劉志旺 吳學(xué)強(qiáng) 李勁松 劉會(huì)仁 王立新 王海軍 徐政

封閉負(fù)壓引流結(jié)合改良縫合法治療上肢皮膚逆行脫套傷

劉志旺 吳學(xué)強(qiáng) 李勁松 劉會(huì)仁 王立新 王海軍 徐政

目的 探討應(yīng)用封閉負(fù)壓引流(VSD)結(jié)合改良縫合方法治療上肢皮膚逆行脫套傷的效果。方法 對(duì)9例上肢皮膚逆行脫套傷患者，給予VSD結(jié)合改良縫合方法治療，對(duì)術(shù)后剝脫皮膚成活率、肢體瘢痕和功能進(jìn)行了記錄和隨訪。結(jié)果 4例患者反植皮片一期全部成活，余患者約5%～10%皮膚壞死，無(wú)因皮下淤血及感染而引起的壞死病例，9例患者經(jīng)過(guò)治療后治愈出院；術(shù)后肢體瘢痕較小，上肢功能DASH評(píng)分平均為(13.5±0.5)分。結(jié)論 應(yīng)用VSD結(jié)合改良縫合方法治療上肢皮膚逆行脫套傷能明顯提高撕脫皮膚的成活比例，縮短治愈時(shí)間，減輕患者的痛苦，肢體功能恢復(fù)滿意。

上肢;皮膚逆行脫套傷;封閉負(fù)壓引流;改良縫合法

隨著我國(guó)工業(yè)化和交通的快速發(fā)展，機(jī)床、機(jī)動(dòng)車(chē)得到廣泛應(yīng)用，但是群眾的安全意識(shí)和機(jī)械設(shè)備的安全性能仍有所欠缺，導(dǎo)致上肢皮膚逆行脫套傷的病例不斷出現(xiàn)。原有治療方法較多，如清創(chuàng)原位縫合術(shù)、網(wǎng)狀中厚皮膚回植術(shù)、保留真皮下毛細(xì)血管網(wǎng)全皮原位移植術(shù)和吻合皮下靜脈后皮膚回植術(shù)等，但都存在皮膚壞死率高、感染幾率大、治療時(shí)間長(zhǎng)及術(shù)后功能恢復(fù)差等方面的問(wèn)題[1]。自2011年1月至2015年12月，本文采用創(chuàng)面封閉式負(fù)壓引流技術(shù)(VSD)結(jié)合改良縫合方法治療9例上肢皮膚逆行脫套傷的患者，取得了較好的臨床效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例9例，其中男8例，女1例；年齡19～61歲，平均年齡36.7歲；受傷原因?yàn)闄C(jī)器、交通傷撕脫導(dǎo)致，損傷范圍上臂中段至腕關(guān)節(jié)水平6例，肘關(guān)節(jié)至腕橫紋水平3例；單純皮膚脫套傷1例，合并肌肉、肌腱斷裂5例，合并骨折2例，肌腱斷裂合并骨折1例；受傷時(shí)間2～7 h，平均3.9 h，受傷至急診手術(shù)開(kāi)始時(shí)間3.5～9 h，平均5.0 h。

