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經(jīng)傷椎固定治療對爆裂性胸腰椎骨折患者愈合情況和肢體功能的影響

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目的 分析經(jīng)傷椎固定治療對爆裂性胸腰椎骨折患者愈合情況和肢體功能的影響。方法 爆裂性胸腰椎骨折患者346例，分為經(jīng)傷椎固定治療的患者173例(試驗(yàn)組)，接受跨傷椎固定治療的患者173例(對照組)，對2組的影像學(xué)數(shù)據(jù)、Denis疼痛評分和Frankel神經(jīng)功能分級評定進(jìn)行評定。結(jié)果 試驗(yàn)組術(shù)后Cobb’s角、椎體矢狀面指數(shù)和椎體前緣高度三指標(biāo)與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，試驗(yàn)組中Cobb’s角中椎體矢狀面指數(shù)椎體前緣高度的隨訪丟失量均低于對照組(P<0.05)。試驗(yàn)組的P1高于對照組P3低于對照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；P2、P4和P5在試驗(yàn)組與對照組之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組Frankel神經(jīng)功能分級評定中A、B、C、D和E比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 經(jīng)傷椎固定治療后有效改善爆裂性胸腰椎骨折患者的愈合和肢體功能恢復(fù)情況，值得推廣應(yīng)用。

經(jīng)傷椎固定；爆裂性胸腰椎骨折；肢體功能

爆裂性胸腰椎骨折為骨科臨床常見疾病，其治療因患者爆裂性胸腰椎骨折損傷的程度和類型而異，為骨科研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)之一[1]。隨著經(jīng)傷椎固定治療還有生物力學(xué)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)的等的持續(xù)發(fā)展，治療爆裂性胸腰椎骨折在臨床上初見成效[2]。本研究主要對經(jīng)傷椎固定治療對爆裂性胸腰椎骨折患者愈合情況和肢體功能的影響進(jìn)行分析，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年5月至2016年5月期

間在我院骨科確診的爆裂性胸腰椎骨折患者346例，其中男238例，女108例；平均年齡(45.8±11.3)歲；分為經(jīng)傷椎固定治療的患者173例(試驗(yàn)組)，其中男92例，女81例；平均年齡(43.9±10.4)歲。接受跨傷椎固定治療的患者173例(對照組)，其中男96例，女77例；平均年齡(44.2±11.2)歲。2組患者性別比、平均年齡、骨折類型和Frankel神經(jīng)功能分級等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 n=173，例

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):所有患者經(jīng)CT或MRI診斷為爆裂性胸腰椎骨折，一側(cè)椎弓根完整且后凸Cobb’s角小于30°，椎體壓縮及椎管骨折占位均小于50%。

1.2.2 剔除標(biāo)準(zhǔn):排除多發(fā)性椎體骨折患者及不符合納入研究標(biāo)準(zhǔn)者。

1.3 研究方法 患者術(shù)前均常規(guī)進(jìn)行全面檢查，重點(diǎn)檢查X線片、CT及MRI，做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，并于傷后3～5 d行手術(shù)治療。試驗(yàn)組接受經(jīng)傷椎固定治療，對照組接受跨傷椎固定治療，手術(shù)方法已經(jīng)成熟，本文不作贅述；手術(shù)要點(diǎn)如下：(1)術(shù)前準(zhǔn)備：患者全麻成功后俯臥于手術(shù)體位架上，調(diào)節(jié)體位架對患者體位進(jìn)行復(fù)位。(2)術(shù)中：準(zhǔn)備完成后以傷椎為中心，由后正中行切口，逐層深入并剝離椎旁肌，使椎板及關(guān)節(jié)突暴露。將螺釘常規(guī)置入上下相鄰椎體及傷椎處，其中，上下相鄰椎體處置入的螺釘長度以進(jìn)入椎體前1/3為宜，經(jīng)傷椎處置入的螺釘長度以貫穿椎弓根后進(jìn)入椎體后1/3為宜，并使用C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)螺釘進(jìn)入長度。安裝連接棒：先將傷椎一側(cè)及鄰椎椎弓根間預(yù)留的螺釘撐開，內(nèi)固定相關(guān)螺釘；再將傷椎另一側(cè)及鄰椎椎弓根間預(yù)留的螺釘由縱向撐開，內(nèi)固定螺釘，糾正后凸角度及傷椎高度至正常位，并使用C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)復(fù)位狀況。對于神經(jīng)壓迫明顯者，行后路椎板切除減壓術(shù)消除壓迫。(3)術(shù)后：觀察患者引流情況，于術(shù)后24～72 h待引流液無異常后拔管，對于有神經(jīng)功能癥狀者給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物等常規(guī)治療。術(shù)后3 d復(fù)查X線片，觀察后凸角度及傷椎高度回復(fù)情況。術(shù)后3周后可鼓勵患者佩戴支具下床輕微活動，并在醫(yī)生指導(dǎo)下對腰背肌肉功能進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練；術(shù)后1年內(nèi)避免重體力勞動及劇烈運(yùn)動。

