文/司君利

從急診住院總醫(yī)師設(shè)置窺見(jiàn)急診醫(yī)學(xué)發(fā)展

文/司君利

因急診科的特殊性，臨床更須住院總醫(yī)師助力，但僅有34年發(fā)展史的急診科，有很多地方須隨著時(shí)間發(fā)展沉淀。

一則“深圳市第二人民醫(yī)院急診科首次設(shè)立外科總住院醫(yī)師”的消息，把急診科住院總拉入了大眾的視野。

醫(yī)療界的人士對(duì)住院總并不陌生，這個(gè)在臨床上被稱(chēng)之為“老總”的崗位，不是家纏萬(wàn)貫的企業(yè)老總，更像是科室里的“管家婆”，大大小小的事情都要做。急診科不同于其他科室，患者多發(fā)病急驟、來(lái)勢(shì)兇險(xiǎn)、時(shí)間性強(qiáng)，那么，該科的“老總”是在什么情況下“誕生”的，有別于其他科室的“老總”嗎？

34歲的急診醫(yī)學(xué)

要講急診科的總住院醫(yī)師，先須明白急診科的“成長(zhǎng)經(jīng)歷”。1983年，我國(guó)第一個(gè)完全獨(dú)立建制的急診科在北京協(xié)和醫(yī)院成立，這是我國(guó)成立最早的急診科，邵孝鉷教授被任命為第一任主任，成為我國(guó)急診醫(yī)學(xué)的創(chuàng)始人之一。在此之前，臨床各學(xué)科“自掃門(mén)前雪”，以各自的急診專(zhuān)業(yè)組進(jìn)行本專(zhuān)科患者的急救處理。

1994年9月，原衛(wèi)生部要求二、三級(jí)醫(yī)院設(shè)立急診科，明確提出:醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目設(shè)置急診醫(yī)學(xué)科（科目編號(hào)20）、設(shè)置急診科專(zhuān)業(yè)（專(zhuān)業(yè)編號(hào)50.16）。

2004年，北京市率先在國(guó)內(nèi)試行急診專(zhuān)科醫(yī)師培養(yǎng)計(jì)劃，可以說(shuō)我國(guó)急診醫(yī)學(xué)模式正在向急診醫(yī)學(xué)專(zhuān)科模式邁進(jìn)。

經(jīng)過(guò)30多年的發(fā)展，我國(guó)急診醫(yī)學(xué)經(jīng)歷了起步、快速發(fā)展、迷茫與困惑以及大步前行四個(gè)階段。目前，這個(gè)“年輕”的學(xué)科已成長(zhǎng)為從專(zhuān)業(yè)知識(shí)、臨床思維、診療技術(shù)等方面與各傳統(tǒng)學(xué)科相互滲透且具有自己獨(dú)特的鮮明專(zhuān)業(yè)特征的一門(mén)醫(yī)學(xué)新學(xué)科。

人才是學(xué)科發(fā)展的核心競(jìng)爭(zhēng)力。從事急診醫(yī)學(xué)這一專(zhuān)業(yè)的醫(yī)師,剛開(kāi)始絕大多數(shù)是“半路出家”，多是靠其他各個(gè)臨床專(zhuān)業(yè)科室醫(yī)生支援，而后才把急診醫(yī)學(xué)教育列入醫(yī)學(xué)院校本科教程，才有了急診專(zhuān)業(yè)醫(yī)生，為急診醫(yī)學(xué)不斷培養(yǎng)新生力量。近些年，全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)始的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)也把急診醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)單獨(dú)設(shè)立出來(lái)。

