謝 軍 李 慶 吳 令 向紅衛(wèi)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

急診超聲在消化道出血合并腹主動(dòng)脈夾層診斷中的價(jià)值

謝 軍 李 慶 吳 令 向紅衛(wèi)

目的 探討消化道出血時(shí)急診超聲預(yù)示腹主動(dòng)脈夾層的重要性。方法對(duì)2757例急性消化道出血患者行急診超聲檢查腹主動(dòng)脈及其主要分支，對(duì)超聲發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚或斑塊，以及腹主動(dòng)脈走行扭曲、腹主動(dòng)脈擴(kuò)張或腹主動(dòng)脈夾層等異常者行腹主動(dòng)脈CTA，將超聲與CTA診斷腹主動(dòng)脈夾層的結(jié)果進(jìn)行對(duì)照分析。結(jié)果2575例急性消化道出血患者中，超聲提示腹主動(dòng)脈異常46例，其中腹主動(dòng)脈夾層10例，腹主動(dòng)脈斑塊26例，腹主動(dòng)脈擴(kuò)張7例，腹主動(dòng)脈扭曲3例。經(jīng)CTA證實(shí)腹主動(dòng)脈夾層12例，超聲準(zhǔn)確診斷10例，漏診2例，其中1例超聲表現(xiàn)類似低回聲斑塊，另1例僅見腹主動(dòng)脈擴(kuò)張；其余均與CTA結(jié)果一致。所有腹主動(dòng)脈夾層患者的腹腔干或腸系膜上動(dòng)脈均開口于假腔。結(jié)論急診超聲可及時(shí)診斷以消化道出血為主要臨床表現(xiàn)的腹主動(dòng)脈夾層或提供診斷線索；消化道出血時(shí)急診超聲須警惕腹主動(dòng)脈夾層，應(yīng)仔細(xì)掃查腹主動(dòng)脈及其主要分支，避免漏診該病造成嚴(yán)重后果。

超聲檢查；消化道出血；腹主動(dòng)脈夾層

消化道出血的病因較多，可因胃腸道本身病變或胃腸道外器官病變引起。超聲檢查應(yīng)用于消化道出血的病因診斷目前主要在于檢查肝臟疾病、門靜脈高壓、膽系疾病及胃腸道壁病變等方面［1］。腹主動(dòng)脈夾層可致消化道出血，且臨床上極易漏誤診［2］。目前，超聲尋找消化道出血病因容易忽視腹主動(dòng)脈夾層。本研究應(yīng)用超聲檢查無(wú)典型腹主動(dòng)脈夾層臨床表現(xiàn)的消化道出血患者的腹主動(dòng)脈，旨在較早發(fā)現(xiàn)以消化道出血為主要臨床表現(xiàn)的腹主動(dòng)脈夾層，幫助臨床醫(yī)師盡可能減少漏誤診，避免延誤病情造成嚴(yán)重后果。

資料與方法

一、臨床資料

選取2006年1月至2016年5月我院消化內(nèi)科依據(jù)臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果確診為消化道出血的患者2757例，男1969例，女788例，年齡46～84歲，平均（61．0±5．1）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有消化道出血患者均經(jīng)急診腹部超聲檢查，且均無(wú)典型腹主動(dòng)脈夾層的臨床表現(xiàn)；除外呼吸道病變所致咯血，以及鼻咽部及口腔出血的患者。

二、儀器與方法

1．儀器：使用GE Vivid 7彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)腹凸陣探頭，頻率為3．0～5．0 MHz；日立HI Vision Preirus彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)腹凸陣探頭，頻率為2．0～5．0 MHz。

2．方法：患者取仰臥位，充分暴露腹部，先常規(guī)觀察肝臟、膽道系統(tǒng)、胰腺、脾臟、腎臟及腹腔，再將探頭放置于腹正中線偏左1～2 cm，縱、橫切掃查腹主動(dòng)脈全程至左、右髂總動(dòng)脈分叉處，以及腹主動(dòng)脈主要分支。掃查腹主動(dòng)脈時(shí)先經(jīng)二維超聲觀察腹主動(dòng)脈及其主要分支的外形、走行，并測(cè)量管壁厚度、管腔外徑、內(nèi)中膜厚度；CDFI觀察血流的空間分布及異常血流出現(xiàn)的部位；脈沖多普勒檢測(cè)血流頻譜。對(duì)肥胖或胃腸道內(nèi)氣體較多的患者，可用探頭適當(dāng)加壓（疑有腹主動(dòng)脈瘤時(shí)避免重壓）以清楚顯示腹主動(dòng)脈及其主要分支。對(duì)超聲發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚及斑塊，以及腹主動(dòng)脈走行扭曲、腹主動(dòng)脈擴(kuò)張或腹主動(dòng)脈夾層等異常者均行CTA，將超聲檢查結(jié)果與CTA結(jié)果對(duì)照。操作者均為從事超聲診斷工作3年以上的超聲醫(yī)師。

