編譯/本刊記者 黃柳

美國重癥支付的走向

編譯/本刊記者 黃柳

減少不必要的ICU及住院服務(wù)，強化門診功能及社區(qū)服務(wù)、疾病控制與管理，美國保險及醫(yī)療集團已開始全國試點。

當(dāng)前，事關(guān)美國大部分的健康政策議題，共和黨與民主黨都針鋒相對、爭論不休。但是，讓重癥治療的質(zhì)量提升、費用降低以及增強社區(qū)服務(wù)能力，卻有望贏得兩黨的共同支持。特朗普政府的醫(yī)療提案The Better Way，即包含了要在重癥治療與支付方面改革的決心。

重疾人群花費大、治療不理想

數(shù)據(jù)顯示，美國罹患4到5種慢性病的患者數(shù)量增長快速，這些患者花掉了Mdedicare超過3/4的醫(yī)療費用（表1）。

重疾患者往往都是同時具備多種慢病。以美國近年來對急性醫(yī)療和護理服務(wù)有需求的患者為樣本，統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，其中21%的患者有糖尿病，19%的患者有慢阻肺，15%罹患終末期腎臟疾病，13%患充血性心力衰竭，9%有腫瘤，31%為阿茲海默癥或老年癡呆患者。這些人群中，95%有3種及以上并發(fā)癥。

如何科學(xué)劃分這類人群？Disern Health，一家在重癥服務(wù)網(wǎng)絡(luò)構(gòu)筑以及支付創(chuàng)新設(shè)計方面頗有建樹的咨詢公司，日前在他們給CMS（醫(yī)療保險與救助服務(wù)中心）提交的報告中描述，重癥主要有五種體現(xiàn)：威及生命；嚴(yán)重創(chuàng)傷；認(rèn)知功能及日常自理能力受影響；因疾病導(dǎo)致生命預(yù)期縮短；臨終期。與此同時，報告還強調(diào)，重疾人群的劃分還取決于治療所賴以支撐的醫(yī)療資源與服務(wù)。

據(jù)權(quán)威預(yù)測，到2030年，超過900萬的美國人將超過85歲，并成為多種慢性病集于一身的患者，Medicare的壓力可想而知。

Disern Health的報告強調(diào)，美國支付方式的改革勢在必行。長期以來，按服務(wù)項目付費(FFS, Fee-For-Service)，讓醫(yī)療提供者注重服務(wù)的數(shù)量（診斷、程序、住院、門診治療），而不是注重對患者生活質(zhì)量與健康的影響。

“FFS鼓勵費用高昂的急性醫(yī)療服務(wù)、集中長期的治療，針對并發(fā)癥多的慢病以及某些終身疾病的治療顯得效率低下?！盌isern Health的報告還直言，美國一半接受過住院服務(wù)的重癥患者表示并沒能得到最優(yōu)的治療，“重癥患者的重點關(guān)切在于疾病癥狀得到控制與管理、盡可能避免情緒以及經(jīng)濟上的為難。但是相反，許多患者接受著與自身和家庭價值觀不一致的積極治療，導(dǎo)致患者和他們的家庭，包括醫(yī)療系統(tǒng)和社會承受巨大負(fù)擔(dān)。”

鑒于住院和重癥監(jiān)護往往并不必要，也并不符合患者的選擇偏好，Disern Health表示，在重疾治療的網(wǎng)絡(luò)體系搭建中應(yīng)該尤其偏向居家治療以及以此為中心的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)和診所延伸服務(wù)。

重癥服務(wù)及支付模式的改進方向

“值得欣慰的是，當(dāng)前重癥醫(yī)療服務(wù)的支付體系中，都將以社區(qū)為基點的重癥相關(guān)服務(wù)納入了支付范圍；三分之一的模式中包含了居家護理這一塊，這相較于把重點放在機構(gòu)護理的傳統(tǒng)模式，是最重大的進步?！盌isern Health報告如是評價當(dāng)前美國的重癥服務(wù)體系現(xiàn)狀。

Disern Health掃描了美國當(dāng)前包含重癥醫(yī)療內(nèi)容的31種支付模式（保險產(chǎn)品），并將其劃分為七個系列，分別為全科醫(yī)生初診、?？圃\療、醫(yī)院治療、后急性期治療、健康指導(dǎo)、責(zé)任醫(yī)療組織、全球支付模式。

圍繞這七大系列支付模式的優(yōu)點與缺陷，Disern Health明確了重癥支付模式必須符合的4項基本原則。

第一，重病人群的細(xì)致劃分，即根據(jù)不同的疾病及人群特點選擇支付模式（包括激勵機制、額度劃分等）。

第二，實施和傳遞結(jié)構(gòu)具備必要的靈活性，既包含社區(qū)醫(yī)療支持，也包括多學(xué)科的診療。報告闡述，超過1/3的模式中包含了社區(qū)服務(wù)，但只有不到一半涉及了多學(xué)科的診療；另外，涉及“以患者為中心”的服務(wù)內(nèi)容普遍缺乏——比如盡可能考慮患者偏好的健康指導(dǎo)、姑息醫(yī)療以及出院計劃。

