文/顧昕

推開民營醫(yī)院發(fā)展的“玻璃門”：清除公立醫(yī)院的體制性障礙

文/顧昕

鑒于制度關(guān)聯(lián)性，民營醫(yī)院的發(fā)展與公立醫(yī)院的改革息息相關(guān)。唯有推進(jìn)公立醫(yī)院治理的創(chuàng)新，尤其是在人事制度上的創(chuàng)新，才能清除阻礙民營醫(yī)院發(fā)展的體制性障礙。

推動(dòng)社會力量辦醫(yī)，發(fā)展民營醫(yī)院，早已成為新醫(yī)改的一項(xiàng)重要內(nèi)容。為了推動(dòng)多元辦醫(yī)格局的形成，各級政府每年都發(fā)布相關(guān)文件，從市場準(zhǔn)入、優(yōu)惠扶持、公平競爭等多個(gè)維度，制定鼓勵(lì)扶持政策?？墒?，盡管在數(shù)量上已經(jīng)超過了公立醫(yī)院，但在資源擁有量和市場占有率上，民營醫(yī)院卻依然遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于公立醫(yī)院。鑒于制度關(guān)聯(lián)性，民營醫(yī)院的發(fā)展與公立醫(yī)院的改革息息相關(guān)。唯有推進(jìn)公立醫(yī)院治理的創(chuàng)新，尤其是在人事制度上的創(chuàng)新，才能清除阻礙民營醫(yī)院發(fā)展的體制性障礙。

自2009年新醫(yī)改正式啟動(dòng)以來，推動(dòng)社會資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域，大力促進(jìn)民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展，就成為一項(xiàng)國策。從國家和地方政策上看，社會資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域貌似沒有什么障礙了，民營醫(yī)院理應(yīng)取得大發(fā)展，但實(shí)際情況并非如此。盡管在個(gè)別地區(qū)和細(xì)分領(lǐng)域（例如某些?？漆t(yī)療）有了一定的活躍度，但從全國總體情況來看，民營醫(yī)院的發(fā)展依然不盡如人意，醫(yī)療供給側(cè)多元競爭的格局尚未形成。特別是就醫(yī)院而言，政府辦的公立醫(yī)院，無論是在資源擁有量還是在市場占有率上，都依然占據(jù)著主導(dǎo)位置。

由于醫(yī)療服務(wù)體系由公立醫(yī)院所主宰的現(xiàn)有格局并未發(fā)生實(shí)質(zhì)性改變，以及各種具有阻礙甚至歧視作用的游戲規(guī)則的普遍存在，民營醫(yī)院實(shí)際上依然處于艱難的生存環(huán)境之中。由中國醫(yī)院協(xié)會民營醫(yī)院管理分會主辦的2016中國民營醫(yī)院發(fā)展年會，在10月23日晚舉辦了一場辯論會，背景板的大字主題竟然是“民營醫(yī)院是否迎來發(fā)展的春天？”。無論辯論內(nèi)容和結(jié)果如何，這一主題的設(shè)定本身，就凸顯出民營醫(yī)院發(fā)展的艱難性。事實(shí)上，以“民營醫(yī)院的春天”為主題的報(bào)道、演講、博文、辯論，自2009年新醫(yī)改啟動(dòng)以來就從未間斷過，以致醫(yī)界新媒體上出現(xiàn)了以“民營醫(yī)院的‘春天’多得令人懷疑”為題的評論文章，而《工人日報(bào)》的一篇報(bào)道，干脆直言“民營醫(yī)院‘春風(fēng)’不斷卻等不來‘春天’”。

民營醫(yī)院的發(fā)展?fàn)顩r究竟如何，有關(guān)社會力量辦醫(yī)的政策環(huán)境究竟如何，阻礙醫(yī)療供給側(cè)多元發(fā)展格局形成的體制性因素究竟為何，這些都是值得深究的現(xiàn)實(shí)問題。為此，本文將從三方面進(jìn)行探討。首先，本文對有關(guān)社會力量辦醫(yī)的政策進(jìn)行梳理，明確政府施政的既有重點(diǎn)；其次，本文對公立醫(yī)院與民營醫(yī)院在醫(yī)療資源擁有量和醫(yī)療市場占有率上的差別進(jìn)行概述，從而明了民營醫(yī)院在醫(yī)療供給側(cè)既有的地位；最后，本文從制度互補(bǔ)性和嵌入性的視角，著重探討公立醫(yī)院改革對于民營醫(yī)院健康發(fā)展的重要意義，從而辨識出阻礙民營醫(yī)院發(fā)展的最重要體制性因素。

