鄧水平 李泉水 陳勝華 郭國(guó)強(qiáng) 王 晶 羅長(zhǎng)銳 熊華花

甲狀腺微小乳頭狀癌的超聲特征與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)因素分析

鄧水平 李泉水 陳勝華 郭國(guó)強(qiáng) 王 晶 羅長(zhǎng)銳 熊華花

目的 探討甲狀腺微小乳頭狀癌的超聲特征與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素。方法回顧性分析我院收治的408例甲狀腺微小乳頭狀癌患者的超聲影像學(xué)資料及術(shù)后頸部淋巴結(jié)病理結(jié)果，分析其超聲待征與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素。結(jié)果單變量分析結(jié)果顯示，性別男性、腫瘤＞5 mm、多發(fā)病灶、微鈣化、邊界模糊、腫瘤與甲狀腺被膜接觸、血流豐富，以及腫瘤位于甲狀腺上極的甲狀腺微小乳頭癌患者易發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（P＜0.05）；多變量分析結(jié)果顯示，性別男性及腫瘤與甲狀腺被膜接觸是頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素（OR=2.122、14.578，P＜0.05）。結(jié)論多發(fā)病灶、微鈣化、腫瘤與甲狀腺被膜接觸及性別男性對(duì)甲狀腺微小乳頭狀癌患者頸部淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移具有很好的預(yù)測(cè)價(jià)值。

超聲檢查；甲狀腺乳頭狀癌，微小；側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

甲狀腺微小乳頭狀癌（papillarythyroidmicrocarcinoma，PMC）最大徑≤10 mm，適宜細(xì)針活檢［1］。PMC也可發(fā)生甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［2］。但早期轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)多數(shù)無明顯特征，術(shù)前檢出率低。本研究旨在通過分析術(shù)前PMC結(jié)節(jié)的超聲圖像特征，探討其與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（cervical lymph node metastasis，CLNM）的關(guān)系，為臨床制定治療方案提供參考。

資料與方法

一、臨床資料

選取2011年1月至2016年6月在我院經(jīng)病理證實(shí)的PMC患者408例，其中女301例，男107例，年齡20～72歲，平均（42.51±10.34）歲；其中單發(fā)病灶351例，多發(fā)病灶57例，共計(jì)病灶468個(gè)。所有患者既往無甲狀腺手術(shù)病史，同時(shí)接受中央?yún)^(qū)及側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃。

二、儀器與方法

1.超聲檢查：使用Philips iU 22、西門子S 2000、GE Logiq E 9等彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為5～12 MHz?；颊呷∑脚P位，頭后仰，充分暴露頸部，進(jìn)行連續(xù)滑行縱、橫、斜多方位及多切面掃查頸部、鎖骨上下區(qū)，胸骨上窩，記錄甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、位置、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、有無鈣化、結(jié)節(jié)與甲狀腺被膜有無接觸及內(nèi)部血流情況等，記錄頸部可疑淋巴結(jié)位置、微鈣化、囊性變及內(nèi)部結(jié)構(gòu)高回聲等。

2.CLNM陽性超聲典型特征：微鈣化、囊性變、內(nèi)部結(jié)構(gòu)高回聲等［2］，未顯示上述特征時(shí)，提示CLNM陰性。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié)果

408例患者中，CLNM陽性116例（圖1），占28.4%；腫瘤最大徑4～10 mm，單發(fā)病灶最大徑均值（7.41±1.81）mm。CLNM陽性116例中，超聲提示CLNM 52例，其中34例與病理相符，假陽性18例。男性PMC患者CLNM發(fā)生率顯著高于女性，腫瘤最大徑＞5mm者CLNM陽性率顯著高于≤5mm者，多發(fā)病灶者CLNM陽性率顯著高于單發(fā)病灶者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。CLNM陽性者出現(xiàn)微鈣化、腫瘤與甲狀腺被膜相接觸、邊界模糊、腫瘤位于甲狀腺上極及腫瘤內(nèi)部有血流信號(hào)發(fā)生率高于CLNM陰性者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。CLNM陽性與CLNM陰性PMC患者比較，腫瘤縱橫比、微鈣化與粗鈣化間及患者年齡差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

圖1 CLNM陽性聲像圖和病理圖

應(yīng)用二分類Logistic回歸對(duì)多變量進(jìn)行分析時(shí)，性別男性及腫瘤與甲狀腺被膜相接觸與CLNM陽性呈顯著相關(guān)（OR=2.122、14.578，均P＜0.05），見表2。