第三，支付和激勵結(jié)構(gòu)以醫(yī)療價值為取向，即以簡潔的方式給予服務(wù)提供者必要的資源與靈活性。報告指出，許多的支付模式過于繁瑣、強調(diào)細(xì)節(jié)，導(dǎo)致管理上的困難，醫(yī)療服務(wù)提供者具有不確定性。

第四，以價值為取向的衡量手段。報告強調(diào)以服務(wù)質(zhì)量為取向，評價指標(biāo)應(yīng)該包括眾多涉及患者術(shù)后生活質(zhì)量的指標(biāo)，當(dāng)然也包括費用、實用性以及患者偏好等。

針對目前具有較高影響力的三種創(chuàng)新支付模式——按月支付（perbeneficiary-per-month, PBPM）、醫(yī)療儲蓄分享、捆綁支付，報告給予肯定，表示三種模式不同程度上都給改善質(zhì)量、減少費用的醫(yī)療以獎勵；但同時提出存在以下問題。

● 對于不佳醫(yī)療行為的懲罰性措施幾乎沒有。

● 借助多方支付（m u l t i—payer）的比較少。

● 針對醫(yī)療全流程的一致性激勵機制接近于無。

報告評價，這給其他支付模式的創(chuàng)新預(yù)留了空間。同時指出，改變過去后付獎勵的方式，通過增加支付頻率、預(yù)付等方式給予醫(yī)療服務(wù)提供方更多的靈活性，這類的支付模式漸成趨勢。只是，與之相伴隨的行政管理方面的復(fù)雜性可能制約長足發(fā)展。

來源：CMS, Medicare慢病支付大數(shù)據(jù)

案例1：癌癥治療中的PBPM（按月付費）

按月付費(PBPM)由美國國家癌癥生存聯(lián)盟（National Coalition for Cancer Survivorship，NCCS)主導(dǎo)設(shè)計。該機構(gòu)CEO在給CMS的公開信中表示，PBPM的設(shè)計初衷在于倡導(dǎo)醫(yī)學(xué)會和醫(yī)保支付創(chuàng)新中心重新考慮和設(shè)計腫瘤治療的體系與流程，也是為了確保政府有足夠財力促進腫瘤治療模式轉(zhuǎn)型。

與上述重癥醫(yī)療轉(zhuǎn)型中強調(diào)的減少高值住院服務(wù)方向一致，NCCS鼓勵醫(yī)療機構(gòu)雇用特殊的導(dǎo)診人員，作為患者可以每周7天每天24小時與合適的醫(yī)生取得聯(lián)系的“樞紐”，這一環(huán)節(jié)的服務(wù)與支付包含在PBPM中。

NCCS機構(gòu)負(fù)責(zé)人Shelley Nasso表示，按月支付（PBPM）的額度大致取決于兩大因素，首先是既定醫(yī)療模式的收費標(biāo)準(zhǔn)，其次是對服務(wù)提供方參與到模式創(chuàng)新中來具備一定的吸引力。但他表示，“將PBPM當(dāng)作一套激勵體系予以架構(gòu)，需要為今后項目的運轉(zhuǎn)預(yù)留一些空間，讓醫(yī)療服務(wù)的提供方在一段時間內(nèi)保持動力促進服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變?！毖韵轮?，PBPM的初設(shè)額度不應(yīng)過高。

而為了如提供方所愿，提高月付額度，除了遵循腫瘤治療的權(quán)威規(guī)范外，還需要增加對服務(wù)模式轉(zhuǎn)變以及“以患者為中心”的服務(wù)內(nèi)容方面的衡量與評價。

案例2：慢病管理（IOCP 強化門診服務(wù)項目）

患有多種慢病、需要復(fù)雜醫(yī)療條件的患者，花掉了美國整體醫(yī)療費用的60%～85%。基于此，非營利性的健康險公司Regence于2007年開始在皮吉特灣試點IOCP強化門診服務(wù)項目。

在運行機制上，初診醫(yī)生經(jīng)過篩選，選擇適合該項目的Regence會員進入IOCP項目。Regence給項目承接診所及醫(yī)療機構(gòu)提供培訓(xùn)，以支持他們有效地管理參保者的醫(yī)療需求，確?；颊吒呄蛴谧晕夜芾?，朝著健康目標(biāo)邁進。同時，IOCP項目支持每一家診所雇用一名注冊護士作為經(jīng)理，專門負(fù)責(zé)參保人員全天候的郵件詢問、電話咨詢以及個人拜訪。

Regence認(rèn)為，IOCP模式之所以運轉(zhuǎn)良好，關(guān)鍵在于患者和整個醫(yī)療團隊達成了合作，共同努力改善健康成效。