社會力量辦醫(yī)的政策支持力度與范圍

鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域，通過社會辦醫(yī)促進(jìn)多元辦醫(yī)格局的形成，這是新醫(yī)改政策中的重要內(nèi)容之一。在2009年3月頒布的《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（簡稱《國家新醫(yī)改方案》）的第十條“建立政府主導(dǎo)的多元衛(wèi)生投入機(jī)制”中，有一自然段專門論述了社會辦醫(yī)的問題，其內(nèi)容包括以下幾個(gè)方面：

多元辦醫(yī)的目標(biāo)：“積極促進(jìn)非公醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展，形成投資主體多元化、投資方式多樣化的辦醫(yī)體制?！?/p>

公平的市場準(zhǔn)入：“抓緊制訂和完善有關(guān)政策法規(guī)，規(guī)范社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括外資辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入條件，完善公平公正的行業(yè)管理政策?！?/p>

非營利組織的發(fā)展：“鼓勵(lì)社會資金依法興辦非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。”

公立醫(yī)院的轉(zhuǎn)制：“國家制定公立醫(yī)院改制的指導(dǎo)性意見，積極引導(dǎo)社會資金以多種方式參與包括國有企業(yè)所辦醫(yī)院在內(nèi)的部分公立醫(yī)院改制重組。”

公立醫(yī)院比重的降低：“穩(wěn)步推進(jìn)公立醫(yī)院改制的試點(diǎn)，適度降低公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)比重，形成公立醫(yī)院與非公立醫(yī)院相互促進(jìn)、共同發(fā)展的格局?！?/p>

鼓勵(lì)民營診所開辦：“支持有資質(zhì)人員依法開業(yè)，方便群眾就醫(yī)?！?/p>

稅收政策優(yōu)惠：“完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理政策和稅收優(yōu)惠政策?！?/p>

強(qiáng)化監(jiān)管：“依法加強(qiáng)對社會力量辦醫(yī)的監(jiān)管?！?/p>

可以說，對于促進(jìn)民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的重要因素，《國家新醫(yī)改方案》給出了提綱挈領(lǐng)式的方向性論述。按照慣例，在綱領(lǐng)性頒布之后，相關(guān)政府部門應(yīng)該盡快制定配套性的政策實(shí)施文件?？墒?，延遲了一年半，中央級配套文件才正式發(fā)布。2010年11月26日，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了發(fā)展改革委、衛(wèi)生部、財(cái)政部、商務(wù)部和人力資源社會保障部聯(lián)合簽署的《關(guān)于進(jìn)一步鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見》（國辦發(fā)〔2010〕58號）。

這份文件的確贏得廣泛的關(guān)注，在相當(dāng)大的程度上產(chǎn)生了國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)通知中所期望的結(jié)果，即“引導(dǎo)社會各界正確認(rèn)識非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中的重要地位和作用，為社會資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)營造良好氛圍”。然而，從內(nèi)容上看，這份文件基本上是《國家新醫(yī)改方案》綱要性論述的拓展，依然具有方向性的特點(diǎn)，關(guān)于政策目標(biāo)或愿景的表述很多，關(guān)于政策的實(shí)施，要么延續(xù)了以往的游戲規(guī)則，要么缺乏實(shí)質(zhì)性內(nèi)容。例如，在價(jià)格上，國辦發(fā)〔2010〕58號規(guī)定民辦非營利醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“醫(yī)療服務(wù)和藥品執(zhí)行政府規(guī)定的相關(guān)價(jià)格政策”，即同公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)一樣接受價(jià)格管制。這實(shí)際上是既有政策的再述。再如，國辦發(fā)〔2010〕58號提出“鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員在公立和非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)間合理流動(dòng)，有關(guān)單位和部門應(yīng)按有關(guān)規(guī)定辦理執(zhí)業(yè)變更、人事勞動(dòng)關(guān)系銜接、社會保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移、檔案轉(zhuǎn)接等手續(xù)”?？墒牵@一陳述僅具有方向性，對于如何鼓勵(lì)，即便是指導(dǎo)性的政策措施，都未給出。