除了人才經(jīng)歷了成長(zhǎng)期，我國(guó)各地醫(yī)院的急診科科室建設(shè)也沒(méi)有統(tǒng)一模式，各醫(yī)療單位多根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況并依據(jù)自己的具體情況設(shè)定。大部分的三級(jí)甲等醫(yī)院急診科設(shè)有亞專(zhuān)業(yè)，如急診內(nèi)科、急診外科、急診重癥等，醫(yī)生根據(jù)亞專(zhuān)業(yè)診治患者；少數(shù)醫(yī)院急診不分亞專(zhuān)業(yè)，醫(yī)生是處理各種急危重癥患者的“全科醫(yī)生”。

除了亞專(zhuān)業(yè)的不同，科內(nèi)區(qū)域分布亦不同，多數(shù)醫(yī)院設(shè)有急診門(mén)診、搶救室、留觀區(qū)、急診重癥監(jiān)護(hù)室、急診病房區(qū)域，部分醫(yī)院沒(méi)有設(shè)置急診病房和/或重癥監(jiān)護(hù)室。

但隨著急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展，急診科被公認(rèn)為亦醫(yī)亦管理亦專(zhuān)業(yè)的窗口單位，能集中反映一個(gè)醫(yī)院的行政管理能力、救治患者的技術(shù)水平以及在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行業(yè)中的地位和處理突發(fā)公共事件的能力。在越來(lái)越受醫(yī)院重視的當(dāng)下，綜合醫(yī)院的急診科多朝著裝備現(xiàn)代化、功能多元化、人員專(zhuān)業(yè)化的方向發(fā)展。

住院總醫(yī)師應(yīng)運(yùn)而生

急診科工作的正常運(yùn)行，需要有完善的制度、合理的流程、和諧的氛圍、密切的團(tuán)隊(duì)配合、高度的協(xié)調(diào)能力以及與各臨床科室的緊密合作，才能順利完成對(duì)患者的救治。怎樣才能使科室的制度得到更好地貫徹執(zhí)行？如何與各臨床科室密切聯(lián)系、快速有效分流、診治患者？單靠科主任難以完成，這就需要助手，住院總醫(yī)師一職就產(chǎn)生了。

美國(guó)的住院醫(yī)師培訓(xùn)起步比較早，也比較規(guī)范，他們的住院總醫(yī)師承擔(dān)著諸多的管理職責(zé)，如低年資住院醫(yī)師的排班、患者的診治、科研、醫(yī)學(xué)生的教學(xué)等。隨著我國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的逐漸規(guī)范化，急診科住院總醫(yī)師設(shè)置的需求更加突出。

急診科的工作包含著各種不確定性，不可預(yù)知的因素多。日常醫(yī)療任務(wù)繁重，同時(shí)，治療的緊迫性比較強(qiáng)，患者的訴求比較多。好多時(shí)候需要先“開(kāi)槍”再“瞄準(zhǔn)”，與普通臨床科室的治療策略和方式都有明顯的不同。此時(shí)，每周要工作6天，經(jīng)常24小時(shí)“住在醫(yī)院里”，與一線醫(yī)師接觸緊密的住院總醫(yī)師，順理成章地成了科室和住院醫(yī)師之間的橋梁。

在發(fā)揮橋梁作用之時(shí)，住院總醫(yī)師“管家婆”的特性體現(xiàn)得淋漓盡致，可見(jiàn)平時(shí)其工作涉及之處十分繁雜。除了完成各種日常醫(yī)療工作、行政管理、教學(xué)工作和安排排班及手術(shù)等工作外，醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全也需要住院總醫(yī)師高效的管理。如組織討論危重患者治療方案；積極組織、參加疑難、危重患者的會(huì)診、搶救及治療工作。同樣，及時(shí)總結(jié)死亡病例討論的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，也需要住院總醫(yī)師的及時(shí)參與。

另外，多學(xué)科的協(xié)作，也須住院總醫(yī)師牽頭、組織；科室業(yè)務(wù)的總結(jié)、考核以及醫(yī)院各項(xiàng)政策的執(zhí)行與反饋，往往也須住院總醫(yī)師來(lái)執(zhí)行，以達(dá)到更好的效果。