1.2 手術(shù)方法 經(jīng)術(shù)前積極糾正休克、補(bǔ)充血容量、改善微循環(huán)后進(jìn)入手術(shù)室。術(shù)中仔細(xì)探查傷肢皮膚剝脫范圍和損傷程度，對(duì)創(chuàng)面按由近及遠(yuǎn)、從淺入深的順序進(jìn)行徹底清創(chuàng)，再將撕脫皮膚修剪成全厚皮片；將外露骨面用循環(huán)好的肌肉、筋膜覆蓋或打磨至滲血；使用鋼板或克氏針牢固固定骨折，修復(fù)斷裂的肌肉和肌腱，松止血帶后必須仔細(xì)止血。將皮片間隔2 cm距離順皮紋做1 cm的切口并拉成網(wǎng)狀，調(diào)節(jié)張力后回植到創(chuàng)面上；在肘窩或組織缺損等凹陷底部，將皮片做一與凹陷創(chuàng)面長(zhǎng)軸平行的切口，在距切口0.5 cm處與深筋膜縫合固定；當(dāng)皮膚缺損時(shí)，則一期切取腹股溝區(qū)全厚皮片植皮。使人工皮略大于創(chuàng)面并輕輕貼附，并縫合固定在創(chuàng)面外緣1 cm的健康皮膚上；調(diào)節(jié)引流管與肢體縱軸夾角≤60°，用生物半透膜妥善封閉，連接引流管，負(fù)壓引流壓力維持在125 mm Hg[2]并保證其有效，標(biāo)準(zhǔn)是人工皮處于塌陷狀況、膜下無(wú)明顯液體積聚、引流管中沒(méi)有靜止不動(dòng)的引流液。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)9例上肢皮膚逆行脫套傷患者術(shù)后2周反植皮片成活率、患者治療時(shí)間、術(shù)后6個(gè)月上肢瘢痕恢復(fù)情況和功能狀況進(jìn)行觀察和記錄。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照燒傷患者植皮術(shù)后2周時(shí)的皮膚成活率來(lái)判斷該應(yīng)用該方法的植皮療效。參照瘢痕溫哥華評(píng)分，從受傷后6個(gè)月的瘢痕色澤、血管分部、厚度、柔軟度4個(gè)方面對(duì)上肢瘢痕情況進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)；最高分為15分，最低分為0分，分?jǐn)?shù)越高則說(shuō)明瘢痕越重，反之則輕。利用上肢功能DASH調(diào)查表，患者對(duì)自己上1周內(nèi)，針對(duì)23項(xiàng)活動(dòng)能力和7項(xiàng)癥狀的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)分，從而得到客觀指標(biāo)；DASH=(A+B-30)/1.2，DASH值=0，表示上肢功能完全正常；DASH值=100，表示上肢功能極度受限。見(jiàn)表1～3。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本組患者術(shù)后用石膏或支具將傷肢固定于功能位，可以減輕因瘢痕而導(dǎo)致的攣縮，為傷肢早期功能練習(xí)奠定基礎(chǔ)。術(shù)后7～9 d去除人工皮，術(shù)后10～12 d傷口拆線，上肢彈力繃帶固定，沒(méi)有因?yàn)轲鲅?、感染而引起的皮膚壞死甚至截肢的病例。

表1 上肢功能DASH調(diào)查表(評(píng)估在上1周內(nèi)，進(jìn)行下列活動(dòng)的能力)

表2 上肢功能DASH調(diào)查表(評(píng)估在上1周內(nèi)下列癥狀的嚴(yán)重程度)

表3 溫哥華瘢痕評(píng)分量表

2.2 術(shù)后2周皮片成活率 本組4例患者反植皮片術(shù)后2周拆線時(shí)一期全部成活，5例患者約5%～10%皮片壞死，術(shù)后2周按植皮療效評(píng)價(jià)成活率93%。見(jiàn)表4。

表4 術(shù)后2周皮片成活率

2.3 治療時(shí)間 9例患者治療時(shí)間較其他治療方式明顯縮短，住院時(shí)間3～5周，平均(3.9±0.3)周。見(jiàn)表5。

表5 治療時(shí)間

2.4 評(píng)分 患者治療期間痛苦明顯減輕，能夠積極主動(dòng)配合各項(xiàng)治療；術(shù)后隨訪7.5～18個(gè)月，術(shù)后6個(gè)月瘢痕溫哥華評(píng)分4～7分，平均(5.2±0.3)分，皮膚感覺(jué)恢復(fù)滿意。上肢功能DASH評(píng)分：0～10分3例，10～20分4例，20分以上2例，平均13.5±0.5分。見(jiàn)表6、7。