在此之后，中央政府相關(guān)部委幾乎每一年都發(fā)布以促進(jìn)民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展為主題的專項(xiàng)文件；即便沒有發(fā)布專項(xiàng)文件，也在有關(guān)深化醫(yī)改的文件中設(shè)置專節(jié)論述多元化辦醫(yī)格局的促進(jìn)。由此可見，國家對于促進(jìn)社會辦醫(yī)不可謂不重視。這些文件從不同方面逐步細(xì)化并修正了不少政策內(nèi)容，但既有政策的修訂和頒布過程呈現(xiàn)出擠牙膏一般的漸進(jìn)性特征，從未呈現(xiàn)過一次性的綜合改革態(tài)勢。例如，對于外資進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域的限制，從2010年的保留限制到2013年的全面放開；在價(jià)格上，從2010年民辦非營利性醫(yī)院與公立醫(yī)院一樣受制于價(jià)格管制，到2013年所有民營醫(yī)院執(zhí)行市場調(diào)節(jié)價(jià)；在民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入上，從2010-2013年間強(qiáng)調(diào)納入?yún)^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃到2016年明確指出在規(guī)劃中取消對民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量和地點(diǎn)上的限制?？梢哉f，對于民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的市場準(zhǔn)入和價(jià)格管制，國家政策的確走上了漸進(jìn)式的放松軌道。對于財(cái)政和稅收等方面的優(yōu)惠扶持，也朝著與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)一視同仁的方向緩步前行。與此同時(shí)，相關(guān)政策文件也提出了控制公立醫(yī)院擴(kuò)大規(guī)模、推進(jìn)公立醫(yī)院改制的政策目標(biāo)，以期為民營醫(yī)院的發(fā)展開拓足夠的空間。

在2009-2010年間，由于促進(jìn)民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的中央配套文件遲遲沒有發(fā)布，多數(shù)省份自然對相關(guān)配套政策的制定采取按兵不動(dòng)的態(tài)勢。只有四川省、廣東省、山東省和貴州省是例外。在中央配套文件（即國辦發(fā)〔2010〕58號）發(fā)布之后，各省政府才從左顧右盼的境地?cái)[脫出來，開始陸續(xù)頒布地方性民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)促發(fā)展政策的配套文件。最為集中的發(fā)布時(shí)間為2011年7月，比中央配套文件發(fā)布的時(shí)間晚了8個(gè)月。但有14個(gè)省、自治區(qū)、直轄市是在更晚的時(shí)間才發(fā)布相關(guān)文件的，有些省份晚到了2014年（江西）和2016年（新疆）。

除了省級政府之外，許多地級市政府也都在省級配套文件出臺之后，發(fā)布了市級配套文件。基本上，這些文件在市場準(zhǔn)入放寬、價(jià)格管制、稅收優(yōu)惠、土地優(yōu)惠、醫(yī)保定點(diǎn)等方面的政策措施上進(jìn)行程度不等的細(xì)化，一方面解除了以往存在的一些沒有必要的管制措施，另一方面在政策優(yōu)惠方面盡量向公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)看齊，以期為不同類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立一個(gè)公平競爭的制度環(huán)境。

在一個(gè)文件治國的國度，配套文件的發(fā)布時(shí)間早晚以及內(nèi)容，自然對民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展有所影響。然而，社會資本真正進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，并推動(dòng)民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得大的發(fā)展，絕非一日之功，也非若干文件的頒布所能促成。很多長期以來根深蒂固的體制性因素，對民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展構(gòu)成了障礙。

特別值得注意的是，這些阻礙性的體制因素，一方面是明規(guī)則，基本上存在于國家對公立醫(yī)院所實(shí)施的各種制度之中，即公立醫(yī)院嵌入于其中的事業(yè)單位體制；另一方面也有不少“潛規(guī)則”，尤其體現(xiàn)在有關(guān)醫(yī)務(wù)人員人事、工資和職稱制度之中。這些規(guī)則，無論是“明的”還是“潛的”，都構(gòu)成了民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的“玻璃門”。