1.4 觀察指標(biāo) (1)影像學(xué)數(shù)據(jù)比較：比較2組術(shù)前及術(shù)后隨訪1年后凸Cobb’s角、椎體矢狀面指數(shù)、椎體前緣高度等指標(biāo)的變化及隨訪1年丟失情況。(2)隨訪1年，比較Denis疼痛評分[3]：P1，無疼痛；P2，輕微疼痛，但無需藥物治療；P3，中度疼痛，對正常生活無影響；P4，疼痛較嚴(yán)重，影響生活；P5，嚴(yán)重疼痛，長期服藥治療。(3)Frankel神經(jīng)功能分級評定[4]。

1.5 質(zhì)量控制 嚴(yán)格按照骨折類型及Frankel神經(jīng)功能分級進(jìn)行選擇。

2 結(jié)果

2.1 2組影像學(xué)指標(biāo)分析 椎體矢狀面指數(shù)，椎體前緣高度與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組中Cobb’s角椎體矢狀面指數(shù)椎體前緣高度的隨訪丟失量均低于對照組(P<0.05)。見表2。

組別Cobb’s角(°)術(shù)前術(shù)后隨訪丟失量椎體矢狀面指數(shù)(%)術(shù)前術(shù)后隨訪丟失量椎體前緣高度(%)術(shù)前術(shù)后隨訪丟失量試驗(yàn)組15．0±5．74．3±3．2?3．0±0．9#66．7±13．290．2±11．2?1．1±1．0#62．3±9．894．4±11．1?3．2±3．6#對照組14．8±5．64．7±2．5?3．9±0．867．1±12．587．8±9．9?3．2±2．362．2±11．395．1±11．4?4．8±2．9

注：與術(shù)前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

2.2 2組Denis疼痛評分分析 試驗(yàn)組的P1高于對照組P3低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組P2、P4和P5間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組Denis疼痛評分比較 n=173，例(%)

注：與對照組比較，*P<0.05

2.3 2組Frankel神經(jīng)功能分級評定分析 2組Frankel神經(jīng)功能分級A、B、C、D和E間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 Frankel神經(jīng)功能分級評定比較 n=173，例(%)

注：與對照組比較，*P<0.05

3 討論

爆裂性胸腰椎骨折為骨科臨床常見疾病，多為復(fù)合性暴力創(chuàng)傷所致，常伴有縱韌帶斷裂、椎間盤爆裂及小關(guān)節(jié)骨折等后柱損傷及脊柱神經(jīng)功能障礙，臨床治療較為復(fù)雜。治療胸腰椎骨折在當(dāng)下逐漸發(fā)展成熟的經(jīng)傷椎固定治療的環(huán)境下，在臨床上的治療也用到了經(jīng)傷椎固定治療方法，跟傳統(tǒng)的治療胸腰椎骨折手術(shù)的開放性相比，利用經(jīng)傷椎固定方法治療的優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)過程中出血比較少，傷口創(chuàng)面比較小，術(shù)之后的恢復(fù)比較快，適用于沒有傷到骨髓神經(jīng)的骨折患者[5]。Korovessis等[6]在治療胸腰段連接處骨折時用到胸腔鏡進(jìn)行經(jīng)傷椎固定治療，同樣發(fā)現(xiàn)這個技術(shù)有以上的優(yōu)點(diǎn)。Takami等[7]報(bào)道治療胸腰椎骨折患者31例，采用經(jīng)傷椎固定治療術(shù)給患者行經(jīng)傷椎椎弓根螺釘固定術(shù)時獲得成效非常好，他覺得胸腔鏡手術(shù)過程中手術(shù)創(chuàng)口非常小，視野清晰、很少有并發(fā)癥、并且之后的恢復(fù)也很不錯，是一種療效很好的治療胸腰椎骨折的方法。Korovessis等[8]關(guān)于在經(jīng)傷椎固定治療術(shù)下進(jìn)行胸椎骨折治療的手術(shù)過程中損傷到交感干神經(jīng)的報(bào)道，這說明微創(chuàng)手術(shù)需要操作人員具有嫻熟的技巧，以及有其的適應(yīng)范圍。臨床上也逐漸推廣的另一種治療骨折的方法是經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)，對比傳統(tǒng)的治療方法它具有不傷椎旁肌肉、肌肉不會因此壞死、創(chuàng)傷面小、手術(shù)后遺癥腰痛比較少等好處[9]。