表6 術(shù)后6個(gè)月肢體瘢痕溫哥華評(píng)分

表7 術(shù)后6個(gè)月肢體功能DASH評(píng)分

2.5 典型病例 患者，女，38歲，農(nóng)民。受傷原因?yàn)闄C(jī)動(dòng)車(chē)碾壓傷，受傷范圍上臂中段至前臂遠(yuǎn)端水平，術(shù)后2周皮膚成活率90%，治療時(shí)間5周；術(shù)后6個(gè)月肢體瘢痕溫哥華評(píng)分6分，DASH評(píng)分19分?；颊撸?，26歲，工人。受傷原因?yàn)闄C(jī)器撕脫導(dǎo)致，受傷范圍為肘關(guān)節(jié)至腕橫紋水平，術(shù)后2周皮膚成活率100%，治療時(shí)間3周；術(shù)后6個(gè)月肢體瘢痕溫哥華評(píng)分4分，DASH評(píng)分8分，見(jiàn)圖1、2。

術(shù)前 術(shù)后

圖1 患者，女，38歲，機(jī)動(dòng)車(chē)碾壓傷，受傷范圍上臂中段至前臂遠(yuǎn)端

術(shù)前 術(shù)后

圖2 患者，男，26歲，機(jī)器撕脫導(dǎo)致，受傷范圍肘關(guān)節(jié)到腕橫紋水平

3 討論

任何類(lèi)型的開(kāi)放性皮膚逆行脫套傷[3]都會(huì)由于局部皮膚撕脫剪力和機(jī)械性外力擠壓碾挫等因素，造成血供在不同的階段受到損傷，如直接皮動(dòng)脈、肌皮動(dòng)脈斷裂，還可因?yàn)榇靷^發(fā)缺血再灌注損傷、血栓形成等；剝脫皮膚多同時(shí)存在挫傷，且創(chuàng)面為環(huán)形，僅由遠(yuǎn)端正常的皮下血管網(wǎng)逆行為其供血非常困難，反植皮片的固定不可靠等，是造成原有治療方案效果不佳的主要原因[4,5]。

筆者在縫合皮片及覆蓋人工皮時(shí)，改良了縫合方式。首先，在肘窩或組織缺損等凹陷底部，順凹陷長(zhǎng)軸將皮片做一切口，并在距切口0.5 cm處與創(chuàng)面縫合固定；如切開(kāi)后凹陷處存在缺損或弓懸，則一期切取腹股溝全厚皮片植皮，再用人工皮壓實(shí)，這樣能對(duì)貼附不佳部位的皮片確切固定[6]，一期消滅皮膚缺損。其次，將人工皮與皮片、創(chuàng)面輕輕貼附后縫合在傷口周?chē)? cm 的健康皮膚上，而并不直接與創(chuàng)緣皮膚縫合，優(yōu)點(diǎn)在于對(duì)皮片的固定更加可靠，且對(duì)創(chuàng)面、創(chuàng)緣處壓力分布均勻[7]，傷口愈合后無(wú)明顯的臺(tái)階感，外形美觀，瘢痕增生少。改良縫合加反植皮能最大程度的保留原有皮膚如色澤紅潤(rùn)、耐磨、功能良好等形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，同時(shí)克服了影響皮片成活的不利因素，如皮片下積血、對(duì)皮片固定不可靠及壓力不均勻等。