近二十年來在政治科學(xué)中得到迅猛發(fā)展的歷史制度主義把“強(qiáng)調(diào)制度的關(guān)聯(lián)性特征”作為其主要亮點(diǎn)之一。這提示我們，考察并推動(dòng)關(guān)涉民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的制度變革，不能僅限于民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而是應(yīng)該拓闊視野，在公立醫(yī)院的體制中探尋改革的突破之路。公立醫(yī)院的改革對于民營醫(yī)院的發(fā)展，其實(shí)是至關(guān)重要的，而對于這一點(diǎn)，無論是新醫(yī)改政策的決策者還是執(zhí)行層，都沒有引起高度重視。迄今為止，有關(guān)社會辦醫(yī)的政策咨詢和決策實(shí)施，基本上都處在就民營論民營的視界之中。

公立醫(yī)院在醫(yī)療供給側(cè)的主導(dǎo)性結(jié)構(gòu)依舊沒有變化

公立醫(yī)院改革對于民營醫(yī)院發(fā)展的重要性，緣于幾個(gè)因素。其一，公立醫(yī)院在醫(yī)療供給側(cè)占據(jù)主導(dǎo)性地位，這一結(jié)構(gòu)性因素若無實(shí)質(zhì)性改變，民營醫(yī)院發(fā)展的空間相當(dāng)狹窄；其二，事業(yè)單位的體制性因素不僅制約著公立醫(yī)院的運(yùn)營，而且也塑造著民營醫(yī)院的制度環(huán)境；其三，公立醫(yī)院的某些體制性和結(jié)構(gòu)性因素疊加起來，構(gòu)成了民營醫(yī)院吸引資源（尤其是人力資源）進(jìn)入“玻璃門”。

在我國，政府辦的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其是公立醫(yī)院，在醫(yī)療服務(wù)市場上即便不是占據(jù)壟斷地位，也至少占據(jù)主導(dǎo)地位。從機(jī)構(gòu)數(shù)量來看，政府辦公立醫(yī)院自2004年以來就不足醫(yī)院總數(shù)的一半，但其床位和衛(wèi)生技術(shù)人員的擁有率一直保持在相當(dāng)高的水平，多年來穩(wěn)定在73%～80%這一區(qū)間。從2004年到2015年，12年過去了，政府辦公立醫(yī)院在醫(yī)療供給側(cè)資源擁有率上的主導(dǎo)性地位，依然故我（參見表1）。需要說明的是，政府辦公立醫(yī)院僅僅是狹義的公立醫(yī)院，而廣義的公立醫(yī)院除了政府辦公立醫(yī)院之外，還包括國有企業(yè)和事業(yè)單位舉辦的醫(yī)院以及不少集體所有制的醫(yī)院。如果考察廣義的公立醫(yī)院，其主導(dǎo)性地位會更加穩(wěn)固。

表1 政府辦公立醫(yī)院的資源擁有率（2003-2015年）

不管采用何種口徑，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，無論是在2009年國家新醫(yī)改方案頒布之前還是之后，各級政府發(fā)布的有關(guān)促進(jìn)和進(jìn)一步促進(jìn)社會辦醫(yī)的諸多文件，至少就民營醫(yī)院的發(fā)展而言，并沒有產(chǎn)生應(yīng)有的效果。由于集中了大量醫(yī)療資源，尤其是在醫(yī)療服務(wù)中至關(guān)重要的人力資源，政府辦公立醫(yī)院的服務(wù)能力同一般的民營醫(yī)院相比自然要高一些，因此，公立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)市場上的占有率自然也就相當(dāng)高。

如果將呈現(xiàn)公立醫(yī)院主導(dǎo)性的數(shù)據(jù)反過來看，我們就會發(fā)現(xiàn)，民營醫(yī)院盡管數(shù)量不少，但總體來說，其規(guī)模小、人才少，在醫(yī)療服務(wù)市場中的地位自然也就無足輕重。2015年，寬口徑統(tǒng)計(jì)的公立醫(yī)院數(shù)量首次少于民營醫(yī)院，兩者在醫(yī)院總數(shù)中的占比分別為47.4%和52.6%。這是民營醫(yī)院發(fā)展進(jìn)程上的一個(gè)里程碑，即民營醫(yī)院在數(shù)量上首次超過了公立醫(yī)院?？墒?，僅在機(jī)構(gòu)數(shù)量上占據(jù)了半壁江山，并不表明民營醫(yī)院在醫(yī)療供給側(cè)的重要性開始與公立醫(yī)院并駕齊驅(qū)。

