，加上醫(yī)患關(guān)系緊張，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間不敢輕易轉(zhuǎn)診患者;患者的各種醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間也不能相互得到認(rèn)可。

四是“急慢分治”政策措施不到位，“急者進(jìn)不來，慢者轉(zhuǎn)不走”。缺乏分工協(xié)作機(jī)制，缺乏技術(shù)指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)，缺乏指導(dǎo)意見和監(jiān)督考核辦法。各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)沒有形成統(tǒng)一協(xié)調(diào)、分工明確、轉(zhuǎn)診有序的分級診療機(jī)制。

五是“上下聯(lián)動”管理體制不順暢，制度設(shè)計(jì)不完善，使分級診療推行困難。新一輪醫(yī)改以來，政府圍繞?；尽?qiáng)基層、建機(jī)制所推行的衛(wèi)生支農(nóng)、對口支援、全科醫(yī)生培養(yǎng)、萬名醫(yī)師支援農(nóng)村等舉措，對提升基層綜合服能力起到了一定的積極作用，但沒有從根本上解決優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源下沉積極性不夠、效率效能不高等問題。

多管齊下推進(jìn)分級診療

推進(jìn)分級診療，首先應(yīng)建立一支高素質(zhì)的基層醫(yī)師隊(duì)伍，加快推進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，鼓勵(lì)優(yōu)秀人才去基層服務(wù)；完善人事薪酬制度，提高基層醫(yī)務(wù)人員待遇；提升對口支援效率、建立有序規(guī)范的醫(yī)師培訓(xùn)體系，為基層培養(yǎng)高素質(zhì)的全科醫(yī)學(xué)人才。

政府應(yīng)優(yōu)化醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)和布局，加大投入，改善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作環(huán)境和醫(yī)療設(shè)備。控制大型醫(yī)院規(guī)模，明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位，弱化大型醫(yī)院普通門診，強(qiáng)化其急診和專科門診服務(wù)，完善不同層級、不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的分工協(xié)作機(jī)制和利益共享機(jī)制。

可以通過組建區(qū)域內(nèi)的醫(yī)聯(lián)體，加強(qiáng)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的聯(lián)系，高效地利用醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的各種醫(yī)療資源。三級醫(yī)院可通過采取免費(fèi)技術(shù)指導(dǎo)、專家咨詢等方式來提高基層的醫(yī)療水平，使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)也能形成良好的品牌和口碑，培養(yǎng)民眾的就醫(yī)新習(xí)慣，為“分級診療”構(gòu)建必要的基礎(chǔ)。

醫(yī)院應(yīng)加快信息化建設(shè)的步伐，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息共享。以各地區(qū)綜合三級醫(yī)院為龍頭，建立互聯(lián)互通的智慧醫(yī)學(xué)平臺，網(wǎng)羅區(qū)域內(nèi)各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資源，搭建城鄉(xiāng)一體化分級診療平臺，實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)協(xié)同醫(yī)療。

此外，還須綜合應(yīng)用醫(yī)保手段促進(jìn)分級診療，引導(dǎo)患者就醫(yī)。

總之，根據(jù)國務(wù)院《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》文件精神，2017年分級診療政策體系逐步完善，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制基本形成，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源有序有效下沉。在政府部門領(lǐng)導(dǎo)與協(xié)調(diào)下，加強(qiáng)宣傳與引導(dǎo)，夯實(shí)“分級診療”的地基，穩(wěn)步推進(jìn)，一定會早日實(shí)現(xiàn)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動、急慢分治”的目標(biāo)，打造“健康進(jìn)家庭、小病在基層、大病到醫(yī)院、康復(fù)回基層”的新格局。

為南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院

編輯／本刊記者 郭瀟雅