封閉負(fù)壓引流技術(shù)是由Fleischmann等首創(chuàng)，對(duì)促進(jìn)軟組織創(chuàng)面的愈合作用已經(jīng)在臨床應(yīng)用中已得到充分肯定[1]。負(fù)壓能對(duì)反植皮片產(chǎn)生均衡的壓力，使其與創(chuàng)面更好貼附；能全方位的主動(dòng)引流，使得較深的創(chuàng)面或腔隙中的淤血、毒素更容易引出，還能清除部分壞死組織；創(chuàng)面低氧可以改變細(xì)菌生存環(huán)境，抑制需氧菌的生長(zhǎng)，降低感染的發(fā)生幾率[8-11]；能夠人為的在傷口局部形成低壓環(huán)境，降低微循環(huán)后負(fù)荷，擴(kuò)張毛細(xì)血管口徑，增加血流量，從而改善局部血液循環(huán)；減輕組織腫脹及組織間纖維蛋白沉積，從而抑制了創(chuàng)面瘢痕的增生[12-14]。這些作用保證了早期創(chuàng)面對(duì)皮片的直接營(yíng)養(yǎng)，也為后期血供的建立提供基礎(chǔ)，縮短傷口愈合時(shí)間，提高皮片成活率[15,16]；同時(shí)能減輕醫(yī)務(wù)人員工作強(qiáng)度，降低患者的痛苦[17,18]。

為了保證肢體開(kāi)放傷手術(shù)的成功，對(duì)其進(jìn)行徹底清創(chuàng)，是治療的關(guān)鍵，只有嚴(yán)格、規(guī)范的清創(chuàng)，才能盡量清除創(chuàng)面內(nèi)的污染物及失活組織，降低嚴(yán)重感染的發(fā)生幾率。在實(shí)施上肢皮膚逆行脫套傷封閉負(fù)壓引流手術(shù)時(shí)，人工皮將創(chuàng)面封閉成負(fù)壓、低氧狀態(tài)，雖然這對(duì)需氧菌能夠起到明顯抑制作用，但是同時(shí)有利于厭氧菌的生長(zhǎng)，所以，保證清創(chuàng)的有效性，避免遺留死腔和創(chuàng)面的淤血，盡量減少厭氧菌感染的發(fā)生。

在覆蓋創(chuàng)面縫合反植皮片時(shí)，要使皮片在縱軸及橫軸均保持一定的張力，這有利于減少皮下淤血，建立有效的循環(huán)，同時(shí)可以充分利用皮片上切口的間隙引出皮下淤血；在覆蓋人工皮時(shí)，調(diào)節(jié)其張力要適中，過(guò)松可能對(duì)引流效果不佳，過(guò)緊或者因?yàn)榉罅线吘?、引流管?duì)肢體形成環(huán)形絞窄，會(huì)導(dǎo)致肢體遠(yuǎn)端的供血不足，影響肢體遠(yuǎn)端的血運(yùn)和創(chuàng)面皮片的愈合；清創(chuàng)后，必須松止血帶，并再次對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行仔細(xì)、徹底止血，術(shù)后應(yīng)詳細(xì)記錄血液引流量，如果引流量24 h內(nèi)超過(guò)50～100 ml且沒(méi)有減少跡象，就應(yīng)該考慮是否創(chuàng)面止血不徹底而需再次手術(shù)探查止血。

術(shù)后用支具或石膏將傷肢固定于功能位，固定后不僅可加強(qiáng)皮片與創(chuàng)面之間的穩(wěn)定性，還可以減少創(chuàng)面瘢痕的生成，有利于肢體早期進(jìn)行功能練習(xí)，獲得滿意的功能恢復(fù)。術(shù)后結(jié)合超短波、磁療等方法的治療，改善創(chuàng)面血液循環(huán)，促進(jìn)傷口的愈合和皮片的成活[19]，對(duì)患者的創(chuàng)面恢復(fù)有一定的效果。

我們治療上肢皮膚逆行脫套傷，利用VSD持續(xù)、均勻的引流方式，同時(shí)改進(jìn)了縫合方法，發(fā)現(xiàn)明顯促進(jìn)了局部的血液循環(huán)和健康肉芽的生長(zhǎng)，降低了感染率，提高撕脫皮膚的成活比例，術(shù)后肢體瘢痕小，功能滿意。該治療方法操作簡(jiǎn)單，效果明確，值得推廣。

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