事實(shí)上，無論是從實(shí)體資源還是人力資源上看，民營醫(yī)院的規(guī)模與公立醫(yī)院相比一下子就相形見絀了。表2顯示，在2015年，床位數(shù)不足100張的超小型民營醫(yī)院多達(dá)11823家，在民營醫(yī)院總數(shù)（14518家）中的占比為81.4%；床位數(shù)在100～299張的小型民營醫(yī)院有2264家，在民營醫(yī)院總數(shù)中的占比為15.6%；即便是中型規(guī)模的民營醫(yī)院都不多（僅257家），而大型和超大型民營醫(yī)院可謂寥寥無幾。在這一年，盡管民營醫(yī)院數(shù)量上大增，但是其醫(yī)務(wù)人員的擁有量，無論是看衛(wèi)生技術(shù)人員總體指標(biāo)還是看執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊護(hù)士的分項(xiàng)指標(biāo)，都遠(yuǎn)不及公立醫(yī)院。

不單就規(guī)模，民營醫(yī)院活躍的領(lǐng)域，主要是在若干?？漆t(yī)療服務(wù)。相當(dāng)一部分民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)走上了?？瓢l(fā)展之路，這一選擇，一方面出于它們自己的市場定位和營銷策略，另一方面則是公立醫(yī)院在醫(yī)療供給側(cè)主導(dǎo)格局和不公平政策環(huán)境聯(lián)合驅(qū)動(dòng)的結(jié)果。盡管表面上看市場進(jìn)入的障礙已經(jīng)所剩無幾，但民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)在投資、建設(shè)、運(yùn)營、發(fā)展的各個(gè)方面，均面臨重重障礙。

表2 公立醫(yī)院與民營醫(yī)院數(shù)量與資源擁有量的比較（2015年）

公立醫(yī)院的改革與民營醫(yī)院的發(fā)展

公立醫(yī)院在醫(yī)療供給側(cè)的主導(dǎo)性在客觀上壓縮了民營醫(yī)院的生存空間，但更為嚴(yán)重的是，民營醫(yī)院與公立醫(yī)院還處在不公平的市場競爭環(huán)境之中。這里的不公平，在很大程度上并非出自專門針對民營醫(yī)院的明文法規(guī)和政策，而是源自從計(jì)劃體制遺傳下來的針對公立醫(yī)院（甚至是針對所有事業(yè)單位）的種種游戲規(guī)則。由于是遺產(chǎn)基因作祟，要找到這些游戲規(guī)則的法規(guī)出處，已經(jīng)不大容易了，但這些游戲規(guī)則的確深刻影響著公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的行為，從而對民營醫(yī)院的發(fā)展形成一道道“玻璃門”。

最容易看清的一道“玻璃門”，涉及到人力資源。任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)要取得發(fā)展，最為重要的投入其實(shí)不是資金，而是人力資源。從表面上看，“社會資本”的擁有者擁有雄厚的資金，理論上能夠招聘到足夠的人才加盟民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但實(shí)際情形遠(yuǎn)非如此簡單。無論是在調(diào)研之中，還是在各種論壇之中，筆者從民營醫(yī)院管理層的發(fā)言與演講中所獲得的最集中的信息之一，就是缺人才。不僅僅是高端領(lǐng)軍人物，而且包括中堅(jiān)力量和職場新人，在民營醫(yī)院那里都屬于稀缺資源。

正如前文表1所顯示的，在所有醫(yī)院之中，公立醫(yī)院在衛(wèi)生技術(shù)人員擁有量上的占比近乎80%。值得注意的是，還有相當(dāng)一部分衛(wèi)生技術(shù)人員在其他類型的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)中執(zhí)業(yè)。在這樣的情況下，民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)要開辦并且取得發(fā)展，必定要從公立醫(yī)院和其他公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)中“挖人”。然而，與世界各國有所不同，衛(wèi)生人力資源在不同類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的流動(dòng)，在中國存在著兩大體制性障礙：一是醫(yī)師定點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度；二是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人事編制管理制度。