正是由于其崗位的重要性和特殊性，決定其必須嚴(yán)格資格認(rèn)定。第一，擔(dān)任總住院醫(yī)師者必須熟練掌握本專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)和臨床操作技能，并經(jīng)科室業(yè)務(wù)考核合格。第二，擔(dān)任總住院醫(yī)師者除必須已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格外，并具備以下資格之一：一是經(jīng)過(guò)三年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師；二是臨床專(zhuān)業(yè)博士研究生；三是高年資住院醫(yī)師；四是低年資主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師擔(dān)任。

有些醫(yī)院規(guī)定擬晉升主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師者，必須經(jīng)過(guò)總住院醫(yī)師階段的培養(yǎng)和鍛煉。在擔(dān)任住院總醫(yī)師期間，醫(yī)生工作機(jī)動(dòng)性高，一天24小時(shí)都必須在崗，不能照顧家庭，幾乎沒(méi)有假日和休息。因此，需要付出更多精力和時(shí)間，面臨更多社會(huì)和家庭的生活壓力。

暫無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的現(xiàn)狀

隨著需求的不斷凸顯，急診住院總醫(yī)師在國(guó)內(nèi)大型綜合三級(jí)甲等醫(yī)院早有設(shè)置，有1名或2名醫(yī)生擔(dān)任，個(gè)別醫(yī)院有3名醫(yī)生擔(dān)任。在這一點(diǎn)上，北京協(xié)和醫(yī)院一直是領(lǐng)頭羊，他們的住院總醫(yī)師制度得到了很好地執(zhí)行。

但是，目前住院總醫(yī)師的設(shè)置沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，各家醫(yī)院根據(jù)自己科室的具體情況而定。有條件的醫(yī)院，特別是急診醫(yī)生比較充足的醫(yī)院，積極設(shè)立住院總醫(yī)師，甚至設(shè)亞專(zhuān)業(yè)的住院總，這樣有利于科室制度的有效執(zhí)行，患者診治、會(huì)診、分流及時(shí)通暢，急危重癥患者得到快速的救治。醫(yī)生較為緊張的醫(yī)院，設(shè)立24小時(shí)在醫(yī)院的住院總可能就有困難，其職責(zé)可能就是充當(dāng)了科主任的“秘書(shū)”，完成排班、醫(yī)療質(zhì)量管理、會(huì)診，甚至科研、教學(xué)等工作。

筆者所在醫(yī)院的急診科較早設(shè)立了住院總醫(yī)師，但是目前我國(guó)實(shí)行“二孩”政策，高育齡女醫(yī)生較多，大部分急于盡快懷孕生育，使得值班醫(yī)生出現(xiàn)近期難以緩解的相對(duì)短缺。再加上，醫(yī)院規(guī)定值班醫(yī)生必須具備“雙證”，構(gòu)成了較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)缺乏獨(dú)立值班醫(yī)生的局面，如此一來(lái)，住院總醫(yī)師就不能24小時(shí)在醫(yī)院了。相信也有其他醫(yī)院遇到這樣的情況。在住院總醫(yī)師不能盡“全責(zé)”的情況下，筆者所在的急診科設(shè)立了科主任護(hù)士長(zhǎng)帶班制作為有效補(bǔ)充，主要針對(duì)突發(fā)情況、重大事件進(jìn)行處置，保證了急診科工作安全、有序、高效地進(jìn)行。

由于住院總醫(yī)師要承擔(dān)科內(nèi)重要的醫(yī)療工作（如科間急會(huì)診、危重病員的主持搶救等）以及管理工作（科室住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師及實(shí)習(xí)醫(yī)師的管理），筆者認(rèn)為，加強(qiáng)住院總醫(yī)師的管理對(duì)保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全起著至關(guān)重要的作用。

作者為青島大學(xué)附屬青島市市立醫(yī)院急診科主任

編輯/本刊記者 張曉利