3.診斷標(biāo)準(zhǔn)：腹主動(dòng)脈異常的超聲診斷于2006年1月至2009年12月、2010年1月至2016年5月分別參照吳乃森主編的《腹部超聲診斷與鑒別診斷學(xué)》第2版［3］、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)超聲醫(yī)師分會(huì)《血管超聲檢查指南》［4］提出的標(biāo)準(zhǔn)。

結(jié)果

2575例急性消化道出血患者中，超聲提示腹主動(dòng)脈異常46例，其中腹主動(dòng)脈夾層10例，腹主動(dòng)脈斑塊26例，腹主動(dòng)脈擴(kuò)張7例，腹主動(dòng)脈扭曲3例。經(jīng)CTA證實(shí)腹主動(dòng)脈夾層12例，超聲準(zhǔn)確診斷10例，均可見剝離的內(nèi)膜、真腔及假腔（圖1）；漏診2例，其中1例腹主動(dòng)脈夾層超聲表現(xiàn)類似低回聲斑塊，另1例超聲僅見腹主動(dòng)脈擴(kuò)張。其余均與CTA結(jié)果一致。

12例腹主動(dòng)脈夾層中，9例病變位于腎動(dòng)脈開口以上，3例累及腹主動(dòng)脈全程。病變段腹主動(dòng)脈外徑2.9~3.5 cm，平均（3.24±0.19）cm。所有腹主動(dòng)脈夾層患者的腹腔干或腸系膜上動(dòng)脈均開口于假腔。

討論

腹主動(dòng)脈夾層是因?yàn)閮?nèi)膜撕裂或中膜滋養(yǎng)血管出血導(dǎo)致血液進(jìn)入腹主動(dòng)脈中層并沿長(zhǎng)軸擴(kuò)展，使腹主動(dòng)脈壁分為兩層，是一種少見的危急重癥血管疾病，早診斷、早治療是減少死亡率的關(guān)鍵。其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，典型表現(xiàn)為撕裂樣劇痛，且并非導(dǎo)致消化道出血的主要原因，加上基層醫(yī)生對(duì)腹主動(dòng)脈夾層臨床表現(xiàn)認(rèn)識(shí)不全面，易導(dǎo)致漏誤診，造成嚴(yán)重后果。

圖1 腹主動(dòng)脈聲像圖示剝離內(nèi)膜及真腔、假腔（箭頭示剝離內(nèi)膜；AAO：腹主動(dòng)脈；SPV：脾靜脈）

本組超聲檢查結(jié)果表明，急診超聲掃查腹主動(dòng)脈能夠及早發(fā)現(xiàn)大部分以消化道出血為主要臨床表現(xiàn)的腹主動(dòng)脈夾層，同時(shí)提示，超聲醫(yī)師在為消化道出血患者做急診超聲檢查時(shí)，不能僅局限于尋找常見的消化道出血的原因，特別是在無(wú)消化性潰瘍病史而超聲又未發(fā)現(xiàn)常見的引起消化道出血的病因時(shí)，應(yīng)拓展思路，掃查腹主動(dòng)脈，觀察有無(wú)腹主動(dòng)脈夾層。