世界上很多國家和地區(qū)都對醫(yī)師執(zhí)業(yè)實(shí)施管制，但管制內(nèi)容一般為兩項(xiàng)：一是執(zhí)業(yè)資格；二是執(zhí)業(yè)地點(diǎn)數(shù)量。執(zhí)業(yè)資格的有效范圍要么局限在國家或地區(qū)（如中國香港、中國臺灣），要么局限在亞國家的行政區(qū)（如州、省），而執(zhí)業(yè)地點(diǎn)數(shù)量管制分為單點(diǎn)執(zhí)業(yè)、雙點(diǎn)執(zhí)業(yè)和多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。但值得注意的是，即便實(shí)施單點(diǎn)執(zhí)業(yè)管制，只不過是管制醫(yī)師在同一個(gè)時(shí)間內(nèi)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的數(shù)量，并未將其執(zhí)業(yè)地點(diǎn)固定下來。換言之，醫(yī)師在執(zhí)業(yè)資格允許的范圍可以自由更換執(zhí)業(yè)地點(diǎn)，其“跳槽”行為僅受勞動(dòng)合同的制約。

我國則對醫(yī)師的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)，進(jìn)一步實(shí)施了單定點(diǎn)執(zhí)業(yè)，即他們只能在一個(gè)注冊機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，每更換一個(gè)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)，必須重新注冊。這其中，醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的變更是最頻繁發(fā)生的。每一項(xiàng)行政審批都不無繁瑣之處。醫(yī)師首次執(zhí)業(yè)注冊的申請程序本來就不簡單，而變更注冊地點(diǎn)則更為繁瑣，不僅所需時(shí)間不短（一般至少需要一個(gè)多月），而且還須提供原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見、原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級主管部門審批意見、原注冊地點(diǎn)衛(wèi)生行政部門審批意見、擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見等。為此，申請者難免要在多個(gè)機(jī)構(gòu)之間往返數(shù)次。如果是跨省、自治區(qū)、直轄市變更執(zhí)業(yè)注冊事項(xiàng)的，則更是勞碌不堪。

如果將駕照持有者的駕駛行為綁定在其注冊的機(jī)動(dòng)車上，這顯然是荒謬的。醫(yī)師單定點(diǎn)執(zhí)業(yè)管制這一措施本身是沒有必要的，也是不得人心的，在現(xiàn)實(shí)中其實(shí)也是一紙空文，醫(yī)師在非注冊機(jī)構(gòu)行醫(yī)的現(xiàn)象十分盛行，人稱“走穴”。依照有關(guān)法規(guī)，醫(yī)師“走穴”現(xiàn)象應(yīng)是非法的，但卻長期普遍存在，禁而不止。

有鑒于此，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)成為2009年國家新醫(yī)改方案的重要新舉措之一而受到醫(yī)界的普遍關(guān)注。但在現(xiàn)實(shí)中，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的落實(shí)并非一帆風(fēng)順。一開始，衛(wèi)生部規(guī)定，一是多點(diǎn)執(zhí)業(yè)必須得到原醫(yī)院管理層和衛(wèi)生行政部門的雙批準(zhǔn)。后來，隨著一些地方對審批制的放松，批準(zhǔn)逐漸變成了備案。無論如何演變，關(guān)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的新醫(yī)改政策實(shí)際上并沒有讓醫(yī)師（以及大多數(shù)其他衛(wèi)生技術(shù)人員）回歸其“自由職業(yè)者”（即取得一個(gè)區(qū)域內(nèi)自由執(zhí)業(yè)的執(zhí)照）本質(zhì)，而是將限于一家工作單位的單點(diǎn)定點(diǎn)執(zhí)業(yè)改為多點(diǎn)定點(diǎn)執(zhí)業(yè)。如果將原來的單點(diǎn)定點(diǎn)執(zhí)業(yè)比擬為束縛醫(yī)師們的鳥籠，現(xiàn)在的新政無非是把一個(gè)鳥籠變成了一串鳥籠。例如，有些地方已經(jīng)明確，醫(yī)師們只能在三個(gè)地方“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”。

就這一點(diǎn)，各級政府實(shí)際上是將執(zhí)業(yè)地點(diǎn)數(shù)量和執(zhí)業(yè)地點(diǎn)范圍管制混為一談。如果說基于某種考量，政府對醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的數(shù)量進(jìn)行管制，例如最多只能在三家醫(yī)療機(jī)構(gòu)同時(shí)執(zhí)業(yè)，有一定的理據(jù)，而對執(zhí)業(yè)地點(diǎn)范圍則沒有必要進(jìn)行管制。只有解除執(zhí)業(yè)地點(diǎn)范圍的管制，醫(yī)師無需進(jìn)行變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的申請，才真正擁有了自由執(zhí)業(yè)的空間。

醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)，直到2015年初夏才露出曙光。是年6月11日，國務(wù)院發(fā)布了關(guān)于促進(jìn)社會辦醫(yī)加快發(fā)展的若干政策措施（國辦發(fā)〔2015〕45號），其中載入了“鼓勵(lì)探索區(qū)域注冊和多點(diǎn)執(zhí)業(yè)備案管理試點(diǎn)”的條款。在這里，“區(qū)域注冊”四個(gè)字具有革命性，與“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)備案”相比，更具有將醫(yī)生從定點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度中解放出來的意義。一旦“區(qū)域注冊”這一措施得到實(shí)施，這意味著醫(yī)師只要在一定區(qū)域（例如市、?。┳詾閳?zhí)業(yè)醫(yī)師，那么他們就可在該區(qū)域內(nèi)所有合規(guī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中執(zhí)業(yè)，無需就變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)進(jìn)行報(bào)備。

除了醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點(diǎn)管制的放松之外，另一個(gè)亟待改革的是公立醫(yī)院事業(yè)單位編制制度。

相當(dāng)一部分民營醫(yī)院招不到足夠的人才，或者已有的人才也會流失，除了這些醫(yī)院自身人力資源管理上的欠缺之外，更為重要的制度性原因在于事業(yè)單位體制的改革，尤其是其中的人事制度改革，竟然歷經(jīng)20年卻沒有實(shí)質(zhì)性突破。

對于很多衛(wèi)生技術(shù)人員來說，事業(yè)單位的編制情結(jié)依然深厚。至于編制情結(jié)的根源，則是多元而紛雜的。編制內(nèi)人員與編制外人員的待遇差別，尤其是退休后的待遇差別，是一個(gè)重要因素，但這個(gè)因素的重要性近年來隨著編制內(nèi)外待遇差別的縮小以及退休人員社會化的推進(jìn)而有所降低。

更為重要的是，事業(yè)單位的編制是一種身份，這種身份具有全國通用性，為人們在公共部門就業(yè)或再就業(yè)設(shè)定了一個(gè)不高不低的門檻。如果一位原編制內(nèi)職工喪失了編制身份，這就意味著他或她很難在任何一家事業(yè)單位再就業(yè)，除非有其他超常之處。很多編制內(nèi)醫(yī)務(wù)人員不愿意為加盟民營醫(yī)院而徹底放棄編制身份，主要是擔(dān)心后路問題。從另一個(gè)角度來說，去編制化改革如果在局部地區(qū)推進(jìn)，對于醫(yī)務(wù)人員跨地區(qū)流動(dòng)的推進(jìn)，也是不利的，除非流動(dòng)者都抱有永不回頭的堅(jiān)定信念。

“建立符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點(diǎn)的編制人事和薪酬制度”，在2016年末成為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革“十三五規(guī)劃”的重要內(nèi)容。在2017年初發(fā)布的《十三五規(guī)劃》提出：“創(chuàng)新公立醫(yī)院編制管理方式，完善編制管理辦法，積極探索開展公立醫(yī)院編制管理改革試點(diǎn)。在地方現(xiàn)有編制總量內(nèi)，確定公立醫(yī)院編制總量，逐步實(shí)行備案制，在部分大中城市三級甲等公立醫(yī)院開展編制管理改革、實(shí)行人員總量管理試點(diǎn)……創(chuàng)新衛(wèi)生人才使用機(jī)制，完善崗位設(shè)置管理制度，推行公開招聘制度，實(shí)行全員聘用制度，實(shí)現(xiàn)人員分類管理?！庇纱耍呦蛉珕T勞動(dòng)合同制，亦即去編制化，成為公立醫(yī)院人事制度改革的大方向。隨著去編制化的逐漸成形，阻礙民營醫(yī)院大發(fā)展的“編制玻璃門”將被徹底清除，但這個(gè)過程終將是漫長的，因?yàn)榫幹浦贫人茉斓摹熬幹魄榻Y(jié)”根深蒂固，短期內(nèi)是難以消除的。

除了醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點(diǎn)管制和編制制度之外，民營醫(yī)院在專業(yè)人員職稱、學(xué)術(shù)交流、科學(xué)技術(shù)研究方面，均為衛(wèi)生行政部門和各類官辦的學(xué)術(shù)團(tuán)體另眼相看。這樣一來，即使民營醫(yī)院能在短期內(nèi)吸引一些人才，但也無法穩(wěn)定。當(dāng)然，除了人事制度的治理創(chuàng)新之外，民營醫(yī)院的發(fā)展還與諸多方面的公共治理創(chuàng)新息息相關(guān)，例如價(jià)格管制改革、醫(yī)保付費(fèi)改革、政府購買創(chuàng)新、產(chǎn)權(quán)制度變革等。