表1 CLNM陽性與CLNM陰性PMC患者臨床及超聲資料比較

表2 408例PMC患者CLNM的二分類Logistic回歸分析結(jié)果

討論

PMC易發(fā)生CLNM，但早期轉(zhuǎn)移灶通常較小，難以被術(shù)前超聲或術(shù)中觸診發(fā)現(xiàn)。為了降低疾病復(fù)發(fā)的可能風(fēng)險(xiǎn)，相當(dāng)部分的術(shù)前未發(fā)現(xiàn)CLNM的PMC患者接受了預(yù)防性的淋巴結(jié)清掃術(shù)。本研究對(duì)CLNM陰性及陽性兩組患者的性別、年齡等臨床資料及腫塊的位置、大小、邊界、鈣化等超聲特征進(jìn)行對(duì)比研究，尋找PMC發(fā)生CLNM的危險(xiǎn)因素。多發(fā)病灶、腫瘤與甲狀腺被膜相接觸、腫瘤越大侵襲性越強(qiáng)，更易發(fā)生CLNM，屬于腫瘤的侵襲性生物學(xué)特征。研究［3］也證實(shí)多發(fā)病灶、腫瘤與甲狀腺被膜相接觸及腫瘤大小是CLNM的重要預(yù)測(cè)因素，多發(fā)病灶、腺體向外侵襲是預(yù)測(cè)CLNM的重要因素。也有文獻(xiàn)［4］報(bào)道最大徑≤5 mm的PMC較＞5 mm者表現(xiàn)出更低的生物學(xué)侵襲性。腫瘤的侵襲性生長(zhǎng)使其邊界模糊，而邊界清晰、光滑一般說明腫瘤的侵襲性較低，生長(zhǎng)較緩慢，本研究邊界清晰者發(fā)生CLNM僅1例，在二分類Logistic回歸分析中，本研究發(fā)現(xiàn)腫瘤與甲狀腺被膜相接觸是發(fā)生CLNM的重要危險(xiǎn)因素。文獻(xiàn)［5］報(bào)道腫瘤位于甲狀腺上1/3時(shí)，淋巴結(jié)向上轉(zhuǎn)移，腫瘤位于下1/3或峽部時(shí)，淋巴結(jié)向下轉(zhuǎn)移，本研究發(fā)現(xiàn)PMC位于上極更易出現(xiàn)CLNM，機(jī)制不明，可能與樣本量、病例選擇偏倚有關(guān)。微鈣化基本可以反映病理中的沙礫體，而沙礫體與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移顯著相關(guān)。在連續(xù)的疾病隨訪研究［6］中發(fā)現(xiàn)，沙礫體是一個(gè)預(yù)測(cè)甲狀腺乳頭狀癌患者預(yù)后很有價(jià)值的指標(biāo)。PMC有鈣化者較無鈣化者更易發(fā)生CLNM［7］，本研究發(fā)現(xiàn)存在微鈣化病灶的PMC患者發(fā)生CLNM陽性率顯著高于無鈣化者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。有研究［8］通過對(duì)無癥狀的PMC患者隨訪6～7年發(fā)現(xiàn)，血流豐富的PMC較血流缺乏的腫瘤擴(kuò)大率明顯升高，但是大多數(shù)（61.4%）血流豐富的PMC在隨訪期血供減少，結(jié)果表明觀察期間強(qiáng)鈣化（粗鈣化和邊緣鈣化）和血流信號(hào)缺失同時(shí)出現(xiàn)是診斷非進(jìn)展PMC的重要指標(biāo)。本研究PMC血流豐富患者CLNM陽性顯著高于血流缺失者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明血流豐富的PMC更易發(fā)生CLNM。性別男性是甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的一個(gè)獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素［9］，女性由于雌激素水平高于男性更易患甲狀腺癌，男性甲狀腺癌的發(fā)病率低可能與他們的保護(hù)機(jī)制有關(guān)，一旦男性的保護(hù)機(jī)制受到損害，將暴露在惡性進(jìn)展性甲狀腺癌和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移環(huán)境中，更易發(fā)生CLNM［10］。本研究Logistic回歸分析結(jié)果與之一致。

本研究發(fā)現(xiàn)CLNM陽性PMC患者腫瘤縱橫比、微鈣化與粗鈣化間及患者年齡與CLNM陰性者比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原因需要進(jìn)一步研究，可能與樣本量、病例選擇偏倚等有關(guān)。且本研究為回顧性分析，樣本量相對(duì)較小，樣本選擇可能會(huì)出現(xiàn)選擇偏倚，病例的跨度時(shí)間較長(zhǎng)，受不同醫(yī)師或同一醫(yī)師當(dāng)時(shí)的診斷經(jīng)驗(yàn)影響，對(duì)本研究結(jié)果有一定影響。