臨床上多見爆裂性胸腰椎骨折，一般情況下都是因?yàn)槎嘀乇┝σ鸬膭?chuàng)傷，常常還伴有椎間盤爆裂、縱韌帶斷裂以及小關(guān)節(jié)骨折以及其他影響神經(jīng)功能的損傷，處理起來比較的困難且耗時[10-12]?；颊咴诮邮芸鐐祩鹘y(tǒng)的固定治療之后恢復(fù)正常的程度非常不足，會存在固定以及復(fù)位局限。局限主要存在于損傷嚴(yán)重的傷椎沒辦法接上相鄰的椎體，椎體壓縮高度用螺釘固定也很難恢復(fù)到原來，并且很容易出現(xiàn)螺絲撐開過度[13]。臨床上越來越多的采用經(jīng)傷椎椎弓根螺釘固定術(shù)對付爆裂性胸腰椎骨折，成效非常不錯，主要因?yàn)樗軌蜃龅揭詡底鳛橹c(diǎn)之后通過一系列的方式將韌帶與螺絲撐開度的連接達(dá)到最佳狀態(tài)，有利于傷椎高度復(fù)位[14]。本文研究結(jié)果顯示，影像學(xué)指標(biāo)分析中，試驗(yàn)組中Cobb’s角、椎體矢狀面指數(shù)和椎體前緣高度三指標(biāo)在術(shù)后與對照組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，試驗(yàn)組中Cobb’s角的隨訪丟失量低于對照組(3.0±0.9 VS 3.9±0.8)，試驗(yàn)組中椎體矢狀面指數(shù)的隨訪丟失量低于對照組(1.1±1.0 VS 3.2±2.3)，試驗(yàn)組中椎體前緣高度的隨訪丟失量低于對照組(3.2±3.6 VS 4.8±2.9)，Cobb’s角、椎體矢狀面指數(shù)和椎體前緣高度三指標(biāo)在試驗(yàn)組與對照組之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這表明經(jīng)傷椎固定治療，1a期隨訪患者后凸Cobb’s角、椎體矢狀面指數(shù)、椎體前緣高度等的丟失情況優(yōu)于傳統(tǒng)跨傷椎固定術(shù)組，其復(fù)位固定效果較好。

并不是所有的爆裂性胸腰椎骨折都適合采用經(jīng)傷椎固定術(shù)，它有一定的適應(yīng)范圍。給患者拍片位置選擇測面以及側(cè)斜面透視獲取胸椎單一體圖片，能夠防止為了投照造成患者需要多次擺動身體，引起二次位移，加重病情[15]。本文研究結(jié)果顯示，Denis疼痛評分分析中，試驗(yàn)組的P1高于對照組[72(41.62%) VS 37(21.39%)]，試驗(yàn)組的P3低于對照組[8(4.62%) VS 38(21.97%)]，2組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；P2、P4和P5在試驗(yàn)組與對照組之間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；Frankel神經(jīng)功能分級評定中，A、B、C、D和E在2組之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這表明治療爆裂性胸腰椎骨折在取側(cè)斜位投照時應(yīng)該盡量讓鋼板靠近橈腕關(guān)節(jié)面，這樣的位置固定的骨折才會穩(wěn)定，遠(yuǎn)端螺絲也可以更加準(zhǔn)確的到達(dá)軟骨下骨里面。這種投照取攝片的方法值得在橈骨遠(yuǎn)端骨折切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)推薦使用。

經(jīng)傷椎固定治療后有效改善爆裂性胸腰椎骨折患者的愈合和肢體功能恢復(fù)情況，值得推廣應(yīng)用。

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R 683.2

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1002-7386(2017)15-2353-03

2017-02-08)