當(dāng)然，同時(shí)需要注意的是，公共部門的治理創(chuàng)新對于民營醫(yī)院發(fā)展的影響，也具有兩面性，即既可能有正面推動(dòng)作用，也可能有負(fù)面阻遏作用。同樣在人力資源管理的范疇之內(nèi)，去編制化對民營醫(yī)院發(fā)展有促動(dòng)作用，但公立醫(yī)院薪酬制度的改革對于競爭力不強(qiáng)的民營醫(yī)院來說，不啻于噩夢。2017年2月10日，人社部、財(cái)政部、衛(wèi)計(jì)委、國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)了《關(guān)于開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》，公立醫(yī)院擁有了更大范圍的薪酬自主權(quán)，薪酬水平提高、績效工資權(quán)重加大、管理人員年薪制等納入了改革試點(diǎn)的議程。隨著公立醫(yī)院薪酬制度日益走向靈活化，民營醫(yī)院由于薪酬自主權(quán)而在醫(yī)療勞動(dòng)力市場上的競爭優(yōu)勢會有所減弱。

鑒于制度關(guān)聯(lián)性，民營醫(yī)院的發(fā)展與公立醫(yī)院的改革息息相關(guān)。

結(jié)語

推動(dòng)社會力量辦醫(yī)，發(fā)展民營醫(yī)院，早已成為新醫(yī)改的一項(xiàng)重要內(nèi)容。為了推動(dòng)多元辦醫(yī)格局的形成，各級政府每年都發(fā)布相關(guān)文件，從市場準(zhǔn)入、優(yōu)惠扶持、公平競爭等多維度，制定鼓勵(lì)性政策。但是，民營醫(yī)院盡管在數(shù)量上已經(jīng)超過了公立醫(yī)院，但在資源擁有量和市場占有率上，卻依然遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于公立醫(yī)院。鑒于制度關(guān)聯(lián)性，民營醫(yī)院的發(fā)展與公立醫(yī)院的改革息息相關(guān)。唯有在公立醫(yī)院改革上推進(jìn)治理的創(chuàng)新，尤其是在醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍管制的解除和人事管理去編制化方面的創(chuàng)新，才能清除阻礙民營醫(yī)院發(fā)展的體制性障礙。當(dāng)然，公共部門治理的某些創(chuàng)新，例如薪酬制度的改革，亦有可能強(qiáng)化公立醫(yī)院已有的吸引力，從而進(jìn)一步減弱民營醫(yī)院在醫(yī)療勞動(dòng)力市場上的競爭力。

毋庸諱言，當(dāng)前，民營醫(yī)院魚龍混雜，虛假廣告、誘導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)、亂開藥等現(xiàn)象屢有發(fā)生，從而陷入“誠信危機(jī)”。因此，許多人錯(cuò)誤地認(rèn)定民營醫(yī)院天生素質(zhì)不高。實(shí)際上，造成這一局面的根本原因，與其說在于民營醫(yī)院本身的素質(zhì)，不如說在于嚴(yán)酷的政府管制和不公平的競爭環(huán)境。很顯然，在這樣的制度和政策環(huán)境中，素質(zhì)好、規(guī)模大、信譽(yù)好的民營醫(yī)院得不到獎(jiǎng)勵(lì)，無法發(fā)展壯大，不能把素質(zhì)低劣的民營醫(yī)院擠出市場。

一個(gè)不獎(jiǎng)勵(lì)良好行為的惡劣生存環(huán)境，無法形成優(yōu)勝劣汰的局面。劣幣驅(qū)逐良幣的結(jié)果，則是惡性循環(huán)。走出這一惡性循環(huán)的格局，還需要從公共治理創(chuàng)新出發(fā)，打破種種潛規(guī)則，拆掉道道玻璃門，讓醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域真正走向開放，讓多元辦醫(yī)的格局在醫(yī)療供給側(cè)的改革中早日形成，讓真正具有競爭力的民營醫(yī)院發(fā)展壯大。

作者為北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授

編輯/本刊記者 徐書賢