本組中超聲漏診2例腹主動(dòng)脈夾層，主要是因?yàn)槲达@示分離的內(nèi)膜而不能明確診斷。分離內(nèi)膜顯示不清可能與以下因素有關(guān)：①部分夾層無(wú)破口，中層血腫與腹主動(dòng)脈內(nèi)膜及外壁緊貼，不能顯示剝離內(nèi)膜，本組1例因類似于斑塊而漏診，可能與此有關(guān)；②腸道氣體的干擾而導(dǎo)致超聲不能清楚顯示剝離的內(nèi)膜。此類患者做急診超聲檢查時(shí)，往往腸道內(nèi)氣體較多，加上剝離的腹主動(dòng)脈內(nèi)膜較薄，所以容易漏診，檢查時(shí)需要適度加壓驅(qū)散腸道內(nèi)氣體，調(diào)整超聲的入射角度，認(rèn)真仔細(xì)觀察。本組超聲漏診的2例腹主動(dòng)脈夾層患者后經(jīng)CTA確診，提示在消化道出血患者兼腹主動(dòng)脈壁上斑塊樣回聲或腹主動(dòng)脈外徑增寬超聲表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)同時(shí)行CTA檢查。

本組腹主動(dòng)脈夾層患者臨床表現(xiàn)為消化道出血，可能與腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈于腹主動(dòng)脈開口處受夾層血腫壓迫、堵塞而導(dǎo)致胃、小腸缺血有關(guān)。

綜上所述，急診超聲依據(jù)剝離的腹主動(dòng)脈內(nèi)膜可準(zhǔn)確診斷以消化道出血為主要臨床表現(xiàn)的腹主動(dòng)脈夾層；對(duì)未發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈內(nèi)膜剝離者，可依據(jù)腹主動(dòng)脈擴(kuò)張、腹主動(dòng)脈斑塊等異常表現(xiàn)為臨床醫(yī)師提供診斷線索，行CTA檢查確診。在對(duì)消化道出血患者進(jìn)行急診超聲檢查時(shí)，建議常規(guī)掃查腹主動(dòng)脈以避免漏診無(wú)典型臨床表現(xiàn)的腹主動(dòng)脈夾層。

［1］ 唐香艷．急性上消化道出血超聲檢測(cè)的臨床分析［J］．中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2011，13（12）：101－102．

［2］ 王智昊，閆百靈，郭春杰，等．以消化道出血為主癥的胸、腹主動(dòng)脈夾層一例［J］．中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2013，22（9）：999．

［3］ 吳乃森．腹部超聲診斷與鑒別診斷學(xué)［M］．2版．北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2001：369－372．

［4］中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)超聲醫(yī)師分會(huì)．血管超聲檢查指南［J］．中華超聲影像學(xué)雜志，2009，18（11）：993－1012．

Value of emergency ultrasonography in diagnosis of alimentary tract hemorrhage combined with abdominal aortic dissection

XIE Jun，LI Qing，WU Ling，XIANG Hongwei
Department of Ultrasound，Central Hospital of Qianjiang，Chongqing 409000，China

ObjectiveTo investigate the importance of the emergency ultrasonography in diagnosis of abdominal aortic dissection during the alimentary tract hemorrhage．Methods The abdominal aorta and its main branches were detected in 2757 patients with alimentary tract hemorrhage by emergency ultrasonography．The patients that ultrasonography showed abnormity such as abdominal aorta plaque，direction distortion，lumen expansion and abdominal aortic dissection，should be confirmed diagnosis by CTA．The results of emergency ultrasonography and CTA in the diagnosis of abdominal aortic dissection were compared and analyzed．Results In 2575 patients with alimentary tract hemorrhage，ultrasound showed abnormal abdominal aorta in 46 cases, including abdominal aortic dissection in 10 cases,abdominal aortic plaque in 26 cases,abdominal aortic dilatation in 7 cases, abdominal aorta distorted in 3 cases.CTA confirmed that the abdominal aortic dissection in 12 cases,10 cases of accurate diagnosis of ultrasound,missed 2 cases,of which 1 case of ultrasound showed similar hypoechoic plaque,1 case showed abdominal aortic dilatation.The remaining patients were confirmed by CTA．The celiac trunk or the superior mesenteric artery in all the abdominal aortic dissection patients open to the false lumen．Conclusion Emergency ultrasonography can be used to diagnose the abdominal aortic dissection timely which with the alimentary tract hemorrhage as the main clinical manifestation，and also offer the diagnostic clues．Must be alert to the abdominal aortic dissection during emergency ultrasonography especially for the patients with alimentary tract hemorrhage，check up carefully the abdominal aorta and its main branches，and avoid misdiagnosis．

Ultrasonography；Alimentary tract hemorrhage；Abdominal aortic dissection

R543；R445.1

A

2016－07－25）

409000 重慶市黔江中心醫(yī)院超聲科