綜上所述，PMC患者中，性別男性、腫瘤與甲狀腺被膜接觸、腫瘤最大徑＞5 mm、多發(fā)病灶、微鈣化、邊界模糊、血流豐富及腫瘤位于上極更易發(fā)生CLNM，其中性別男性及腫瘤與甲狀腺被膜接觸是CLNM高危因素，當(dāng)出現(xiàn)以上多個(gè)特征時(shí)，建議積極治療。術(shù)前超聲評(píng)估以上特征，有助于臨床制定治療方案，減少過度治療。

［1］Hedinger C，Williams ED，Sobin LH.The WHO histological classification of thyroid tumors：a commentary on the second edition［J］.Cancer，1989，63（5）：908-911.

［2］Fish SA，Langer JE，Mandel SJ.Sonographic Imaging of Thyroid Nodules and Cervical Lymph Nodes［J］.Endocrinol Metab Clin North Am，2008，37（2）：401-417.

［3］Shi RL，Qu N，Yang SW，et al.Tumor size interpretation for predicting cervical lymph node metastasis using a differentiated thyroid cancer risk model［J］.Onco Targets Ther，2016，9（1）：5015-5022.

［4］Lai X，Zhang B，Jiang Y，et al.Sonograghic and clinical features of papillary thyroid microcarcinoma less than or equal to five millimeters：a retrospective study［J］.PLoS ONE，2016，11（2）：e0148567.

［5］Qubain SW，Nakano S，Baba M，et al.Distribution of lymph node micrometastasis in pN0 well-differentiated thyroid carcinoma［J］. Surgery，2002，131（3）：249-256.

［6］Oh EM，Chung YS，Song WJ，et al.The pattern and significance of the calcifications of papillary thyroid microcarcinoma presented in preoperative neck ultrasonography［J］.Ann Surg Treat Res，2014，86（3）：115-121.

［7］Bai Y，Zhou G，Nakamura M，et al.Survival impact of psammoma body，stromal calcification，and bone formation in papillary thyroid carcinoma［J］.Mod Pathol，2009，22（7）：887-894.

［8］Fukuoka O，Sugitani I，Ebina A，et al.Natural history of asymptomatic papillary thyroid microcarcinoma：time-dependent changes in calcification and vascularity during active surveillance［J］.World J Surg，2016，40（3）：529-537.

［9］Mercante G，F(xiàn)rasoldati A，Pedroni C，et al.Prognostic factors affecting neck lymph node recurrence and distant metastasis in papillary microcarcinoma of the thyroid：results of a study in 445 patients［J］.Thyroid，2009，19（7）：707-716.

［10］Lu ZZ，ZhangY，WeiSF，etal.Outcomeofpapillarythyroid microcarcinoma：Studyof 1，990 cases［J］.Mol Clin Oncol，2015，3（3）：672-676.

Analysis of related factors on cervical lymph node metastasis and ultrasonographic characteristics of papillary thyroid microcarcinoma

DENG Shuiping，LI Quanshui，CHEN Shenghua，GUO Guoqiang，WANG Jing，LUO Changrui，XIONG Huahua
Department of Ultrasound，the First Affiliated Hospital of Shenzhen University，Shenzhen 518035，China

ObjectiveTo investigate related factors on cervical lymph node metastasis（CLNM）and ultrasonographic characteristics of papillary thyroid microcarcinoma（PMC）.MethodsA retrospective cohort study was conducted with data obtained from 408 patients with PMC.Ultrasound and pathology records of patients were reviewed and related factors between CLNM and ultrasound features of PMC were analyzed.ResultsThe univariate analysis showed that a number of factors were significantly associated with CLNM in PMC（P＜0.05）：male gender，tumor size（＞5 mm），multifocality，microcalcification，no welldefined margin，the tumor contacted with the adjacent capsule of thyroid，rich vascularity，tumor located at the upper pole.The multivariate analysis showed that male gender and the tumor contacted with the adjacent capsule of thyroid were associated with CLNM in PMC（OR=2.122，14.578，P＜0.05）.ConclusionMultifocality，microcalcification，the tumor contacted with the adjacent capsule of thyroid and male gender have definite value in predicting CLNM for PMC patients.

Ultrasonography；Papillary thyroid microcarcinoma，mirco；Cervical lymph node metastasis

R736.1；R445.1

A

2016-11-29）

深港創(chuàng)新圈聯(lián)合研發(fā)項(xiàng)目（SGLH20150216172854731）

518035 深圳市，深圳大學(xué)第一附屬醫(yī)院（深圳市第二人民醫(yī)院）超聲科

熊華花，Email：dennis8710＠163.com